炎症性关节炎ppt课件

炎症性关节炎 1 鉴别引起关节间隙狭窄的原因是炎症还是退变 对于关节炎的影像诊断非常重要炎症性关节炎以骨侵蚀 boneerosions 骨量减少 osteopenia 软组织肿胀和匀称性关节间隙狭窄为特点单一的关节炎症应高度怀疑感染手 足近侧多关节受累而不伴有骨质增生的炎症 提示类风湿性关节炎手 足远侧多关节受累并伴有骨质增生的炎症 则提示血清阴性脊柱关节病 如牛皮癣性关节炎 反应性关节炎 强直性脊柱炎 2 X线平片是评价关节炎首选的影像学方法X线平片拟解决的关键问题之一就是鉴别 炎症性关节炎 inflammatoryarthritis 退行性关节炎 degenerativearthritis 其原因在于二者的治疗方案完全不同感染所致的炎症性关节炎通常需要进行诊断性抽吸术 随后注入抗生素 以及可能的外科引流术和灌洗术才能够确诊对于系统性关节炎 systemicarthritides 如能早期诊断则可采用多种药物治疗方法控制关节炎症的进展 甚至可以预防或减少继发性关节破坏的发生退行性关节炎的治疗方法包括药物疗法 关节内注射疗法以及后期的关节置换术 3 4 任何原因引起的炎症性关节炎通常都会有其基本的X线表现骨侵蚀是关节炎症的标志 最初表现为白色 菲薄的软骨下骨板局部不连续通常情况下 软骨下骨板甚至可以在严重骨量减少的病例中见到 然而软骨下骨板的不连续则表明骨侵蚀虽然关节周围和局灶性软骨下骨量减少可在真正的骨侵蚀之前出现 但只有出现骨侵蚀时才说明有明确的关节炎症随着骨侵蚀范围的扩大 骨质破坏 osseousdestruction 可延伸至髓腔内的骨小梁 5 腕关节后前位X线平片显示骨皮质不连续 提示随着骨量减少的进展出现骨侵蚀 箭 注意 a至b反映了疾病的发展过程 6 炎症性关节炎的一个重要特征与边缘骨侵蚀的概念有关边缘骨侵蚀是指骨侵蚀局限在炎症性滑膜关节边缘这种特殊的位置表明关节受累的部位是在关节内但无透明软骨覆盖早期的关节炎症可出现边缘骨侵蚀 并早于关节面下方软骨下骨板的侵蚀当查找骨侵蚀时 多方位的关节成像是显示不同关节面改变所必需的 7 a 滑膜关节彩图显示关节液 f 和关节软骨 c b 彩图和X线平片 c 显示炎症性关节炎 滑膜炎和血管翳 p 引起关节软骨破坏 关节内滑膜炎所致软骨下骨板边缘骨侵蚀 箭 8 炎症性关节炎的另一个重要特征为匀称性关节间隙狭窄 是由于关节软骨破坏是在关节腔内均匀分布所致炎症性关节炎还可表现为软组织肿胀 9 退行性关节炎亦有其基本的X线特点 但缺乏上述炎症性关节病的表现 退变表现包括骨赘形成和骨硬化虽然潜在的软骨损伤可能存在 但不会像炎症性关节病那样出现匀称性关节间隙狭窄 典型的骨赘常会出现 不对称性关节间隙狭窄 当关节间隙狭窄时 骨赘增大 硬化增加 软骨下囊肿或腔隙亦可出现如果退行性关节病累及滑膜关节 将其称为骨关节病 osteoarthrosis 或骨关节炎 10 骨关节炎 osteoarthritis 后前位X线平片显示指间关节间隙狭窄 软骨下骨硬化以及骨赘形成 箭 11 化脓性关节炎 SepticArthritis 一旦确认关节间隙狭窄和炎症性关节炎的特点 下一步需要确定的是有多少关节受累20 的病例是多关节受累 如果关节炎症局限在单一关节 必须首先排除感染的可能化脓性关节炎的病因通常与葡萄球菌或链球菌等病原微生物所致的血源性播散有关 12 化脓性关节炎的X线特点包括任何炎症性关节炎的特点 即关节周围骨量减少 匀称性关节间隙狭窄 软组织肿胀和骨侵蚀 化脓性关节炎 a 后前位和 b 斜位X线平片显示关节间隙狭窄 箭 骨量减少 软组织肿胀和骨侵蚀 箭头 13 