血液净化新进展

NKF K DOQI慢性肾脏病临床实践指南李延国临沂市人民医院肾病医院 NKF K DOQI 慢性肾脏病 CKD 是全球性的公共卫生事件 全世界面临着透析人群迅速增长的趋势透析人群 1990年426 000人2002年1 065 000人2010年 预计 2 000 000人 慢性肾脏病 CKD 是全球性的公共卫生事件 透析医疗费用迅速增长 年花费 80年代2000亿美金90年代4500亿美金2010年 预计 万余亿美金 慢性肾衰竭 CRF 患病率 1970年患病率1998年患病率 0 3 0 5 103 1 1 1 3 103 在人类死亡原因中的位置 第5 8位 需要透析治疗的ESRD病人如冰山一角下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病 CKD 国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟联合公布鉴于当前全球慢性肾脏病发病率不断上升 2006年起每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏病日 慢性肾脏病 CKD 是全球性的公共卫生事件 2000年NHANSESIII 慢性肾脏病的发生率 美国年龄 20岁 ml min 1 73m2 1肾损害GFR正常或增加 903 32肾损害GFR轻度下降60 903 03GFR中度下降30 594 34GFR严重下降15 290 25肾衰竭 15 或透析 0 1CKD发生率10 9 一 CKD的定义及分期 CKD定义 肾损害病史 3个月 肾损害是指肾脏结构或功能异常 伴 不伴GFR降低 表现为下列之一 病理异常 或有肾损害指标 包括血或尿成分异常或影像学检查异常 GFR 60ml 1 73m2 3个月 有或无肾损害 CKD定义 GFR60 90 min 1 73m2 而临床无肾损害表现者 可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾 各种原因导致的肾脏灌注下降 据此一项诊断为CKD根据不足 CKD分期 分期说明GFR ml min 1 73m2 1肾损害 GFR正常或 902肾损害伴GFR轻度 60 893中度GFR 30 594重度GFR 15 295肾衰竭 15 或透析 肾衰竭的定义 GFR 15ml min 1 73m2 K DOQI标准 我国目前对肾功能不全分期 肾功能不全代偿期 SCr133 177 mol L CCr50 80ml min 肾功能不全失代偿期 SCr178 442 mol L CCr50 20ml min 肾功能衰竭期 SCr443 707 mol L CCr20 10ml min 尿毒症期 SCr 707 mol L CCr 10ml min CKD实验室检查方法评价 CKD的定义和分期依赖于 GFR 蛋白尿血成分异常肾脏病理学异常影像学检查异常 GFR GFR的估计是评价肾功能的最好指标GFR可以通过一些预测公式来估计 较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素如年龄 性别 种族和体表面积 GFR的估计 常用公式 成人常用Cockcroft Gault公式 CCr ml min 140 年龄 体重 kg 0 85女性 72 SCr SCr单位为mg dl高估GFR约23 GFR的估计 常用公式 MDRD公式 成人 GFR ml min 1 73m2 170 SCr 0 999 年龄 0 176 SUN O 170 白蛋白 0 318 0 762女性 1 180黑人 精确网站 www kdoqi org GFR的估计 常用公式 儿童可用Schwartz和Counahan Barratt公式 Schwartz公式 Ccr ml min 0 55 身高 ScrCounahan Barratt公式 Ccr ml min 0 43 身高 Scr 肾功能评价指标 血肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标当GFR下降正常人的1 3时 血肌酐才明显上升性别 年龄 肌肉容量均影响血肌酐水平妊娠妇女蛋白质合成增加 机体呈正氮平衡 血肌酐水平较常人下降 蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感的指标 尿白蛋白排泄增加是肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压造成的慢性肾脏病的敏感指标 低分子量球蛋白排泄增加是肾小管间质疾病的敏感指标 蛋白尿 检查方法 尿定性检查 用于筛查24小时尿蛋白定量 操作不便尿白蛋白 肌酐 mg g 比值 任意尿准确 不受尿浓缩或稀释的影响 一次尿标本的白蛋白 肌酐比值是估计白蛋白排泄最准确的方法 是一个比24小时尿蛋白排泄率更好显示肾小球对白蛋白通透性的指标 尿白蛋白 肌酐比值 正常值 男性250mg g女性 355mg g 尿沉渣检查 尿沉渣中的成分可提示肾小球 肾小管 间质或肾血管的疾病红细胞管型见于增殖性肾小球肾炎 可帮助血尿的确诊白细胞管型见于肾小管 间质性肾炎变形红细胞提示肾小球疾病嗜酸性粒细胞见于过敏性肾小管 间质肾炎 影像学检查 影像学检查异常可提示肾脏本身疾病或泌尿外科的疾病 超声检查 一般图像表现可显示肾钙质沉积或结石 肾积水或肿物回声减低可提示囊肿肾病或医源性肾病肾脏小 回声增强慢性肾脏病肾脏增大肿瘤 浸润性疾病或引起肾病综合症的疾病大小不一 有瘢痕肾血管疾病 结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质疾病多普勒超声可用于诊断静脉血栓 影像学检查 静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小和功能不一致 结石梗阻 肿瘤 瘢痕或髓质海绵肾的集合管扩张CT可显示梗阻 肿瘤 囊肿或输尿管结石MRI可显示肿物 肾静脉血栓 囊肿核素扫描可提示肾脏大小和功能不一致 肾动脉硬化 急性肾盂肾炎或瘢痕 二 CKD的诊断要求 病因诊断 肾脏病的类型 肾功能的评价与肾功能相关的并发症肾功能丧失的危险因素心血管病的危险因素 CKD诊断 很大程度上依赖于实验室检查和影像学检查详细的病史询问对作出正确的诊断同样重要 CKD诊断从病史中寻找CKD的诊断线索 尿路刺激症状通常提示尿路异常 如感染 梗阻或结石近期感染感染后肾小球肾炎或HIV相关肾病皮疹或关节炎自身免疫性疾病 如SLE或冷球蛋白血症血性传播疾病的HIV 乙型肝炎 丙型肝炎及相关的危险因素肾病 CKD诊断从病史中寻找CKD的诊断线索 心衰 肝硬化或液体丢失肾灌注减少 肾前性因素 糖尿病是CKD的病因 DN起病后常有一个典型的临床过程 首先是微量白蛋白尿 后来出现临床可见的蛋白尿 高血压 GFR下降高血压是CKD的病因 高血压肾小球硬化通常以严重的长期高血压为特征 除肾病外常伴有其他靶器官受损 CKD诊断从病史中寻找CKD的诊断线索 既往史过去例行检查可揭示儿童 妊娠时 入学体检 的异常发现入伍体检或入保险时体检的高血压 蛋白尿病史过去的尿路检查可揭示与肾脏病相关的影像学异常 CKD诊断从病史中寻找CKD的诊断线索 肾脏病家族史每代都累及 男女易感性相同常染色体显性遗传 如多囊肾每代都累及 主要为男性易感性连锁隐性遗传 如Alports综合征并不是每代都累及常染色体隐性遗传 如髓质囊性病或常染色体隐性遗传的多囊肾 CKD病因诊断 CKD疾病的简单分类 疾病主要类型举例糖尿病肾病1型和2型糖尿病非糖尿病肾病肾小球疾病 自身免疫疾病 