病变早期由于关节渗液可致关节间隙增宽 无痛性 非典型感染也可出现关节间隙增宽 如结核菌和真菌感染 但同时 其他的炎性改变亦可出现结核性关节炎可出现典型的Phemister三联征 即关节旁骨量减少 关节周围骨侵蚀和渐进性关节间隙狭窄 14 化脓性关节炎 结核病 踝关节X线平片显示距骨及胫骨远端骨侵蚀并伴有骨量减少 箭 由于弥漫性滑膜炎使得关节间隙增宽 15 类风湿性关节炎 RheumatoidArthritis 如果出现关节间隙狭窄和炎症性关节炎累及多个关节的其他X线表现 则必须要考虑到系统性关节炎可能病变在手和足这些部位的近侧分布并缺乏骨质增生改变 则支持类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎在30 60岁女性中最为常见 血清学指标诸如类风湿因子和环瓜氨酸肽抗体是类风湿关节炎重要的标志 16 17 类风湿性关节炎 病理改变 主要病变见于关节滑膜 初期 滑膜充血 水肿 增厚 炎症细胞浸润 关节内渗出液增多 在滑膜病变的同时或之后 滑膜下骨髓腔内肉芽组织增生 其中有弥散性或局限性圆形细胞浸润 由于破骨细胞作用 近关节皮质形成多数穿孔 病变周围骨质疏松 病变进展 滑膜形成血管翳 由于血管翳的破坏作用 关节软骨及软骨下骨质被破坏 关节腔逐渐消失 发生纤维强直甚至骨性强直 18 X线表现 早期 关节周围软组织梭形肿胀 因为关节积液引起关节囊扩张 关节周围软组织水肿 滑膜充血增厚 肿胀明显时可致关节分离 关节间隙增宽 肘部脂肪垫阳性征病变进展 关节间隙变窄 血管翳破坏关节软骨 当软骨下骨质受累 可出现关节边缘部不规则破坏或关节面下透亮破坏区 骨膜改变 羽毛状骨膜增生 或与趾骨平行的层状骨膜炎 另一种为骨皮质一致性脱钙或局部糜烂 晚期 软组织肿胀消失 而代之以肌肉萎缩及收缩 关节脱位 半脱位 畸形 强直 少见的情况 软组织的类风湿结节压迫邻近骨质导致骨侵蚀 19 肘部脂肪垫阳性征 在正常肘关节侧位像上 肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻 后方脂肪垫被三头肌压入鹰嘴窝内 故不能显影于肘关节侧位片上 当肘部发生损伤 于关节内积液或出血 关节囊肿胀 前或 和后脂肪垫显影于照片上 称脂肪垫征阳性 当出现脂肪垫征阳性时 就提示我们必须仔细读片 以排除骨折的可能 20 诊断要点 梭形肿胀 间隙增宽 肘部脂肪垫阳性征关节间隙变窄 关节边缘部不规则破坏或关节面下透亮破坏区 羽毛状骨膜增生或与趾骨平行的层状骨膜炎 关节脱位 半脱位 畸形 强直 21 虽然X线表现无特异性 但手足关节受累呈近侧分布以及缺乏骨质增生则提示类风湿性关节炎 22 在手部 类风湿性关节炎常累及掌指关节 近侧指间关节 腕骨间关节 桡腕关节以及尺桡骨远侧关节 并常累及尺骨茎突类风湿性关节炎常为双侧对称性的关节受累 但单侧腕关节受累亦可出现尺偏常发生于掌指关节近侧指间关节过伸伴远侧指间关节屈曲形成 天鹅颈 swanneck 畸形近侧指间关节屈曲伴远侧指间关节过伸则形成boutonni re畸形多体位X线摄影对于确定骨皮质不连续非常重要 如果正位片显示软骨下一环形透亮区且未阻断关节面 其可能为软骨下囊肿或骨侵蚀所致 23 类风湿性关节炎 a 手后前位和 b 斜位X线平片显示关节间隙狭窄 骨侵蚀 掌指关节 尺桡骨远侧关节 桡腕关节和腕中关节骨量减少 箭 注意近侧指间关节半脱位 24 类风湿性关节炎 腕关节后前位X线平片显示尺桡骨远侧关节 桡腕关节和腕中关节骨量减少和关节间隙狭窄 并伴有舟骨 箭 和尺骨茎突 箭头 骨侵蚀 25 在足部 类风湿性关节炎常累及跖趾关节 近侧趾间关节 包括第一趾间关节 和跗骨间关节 通常为双侧近对称性受累 类风湿性关节炎 a 右足后前位和 b 左足斜位X线平片显示双足跖趾关节及多个趾间关节间隙狭窄和骨侵蚀 箭 注意第五跖趾关节及第一趾间关节受累最为严重 26 细致评价第五跖骨头外侧面非常重要 因为这一部位通常是足部首先发生骨侵蚀的部位 有时此部位受累可早于手或腕部 类风湿性关节炎 a b 为两位患者的后前位X线平片 a 显示第五跖趾关节轻微的骨侵蚀伴有骨量减少 箭 b 显示第五跖骨头和近侧趾骨广泛受累 箭 27 类风湿性关节炎是一种广泛累及滑膜的疾病 其他的受累部位包括腱鞘和滑液囊如retrocalcaneal囊 跟骨后上缘与邻近跟腱 Achillestendon 之间正常的透光三角消失表明滑液囊积液 其下方的跟骨侵蚀提示炎症 类风湿性关节炎 跟骨侧位X线平片显示与retrocalcaneal囊炎症相关的骨侵蚀 跟骨后滑囊 28 retrocalcaneal囊即足跟部滑囊 解剖概要 足跟部共有三个滑囊 一个位于皮肤与跟腱之间 叫跟腱后滑囊 一个位于跟腱与跟骨后上角之间 称跟骨后滑囊 另外一个位于跟骨结节下方 叫跟下滑囊 有的是单个 有的是多个滑囊 29 类风湿性关节炎也可累及其他外周关节并有同样的表现累及的关节包括膝关节 髋关节 骶髂关节以及肩关节 其中肩关节受累常伴有由于肩袖严重撕裂所致的高位肱骨头表现脊柱亦可受累 在C1 C2关节 齿状突可受侵蚀 寰齿前间隙异常增宽 成人 3mm 特别是在颈椎屈曲位时 30 类风湿性关节炎 膝关节前后位X线平片显示广泛 均称的关节间隙消失 并伴有骨量减少 箭头 31 类风湿性关节炎 骨盆前后位X线平片显示双侧髋关节受累 伴有广泛均称的关节间隙狭窄 骨侵蚀 骨量减少和髋臼内突 箭 注意与骶髂关节受累相关的骨硬化 箭头 髋臼内突 箭 32 类风湿性关节炎 a 颈椎侧位X线平片显示齿状突骨侵蚀 直箭 伴有小关节间隙狭窄 弯箭 b 屈曲位片显示寰齿前间隙增宽 箭头 33 34 类风湿关节炎的影像学检查 影像学表现和临床意义 35 病生理在类风湿关节炎 滑膜是发病起始部位 在疾病发展过程中 临近结构 例如骨骼 肌腱 关节囊和韧带也可以受累 在滑膜关节 关节的骨表面覆盖透明软骨 但是不包括关节囊插入部周围 也就是纤维性关节囊插入部和纤维软骨之间的小区域 仅仅被滑膜覆盖 成为裸区 因为与滑膜直接接触 不受软骨保护 该处骨表面易于发生滑膜炎引起的骨破坏 36 滑膜增生和血管翳形成是类风湿关节炎的病生理的基本特征 病生理过程的第二步是降解酶 主要是金属蛋白酶破坏关节软骨和骨 随着炎症发展 可以出现关节内游离体 可以进一步加剧炎症反应过程 如果不进行有效治疗 该疾病是致残性的 导致四肢运动功能的丧失 产生关节强直 畸形和继发的退行性骨性关节炎 37 滑膜关节的简图1 骨膜 2 关节囊的纤维外层 3 关节囊的内滑膜层4 脂肪和疏松结缔组织 5 关节间隙6 软骨7 骨骼8 裸区 38 影像学检查 由于早期病变是非骨性病变 因此超声和磁共振在疾病检出方面的敏感性高于普通放射学和CT检查 39 MR是类风湿关节炎的最佳影像学检查技术 检查序列应该包括T1WI平扫和增强检查 T2WI 和一个适合软骨评价的序列 MRI影像学诊断标准包括双腕或 和双侧掌指 和 或近侧指间关节的软组织强化 40 影像学表现 充血充血是急性炎症的标志 磁共振T1WI增强脂肪饱和和压序列对于发现病变十分有意以 41 75岁女性 类风湿关节炎 冠状增强脂肪饱和抑制T1WI显示手部小关节的增强 箭 代表充血性滑膜炎 第五掌指关节可见骨侵蚀 箭头 和增厚的 明显强化的滑膜 42 