全身感染药物 新生物 血管疾病大血管疾病 高血压 微血管疾病肾小管间质疾病尿路感染 结石 梗阻 药物中毒囊肿性肾病 多囊肾 移植肾病慢性排异药物中毒 环孢素A tacrolimus 移植肾小球疾病 CKD 不同病因 在ESRD病人中的发病率 糖尿病肾小球硬化33 肾小球疾病 原 继发 9 血管性疾病21 高血压病 肾动脉硬化 小血管疾病 肾小管间质疾病4 囊性肾病6 移植肾病 a 肾功能评价 GFR水平被认为是所有评价肾功能的最好指标 肾功能评价 GFR 90ml min定义为GFR下降GFR 60ml min定义为CKD 不论有无肾损害 蛋白尿 影像学异常等 GFR60 89ml min可见于正常幼儿 老年 素食者和单侧肾切除后GFR 15ml min定义为肾衰竭 是透析或肾移植的指征 与肾功能相关的并发症 高血压既是CKD的病因 又是CKD常见合并症高血压与CKD的肾功能快速恶化 心血管疾病的发生相关可能和CKD病人死亡率的增高相关 CKD高血压发生率 各种原 继发性肾实质疾病高血压发生率80 90 血液透析高血压发生率80 腹膜透析高血压发生率50 肾功能损害加重 高血压的发生率 严重及难治程度也加重 与肾功能相关的并发症 贫血贫血的发生和严重程度与GFR水平相关 GFR小于60ml min时贫血发生率升高 肾性贫血的原因 肾产生促红细胞生成素 EPO 能力下降铁缺乏失血 包括消化道出血 反复化验抽血 血透丢血 红细胞寿命缩短甲旁亢 PTH 铝中毒叶酸缺乏 肾性贫血 证据显示 血液透析病人 当纠正贫血达正常的Hct水平时 生活质量 最大运动能力 心排血量 认知功能 氨基酸水平 睡眠功能紊乱 胰岛素抵抗伴高脂血症及生存率都有明显改善 与肾功能相关的并发症 营养不良慢性肾衰竭和维持性血液透析治疗的病人中蛋白质 能量营养不良常见 成人维持性血液透析病人营养不良的发生率为18 70 引起CRF病人营养不良的原因 1 1 食物摄入不足 尿毒症引起食欲不振 味觉改变 伴随疾病 心理压力或疾病 没有能力获得 准备或吞咽食物 食物味觉差 引起CRF病人营养不良的原因 2 2 合并疾病引起分解代谢3 透析治疗本身可引起营养物质如氨基酸 肽类 蛋白质 葡萄糖 水溶维生素和其他物质的丢失 以及生物不相容性引起蛋白质分解代谢4 CRF伴随的一些情况可引起慢性炎症状态 促进高分解代谢和食欲不振 引起CRF病人营养不良的原因 3 5 由于下列原因失血 胃肠道失血 经常抽血 血液透析过程中由透析器和血路失血6 尿毒症内分泌紊乱 高胰血糖素血症 甲状旁腺功能亢进 与肾功能相关的并发症 营养不良 营养不良是预测合并症和死亡率的强烈指标之一 与肾功能相关的并发症 骨病 钙磷代谢紊乱 CRF病人活性VitD3缺乏 磷排泄障碍和高PTH血症 可引起相关的肾性骨病异常的钙磷代谢和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和潜在的心血管事件的危险性增加 肾功能丧失的危险因素 CKD的主要结果是肾功能丧失 导致各种并发症 肾衰竭以及心血管疾病 CKD的危险因素 易感因素老年 家族史对肾脏损害敏感度的因素始动因素糖尿病 高血压 自身免疫病 直接促使肾损害发生的因素系统性感染 泌尿系感染 尿路结石 下尿路梗阻 药物中毒进展因素高水平的蛋白尿 高血压 糖尿肾脏损害发生后 导致肾损害病时血糖控制不良 吸烟加重 加速肾功能下降的因素 引起CKD肾功能迅速下降的常见原因 血容量不足静脉应用造影剂一些抗生素如氨基糖甙类 两性霉素B非甾体消炎药ACEI和ARB环孢素A和FK506尿路梗阻 CKD相关的心血管病的危险因素 CKD是心血管疾病 CVD 高危因素包括冠心病 心脑血管疾病 周围血管疾病和心衰 终末期肾脏病 ESRD 病人的CVD死亡率是普通群的15倍 CVD占终末期肾脏病死亡率的40 50 