关节炎细胞因子介导毛细血管的通透性和急性期的水肿 引起滑膜肿胀和关节间隙的增宽 沿种关节内渗出 这一过程是可逆性的 随着炎症的进展 可以发生炎症细胞的浸润 只要没有纤维化和软骨或骨性破坏 可以认为该过程可能是完全可逆的 掌指关节滑膜炎 高分辨声像图显示增厚的滑膜组织 箭 43 进展期滑膜炎几乎均伴有其它影像学表现 例如骨皮质下囊肿 清晰的骨侵蚀性病变 骨侵蚀首先累及裸区 软骨和软骨下骨质 44 52岁女性 长期类风湿关节炎 冠状增强脂肪抑制T1WI显示第二和第三掌指关节滑膜炎 箭头示皮质下囊肿位于裸区附近 45 类风湿关节炎时 腱鞘滑膜组织也受累 尺侧腕伸肌是腕部类风湿关节炎早期的典型受累部位 炎性过程常导致尺骨茎突侵蚀 46 MRI自旋回波T1WI对比剂注射早期扫描 有助于鉴别渗出还是滑膜 Gd对比剂可以渗入滑液 约五分钟就可以引起滑液信号的升高 47 36岁女性第二和第三腕掌关节严重的非侵蚀性关节炎 a 冠状增强脂肪抑制T1WI图像显示滑膜炎 在增强增厚的滑膜组织中增强程度较低的小区域 箭头 代表的是乏血供血管翳 b 横断增强脂肪抑制T1图像显示乏血供血管翳的范围 48 腱鞘炎和关节炎 第一掌指关节水平的横断增强脂肪抑制T1WI图像显示滑膜明显增厚强化 49 手指长伸肌腱鞘炎 横断声像图显示明显增厚充血低回声的滑膜 箭头 50 年轻男性类风湿关节炎患者中指屈肌急性腱鞘炎 横断增强脂肪抑制T1图像显示液体 被环状强化的滑膜包绕 箭头 T 伸肌腱 51 渗出 渗出发生于疾病的早期 与疾病的急性炎症或者急性进展期有关 普通放射学仅仅可以显示间接征象 例如关节间隙增宽 软组织肿胀和脂肪间隙改变 在磁共振上 采用能够可靠鉴别增生滑膜组织和渗出 52 20岁女性的小关节渗出 该病人后来诊断为类风湿关节炎 冠状稳态梯度加权图像显示第三腕掌关节附近的少量渗出 箭头 53 关节周围骨质疏松 急性炎症充血 微循环的营养改变激活破骨细胞 引起关节旁骨质疏松 由于疼痛造成运动减少会加剧这一状况 关节旁骨质疏松可以作为类风湿关节炎累及关节的早期征象 关节旁骨质疏松和皮质终板模糊消失是早期放射学征象 54 类风湿关节炎病人关节旁骨质疏松 平片显示在桡腕 腕掌 掌指和近端指间关节旁和腕骨的骨透亮度增加 55 皮质终板模糊消失 56 骨髓的改变 除了关节受累之外 常伴发骨髓水肿和皮层下强化 磁共振水敏感序列显示效果最佳 增强扫描受累骨髓明显强化 57 第三掌指关节急性关节炎疼痛 冠状增强脂肪抑制T1WI显示大范围的增厚和明显强化 符合关节炎表现 骨髓的增强提示炎症波及或者反应性改变 掌骨头的皮层变薄 58 关节间隙变窄 关节软骨均匀破坏 可以引起同心性关节间隙变窄 普通放射学该征象被认为是类风湿关节炎的早期改变 从当前的观点来看 该表现提示类风湿关节炎的进展期 在疾病早期没有关节间隙变窄 与骨性关节炎偏心性关节间隙变窄不同 类风湿关节炎的关节间隙变窄变窄是同心性的 59 长期类风湿关节炎的关节间隙变窄 放大图像x线图像显示第二和第四掌指关节间隙变窄呈同心性变窄是类风湿关节炎的特征 退行性改变造成的关节间隙变窄为偏心性 60 皮层下囊肿 普通放射学检查很容易显示皮层下骨的囊性改变 表现为低密度透亮阴影病变 常常伴发皮质骨终板的不规则 囊性周围硬化缘环绕 囊肿的成分可能是液体 滑膜或者两者都有 与关节腔交通或者不交通 MR上的明显增强是类风湿关节炎时的关节炎性囊肿的典型表现 61 腕关节类风湿关节炎 平片放大图像显示尺骨茎突呈气球样改变 可及尺骨茎突和手舟骨的小囊肿 关节间隙变窄 62 中年类风湿关节炎病人发现骨囊肿 冠状自旋回波T2WI图像显示高信号囊肿及硬化缘 