CKD相关的心血管病的危险因素 1 传统的CVD危险因素CKD相关的CVD危险因素老年CKD的种类男性GFR下降高血压蛋白尿LDL升高RAS系统HDL降低细胞外液容量增加高血糖钙磷代谢紊乱吸烟脂质代谢紊乱 CKD相关的心血管病的危险因素 2 传统的CVD危险因素CKD相关的CVD危险因素活动减少贫血绝经营养不良精神压力感染CVD家族史尿毒素同型半胱氨酸升高 三 CKD的一体化治疗 原发病特异性治疗延缓肾功能进展措施预防和治疗心血管合并症预防和治疗并发症做肾脏替代准备肾脏替代治疗 延缓肾功能进展措施 已证实有效地延缓肾功能进展干预措施糖尿病患者应严格控制血糖严格控制血压ACEI或ARB 延缓肾功能进展措施 正在研究尚无定论的干预措施低蛋白措施低脂饮食部分纠正贫血 肾衰进展ACEI和ARB延缓机制 降低系统高血压减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展 ACEI和ARB延缓肾衰进展机制 1 ACEI和ARB延缓肾衰进展机制 2 控制高血压降低肾小球内压 降低肾小球跨膜压力 缓激肽作用 选择性地降低GBM对大分子物质的通透性 减缓肾硬化 纤维化 减少蛋白尿 ACEI和ARB延缓肾衰进展机制 3 肾小球系膜细胞 AII 趋化因子 ECM 促纤维化细胞 生长因子 肾间质成纤维细胞 近曲肾小管上皮细胞 ACEI和ARB在CKD应用原则 早期足量长期联合 已证实有效地延缓肾功能进展干预措施 糖尿病患者应严格控制血糖严格控制血压ACEI或ARB 肾脏疾病时血压控制的目标值 CKD血压靶目标值BP 130 80mmHg尿蛋白 1g dBP 125 75mmHg 肾脏疾病时高血压的治疗原则 早期治疗达到靶目标一般治疗为基础 特别注意限盐 钠摄入 2g d降压药物由一种 多种 小量 大量 降压不可过快 过猛 损伤肾脏小动脉自身调节能力 一日之中不宜波动太大 系统血压波动直接影响PGC 肾脏疾病时降压药物的选择原则 具有稳定的降压效果 不用短效钙通道阻滞剂 慎用 受体阻滞剂兼顾肾脏保护作用 如ACEI ARB 对糖 脂肪 尿酸代谢有益 无害者 大剂量利尿剂及 受体阻滞剂影响胰岛 细胞敏感性 可引起高脂血症ACEI及ARB提高胰岛 细胞敏感性 降低血脂氯沙坦降低尿酸水平 长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平 肾实质性高血压降压方案 2w ACEI ARB 达标 维持用药 每2w复查 未达标 Scr 1 8mg 加用噻嗪类利尿剂 Scr 1 8mg 加用襻利尿剂 未达标加用长效CCB 达标 2w 未达标加大ACEI ARB用量 达标 未达标 达标 基础心率 70次 分加用 B 基础心率 70次 分加大CCB用量或加其它亚类CCB 未达标加 阻断剂或其它 肾脏替代治疗 肾脏替代治疗准备 GFR 30ml min CKD第4期 肾脏替代治疗 GFR 15ml min CKD第5期 肾脏替代治疗指 血液透析 腹膜透析和肾移植 NKF K DOQI的解读 该指南是目前最受国际肾脏病界广泛关注的CKD临床实践指南该指南明确CKD定义及分期 使CKD的诊断有了统一标准 有助于患者和医生的交流 加强公共卫生教育 有助于临床科研的开展及成果的交流 NKF K DOQI的解读 CKD分期中有一肾功能正常阶段 该阶段 第1期 的纳入 有助于CKD高危因素 例如高血压 高血糖 滥用药物等 的控制 有助于CKD一体化治疗K DOQI指南的推广应用 有助于我国在CKD的诊治上与国际接轨 有助于CKD的规范化治疗 NKF K DOQI的解读 K DOQI中的数据来自西方人群 与我国的人种 生活方式有明显不同 疾病谱有差异 在该指南执行上尚需根据病人的具体情况进行个体化处理需要我国肾脏病界开展更多的循证医学研究 早日制定具有中国特色的CKD的诊断治疗指南