箭头 63 腕部类风湿关节炎 横断增强脂肪抑制T1图像显示腕部囊肿 箭 与线状强化的炎性滑膜相连 箭头 64 骨侵蚀 47 的病人在类风湿关节炎发生后的一年内可以发生骨侵蚀 软骨破坏和侵蚀是由于炎性滑膜和血管翳分泌的细胞因子和蛋白水解酶造成 一般情况下 骨侵蚀首先发生于裸区 这是由于裸区缺乏软骨保护造成的 65 MRI发现骨侵蚀最早 据报道在出现症状后的4个月内腕部骨侵蚀的发生率在45 而平片仅可以见到15 66 a右手平片放大图像显示沿第二腕骨头 桡侧的囊肿 未见明显骨侵蚀 B横断自旋回波T1WI磁共振图像显示第三指骨近端裸区的侵蚀 67 CT图像表浅的侵蚀 边界清楚的硬化缘 箭头 68 晚期表现 病变晚期 炎性过程可以引起大范围的侵蚀和骨破坏 以及关节周围软组织的破坏 病变的最终表现有瘢痕形成 纤维化 脱位或者半脱位 最后发展为纤维性强直 乃至骨性强直 69 关节半脱位的原因可以是炎症破坏或纤维化 瘢痕形成导致关节囊萎缩 关节囊和韧带的松弛 肌腱和腱鞘的病变是促进因素 第二到第五腕掌关节的尺侧偏斜是类风湿关节炎最常见半脱位 70 强直是类风湿关节炎晚期表现 发生的前提是骨性关节面直接接触 强直可以是纤维性的 也可以是骨性的 71 长期致残性类风湿关节炎 左手冠状自旋回波T1加权像显示严重的腕骨和桡腕关节的破坏 腕掌关节受累略轻一些 第三掌指关节活动性关节炎与骨髓的反应性水肿有关 72 进展期类风湿关节炎 手部平片显示严重的桡腕关节 腕骨间关节 掌指关节和掌指关节的破坏和功能丧失 可见腕骨间的关节强直 可见第四和第五手指的半脱位和尺侧偏斜 73 关节内游离体 关节内小游离体是炎性破坏过程的副产品 包括骨性和软骨性碎片 一些碎片镶嵌于炎性滑膜组织内 74 横断增强脂肪抑制T1加权像 75 左腕横断自旋回波T1加权像显示广泛的尺侧滑膜炎和尺骨茎突的侵蚀 76 类风湿关节炎的最突出特点是双侧对称性关节炎 超过3个关节 多关节炎 腕部和手指腱鞘滑膜同时受累是另一个突出特征 类风湿关节炎的另一个典型特征是双侧足关节对称性受累 足跟部滑囊 跟腱后滑囊 跟骨后滑囊 跟下滑囊 77 跖趾关节类风湿关节炎 左足放大平片显示声音跖趾关节的同心性关节间隙变窄和皮层下囊肿 78 26 进展期类风湿关节炎继发性退行性改变骨赘形成 27 环枢关节类风湿关节炎 横断增强脂肪抑制自旋回波T1加权像显示富血供血管翳围绕齿状突 28 肩关节长期类风湿关节炎 平片显示典型部位的关节面下深度侵蚀 79 80 结论影像学表现和典型受累模式使得放射学工作者能够以较高的一致性诊断类风湿关节炎 疾病的预后取决于早期发现异常 确定诊断 MR是类风湿关节炎最新诊治方法 能在发生破坏性改变之前就检测到早期改变 因此 可疑类风湿关节炎的影像学首选检查方法不应该再是普通放射学 而应该是MR 81 82 血清阴性脊柱关节病 SeronegativeSpondy loarthropathies 如果观察到关节间隙狭窄 炎症的征象 多关节受累 手和足远侧关节受累并伴有骨质增生改变 应考虑血清阴性脊柱关节病的可能血清阴性脊柱关节病包括牛皮癣性关节炎 反应性关节炎 强直性脊柱炎鉴别这些疾病很大程度上依赖于X线异常表现以及临床资料 其他的发现有助于区分血清阴性脊柱关节病和类风湿性关节炎 如关节软骨和韧带 肌腱的骨性附着端广泛受累 骨性附着端受累可导致其密度增高以及不规则的骨质增生 83 牛皮癣性关节炎 Psoriaticarthritis 牛皮癣性关节炎被认为是环境和遗传因素共同作用的结果 60 的患者HLA B27阳性大约10 15 牛皮癣患者可出现牛皮癣性关节炎通常情况下牛皮癣的皮肤改变先于关节炎出现牛皮癣性关节炎的特点与其他血清阴性脊椎病相同 均表现为炎症性关节炎伴有骨质增生 骨膜炎 肌腱附着端炎症 enthesitis 以及四肢远侧关节分布的特点 84 一 什么是 HLA是人类白细胞抗原的简称 是由三个音域单词的字头并成 即Human 人 Leucoget 白细胞 Antigen 抗原 缩写为HLA二 检查HLA B27的临床意义是什么 血清阴性脊柱关节病与HLA B27相关是其共同特点之一 其中强直性脊柱炎与HLA B27相关性最强 有90 的患者HLA B27为阳性 Reiter氏综合征HLA B27的阳性率约为37 80 反映性关节炎其阳性率约为30 77 银屑病关节炎和肠原性关节炎在伴有中轴关节受累时 HLA B27阳性率可达30 而类风湿性关节HLA B27的阳性率和正常人群相同 约为4 8 故在这些疾病的鉴别诊断上有较重要的意义 85 银屑病 银屑病是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病 特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑 青壮年发病最多 男性发病多于女性 北方多于南方 春冬季易发或加重 夏秋季多缓解 86 病因和发病机理未完全明确 研究发现 本病的发病与遗传因素 感染链球菌 免疫功能异常 代谢障碍及内分泌变化等有关 临床上有四种类型 寻常型 脓胞型 红皮病型和关节病型 寻常型银屑病最常见 病情较轻 本病呈慢性经过 治愈后容易复发 87 症状体症 一 寻常型银屑病1 基本损害为浸润性红斑或丘疹 边缘清楚 上覆银白色云母状鳞屑 刮去鳞屑后见发亮薄膜 薄膜现象 再刮之见点状出血 点状出血现象 2 皮损主要分布于头皮和四肢伸侧 可泛发全身 3 皮损形态多样 可呈点滴状 钱币状 地图状等 根据皮损活动情况分进行期 静止期 退行期 在进行期可有同形反应 4 病程呈慢性 容易复发 5 皮损处头发呈束状 甲可呈顶针样或变形损害 88 二 脓胞型银屑病1 皮损为红斑上或正常皮肤上成批发生表浅性无菌性小脓胞 可形成脓糊 伴脱屑 2 掌跖发病或全身泛发 3 常伴有甲病变或关节及全身症状 89 三 关节病型银屑病1 表现为非对称性外周多关节炎 2 常与脓胞型并发 皮损呈急性广泛分布 关节症状与皮损平行 3 X线征似类风湿性关节炎 但RF阴性 90 四 红皮病型银屑病1 多由急性进行期银屑病受刺激或处理不当引起 2 表现为全身潮红 大量脱屑 3 可有发热 畏寒等全身症状 91 92 牛皮癣性关节炎 手指后前位X线平片显示边缘骨侵蚀和邻近骨质增生改变 93 手 腕和足的远侧分布颇具特征性 病变可为双侧或单侧 对称或非对称性的 单一指骨的多关节受累伴有软组织肿胀 临床上将这种表现称之为 香肠指 牛皮癣性关节炎 手指后前位X线平片显示远侧指间关节间隙狭窄 注意指骨广泛的骨质增生和骨膜炎 箭 因伴有部分的新生骨成分 其皮质较厚 手指周围软组织肿胀 94 骨质增生使得受累关节的骨质边缘不规则 模糊 典型的称之为 绒毛 征或 胡须 征 牛皮癣性关节炎 a 腕关节斜位X线平片显示腕关节尺 桡侧面不规则的骨质增生和骨膜炎 箭 尺骨茎突骨侵蚀 b 对侧腕关节平片示舟骨骨侵蚀和不规则的骨膜炎 更远侧的骨膜炎累及掌骨基底部 箭 95 骨膜炎有多种形式 可以表现为邻近皮质 菲薄的新骨骨膜层 厚而不规则的新骨骨膜层或不规则增厚的骨皮质 96 骨膜炎的终点和骨侵蚀的起点难以确定 二者的出现致使骨性关节面明显不规则 牛皮癣性关节炎 膝关节侧位X线平片显示胫骨后上方不规则增厚的骨质增生和骨膜炎征象 箭 97 值得注意的是骨膜炎可发生在无骨侵蚀的区域 如腕关节的桡侧面至第一掌骨区域 由于骨质破坏程度的不同 受累关节可出现 铅笔和茶杯 征 关节的末端形成 茶杯 牛皮癣性关节炎 足前后位X线平片显示第五跖趾关节及多个趾间关节炎症性改变及骨质破坏 直箭 注意 铅笔和茶杯 状畸形 箭头 及趾间关节融合 弯箭 98 足的牛皮癣性关节炎特征性表现之一为 象牙趾骨 典型的累及远侧趾骨 特别是第一趾骨 伴有骨硬化 肌腱附着端炎症 骨膜炎和软组织肿胀 另可出现关节半脱位 牛皮癣性关节炎 前后位X线平片显示第一趾骨末节骨质密度增高和骨质增生 象牙趾骨 箭 周围软组织肿胀 99 牛皮癣性关节炎也可累及中轴骨 20 40 外周关节病的患者可出现中轴骨受累 骶髂关节可有炎症表现 表现为软骨下骨板模糊或骨侵蚀 关节间隙轻度增宽 边缘不规则 最终出现关节间隙狭窄和关节内骨性关节强直 图a 100 牛皮癣性关节炎的骶髂关节受累常为双侧对称性或非对称性分布 胸腰椎可出现大的 逗点 状的椎旁骨化 图b 脊柱炎在无骶髂关节炎出现时并不常见 关节面相对顺滑 缺乏 方形 椎体表现牛皮癣性关节炎常累及的其他关节包括膝关节 肘关节 踝关节和肩关节 101 牛皮癣性关节炎 骶骨前后位X线平片显示骨侵蚀 骶髂关节狭窄并部分融合 箭 b 腰椎前后位X线平片显示 逗点 状椎旁骨化 箭 102 反应性关节炎 Reactivearthritis 反应性关节炎 又称Reiter综合征 是一种其他部位如肠道 泌尿生殖器感染后出现的无菌炎症性关节炎有报道称 反应性关节炎与尿道炎 结膜炎及HLA B27血清抗原阳性有关反应性关节炎在25 35岁年轻人中最为常见 反应性关节炎的X线的特点与牛皮癣性关节炎相同 包括关节炎症 骨质增生 骨膜炎和肌腱附着端炎症通过分析临床病史 患者性别和年龄 受累关节的分布特点 可鉴别反应性关节炎和牛皮癣性关节炎 103 与牛皮癣性关节炎相同 反应性关节炎的手 腕关节和足X线表现包括关节炎症 骨质增生 骨膜炎和肌腱附着端炎症 呈双侧或单侧 对称或非对称性分布 反应性关节炎 跟骨侧位X线平片显示骨硬化和肌腱附着端炎性改变 箭 104 下肢受累比上肢受累更为常见 亦可出现 香肠指 以及 铅笔和茶杯 畸形 反应性关节炎 手指后前位X线平片显示多关节受累伴有关节间隙狭窄 骨侵蚀和骨质增生 箭 105 在足部 可见 象牙趾骨 反应性关节炎 第一趾骨前后位X线平片显示趾间关节和远侧趾骨骨硬化 边缘骨侵蚀及骨质增生 箭 伴有软组织肿胀 106 中轴骨受累也可出现 导致双侧对称性或非对称性骶髂关节炎 大的逗点状椎旁骨化亦可出现 其他外周关节很少受累 107 强直性脊柱炎 Ankylosingspondylitis 虽然96 的患者伴有与遗传相关的HLA B27阳性 但强直性脊柱炎仍是一种特发性炎症性关节炎 男性发病率是女性的3倍 典型的发病年龄为20 40岁本病常累及中轴骨 但外周关节也可受累 脊柱受累的典型表现为骨炎 韧带骨赘形成 小关节炎 最后小关节与椎体融合骶髂关节病变为双侧对称性的外周关节 诸如髋关节和肩关节也可受累强直性脊柱炎的脊柱和骶髂关节异常的X线表现也可在炎性肠病 inflammatoryboweldiseases 如溃疡性结肠炎和Crohn氏病中出现 肠病性关节炎 108 典型的骶髂关节受累为双侧对称性的 且通常先于脊柱受累而出现 早期 白色 菲薄的骶髂关节软骨下骨板变得模糊而不连续 这些改变可发展成为严重的骨侵蚀 强直性脊柱炎 骨盆前后位X线平片显示双侧骶髂关节对称性骨侵蚀 骨硬化和关节间隙增宽 箭 109 早期的软骨下骨侵蚀常在骶髂关节的下部关节面出现 因为前后位骨盆平片显示真正的骶髂关节就是这个部位 伴随骨侵蚀 邻近骨质常发生硬化 关节间隙狭窄 最终出现骨性融合 强直性脊柱炎 骶骨前后位X线平片显示骶髂关节融合 箭 110 X线诊断骶髂关节炎 sacroiliitis 有一定的限度 故当X线平片显示正常或不能明确诊断时 可行MRI检查以显示关节腔积液和骨髓水肿 有助于早期诊断骶髂关节炎 当X线平片显示异常 CT可用于鉴别骨侵蚀和骨质增生 双侧骶髂关节骨侵蚀的鉴别诊断包括炎性肠疾病 甲状旁腺功能亢进症 然而 甲状旁腺功能亢进症患者骶髂关节增宽更为明显 其典型病例常伴有其他的临床和影像学特点 111 炎性肠疾病 骶骨前后位X线平片显示双侧骶髂关节对称性骨侵蚀 骨硬化 关节间隙增宽 箭 112 甲状旁腺功能亢进症 骶骨前后位X线平片显示双侧骶髂关节对称性骨硬化 关节面欠规则 箭 注意骶髂关节明显增宽和肾透析导管 113 强直性脊柱炎的脊柱受累常集中在胸腰段和腰骶结合部 侧位X线平片最适用于显示细微的和早期的病变 早期的X线表现为间盘 椎骨交界区 discovertebraljunction 椎体前缘骨侵蚀 局灶性骨炎逐渐硬化 称为 光角 征 shinycornersign 强直性脊柱炎 腰椎侧位X线平片显示终板前端骨硬化 光角征 箭 椎体前缘呈方形 114 强直性脊柱炎 腰椎侧位X线平片显示终板前端骨硬化 光角征 箭 椎体前缘呈方形 115 广泛的椎间盘 椎骨侵蚀 加之修复后骨质增生表现为 方形椎体 薄而长的韧带骨赘常很明显 代表纤维环外层的骨化 图30 椎体缘骨质增生的鉴别诊断包括弥漫性特发性骨质增生症 diffuseidiopathicskeletalHyperostosis DISH 然而DISH的椎体边缘常呈波浪状 强直性脊柱炎 腰椎侧位X线平片显示椎体前方桥状韧带骨赘 箭 以及小关节融合 箭头 116 强直性脊柱炎 腰椎侧位X线平片显示椎体前方桥状韧带骨赘 箭 以及小关节融合 箭头 117 当韧带骨赘增厚并变得连续 常用 竹节椎 一词描述腰椎前后位X线平片上的这一改变 强直性脊柱炎 腰椎前后位X线平片显示桥状韧带骨赘 竹节椎 箭 118 小关节炎症常导致受累关节模糊不清和关节间隙狭窄 而后出现关节的骨侵蚀 强直性脊柱炎 腰椎侧位X线平片显示椎体前方桥状韧带骨赘 箭 以及小关节融合 箭头 119 腰椎前后位X线平片上 后方的棘间韧带骨化形成一条纵行高密度线 称为 匕首 征 daggersign 强直性脊柱炎 腰椎前后位X线平片显示棘间韧带骨化 匕首征 箭 120 融合的小关节和棘间韧带骨化共同形成了 车 轨 征 trolley tracksign 椎间盘骨化亦可出现 可能是由脊柱的相对制动作用引起 强直性脊柱炎 腰椎前后位X线平片显示棘间韧带骨化和小关节融合 车 轨征trolley tracksign 箭 121 强直性脊柱炎亦可累及外周关节 髋关节受累常为双侧对称性分布 关节间隙匀称性消失 髋臼内突 软骨下囊肿以及股骨颈边缘骨赘 骨侵蚀和骨重塑使肩关节近外侧面形成 斧头 hatchet 状改变 122 强直性脊柱炎 骨盆前后位X线平片显示双侧髋关节弥漫性关节间隙狭窄和骨侵蚀 箭头 以及骶髂关节融合 箭 123 一旦确定关节间隙狭窄 出现骨侵蚀的改变表明炎症性关节炎的存在 而出现骨赘则提示为退行性关节炎关节分布和骨质增生的出现可鉴别化脓性关节炎 类风湿性关节炎以及血清阴性脊柱关节病如果炎症只累及单一关节 放射学医师必须认真除外感染的可能如果炎症性关节炎是弥漫性的 累及手和足的近侧关节而不伴骨质增生 类风湿性关节炎的可能性大远侧关节受累伴有骨质增生则表明血清阴性脊柱关节病的存在 124