血液净化 ppt课件

患者女 47岁 以 双下肢浮肿半月 无尿2天 气短10小时 之主诉入院 查体 端坐位 呼吸急促 双肺可闻及广泛湿罗音 双下肢凹陷性水肿 患者入院查肾功为 BUN43mmol L Cr1200ummol L K5 1mmol L 入院诊断为 急性左心衰肾功能衰竭 尿毒症期 肾性贫血 该患者对利尿剂治疗效果差 传统扩血管药物降血压不佳 患者危重 不宜搬动至透析室治疗 怎么办 1 给予患者床旁持续肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy 患者肾功逐渐好转 BUN 17mmol L Cr293ummol L K3 8mmol L 气短好转 可平躺 超滤液体6Kg 2 ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT 持续性肾脏替代治疗的原理 操作及护理 3 需要明确几个概念 4 何谓血液净化 把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置 除去其中某些致病物质 净化血液 达到治疗疾病的目的 5 有哪些血液净化的模式 血液透析 hemodialysis HD 血液滤过 hemofiltration HF 血液透析滤过 hemodiafiltration HDF 免疫吸附 immunosorption 血浆置换 plasmaexchange 腹膜透析与结肠透析持续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 血液灌流 hemoperfusion HP 6 CRRT的定义 continuerinalreplacmenttreatment 持续的血液净化 治疗时间 24hr 缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能 7 随着血液净化技术的发展 CRRT已不限于治疗急慢性肾功能不全患者 逐渐扩展到MODS SIRS 暴发性肝功能衰竭 重症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救治疗 8 间断性血液透析 Intermittenthemodialysis IHD 间断性血液透析 IHD 血流量大 作用时间短 数小时 主要清除血中小分子溶质及电解质 可透性药物和毒物 需有透析液系统 应用血液透析机 9 IHD对血流动力学影响 水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压不平稳或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血 膜反应SIRS 10 IHD与CRRT的区别 需要水处理系统 无法在床边治疗 而ARF多发生在ICU 手术室或其他重症科室 患者病情危重不便搬动病人血容量和溶质浓度波动很大不能有效模拟肾脏功能 特别是重吸收功能 清除毒素以中小分子为主 是缓慢连续排除水分 溶质 更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定 容量波动小 更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及ARF患者的愈后 CRRT IHD 11 CRRT的适用范围 肾科 各种原因引起的急性肾衰 肾病性水肿肾移植手术后非肾科 心内科 心源性水肿 ARDS 急性肺水肿 及时 有效 平稳消化科 急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶烧伤科 休克 需大量输液 败血症 清除炎症因子部分药物 食物中毒ICU急性创伤 大手术后 大量静脉用药 维持血液动力学平稳多脏器衰竭 感染中毒性休克 清除炎症因子 12 除缓慢性连续性超滤 SCUF 外 有些治疗模式需要置换液 有些治疗模式则需要透析液 置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似 置换液与透析液 13 A液 等渗盐水3000ml 5 葡萄糖1000ml 10 氯化钙10ml 25 硫酸镁3 2ml 根据患者血钾水平决定加入血钾剂量 B液 5 碳酸氢钠250mlA液和B液不能混合但可用同一通道同步输入 离子浓度为 改良PORT配方 14 CRRT的原理 治疗模式和特点操作事项CRRT的护理 内容 15 CRRT血流模式 1 动脉 静脉模式 AV模式 病人的动静脉压力推进血液流经循环系统 没有利用血泵 2 静脉 静脉模式 VV模式 这种循环需要血泵在滤器前 让血液从滤器流回 16 血管通路 颈内静脉 锁骨下V 股静脉 17 CRRT治疗模式 SCUF缓慢连续性超滤CVVH F 连续性静脉 静脉血液滤过CVVHD连续性静脉 静脉血液透析CVVHDF连续性静脉 静脉血液透析滤过HV CVVH高容量连续性静脉 静脉血液滤过HP血液灌流血浆置换 血浆分离 18 CRRT的原理 19 CRRT的核心部件 滤器 透析液流入端 中空纤维束 透析液流出端 血液流入端 血液流出端 溶质通过中空毛细纤维壁进行转运 透析液在中空纤维外流动 血液在中空纤维内逆向流动 20 CRRT的原理 弥散 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运 称此现象为弥散 有效清除低分子 包括BUN Cr 电解质 21 溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流 跨膜的动力是两侧的水压差 不受溶质的分子量及浓度梯度差的影响 有效于清除中分子 包括化学毒物 胆红素 维生素 CRRT的原理 对流 22 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 原理与机制 CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质 不同的步骤是用来清除不同大小的分子 23 CRRT各种治疗模式清除溶质原理 B B D B D mmHg B B D low flux high flux high flux 弥散 对流 弥散 对流 CVVHDCVVHCVVHDF 24 CRRT仪器的泵 25 CVVH治疗模式 连续性静脉静脉血液滤过 26 CVVH治疗模式 有效的原理 对流需要大量的置换液 27 前稀释 前稀释 置换液体是在滤器之前输入没有血浓缩滤过效率较后稀释减低 28 清除效率高 置换液用量少 容易凝血 超滤速度不能超过血流速度的30 超滤 血液流入 动脉 侧面 血液流出 静脉 侧面 置换液体 后稀释 29 特点 静脉静脉循环高通透性膜超滤率6ml min 9 12L d 置换液血泵置换液泵废液泵 CVVH治疗模式 30 CVVHD治疗模式 连续性静脉静脉血液透析 31 CVVHD治疗模式 有关的原理 弥散 32 CVVHD治疗模式 33 特点 静静脉循环超滤率为0至少需要一个血泵和透析泵 10 30ml min 废液泵无置换液 需透析液 34 CVVHDF模式 连续性静脉静脉血液透析滤过 35 CVVHDF治疗模式 有关的原理 弥散 HD 对流 HF 同时地进行血液透析和血液滤过步骤 36 CVVHDF 特点 静静脉循环高通透性透析膜超滤率 10ml min 14 24L d 需要血泵 流量 50 150ml min 需要置换液泵 10 30ml min 需要透析液泵 10 30ml min 需要废液泵需透析液和置换液 37 模式的清除效率 38 血液灌流 HP 39 血液灌流定义 血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内 通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物 药物 代谢产物 达到清除这些物质的一种血液净化方法或手段 40 吸附原理 吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面亲水性基团选择性吸附某些蛋白质 毒物及药物 HA树脂 41 血液灌流 42 血液灌流 因可以吸附药物 比血液透析更有效清除药物对脂溶性药物能更有效清除不存在清除液体 43 44 操作及注意事项 45 建立CRRT的临床步骤 血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理药物应用 46 上机的步骤 连接管路 根据不同的模式 预冲管路 3000mlNS 12500单位肝素 充分作用肝素化 设定参数连接动脉端 开始引血连接静脉端治疗开始 47 血液净化抗凝的工作流程图 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 监测凝血状态 处理并发症 选择抗凝剂剂量 治疗前 治疗中 治疗后 48 常用抗凝方法 普通肝素低分子肝素无肝素 49 下机步骤 进入结束模式 减低血流量停血泵 断开动脉端 连接生理盐水 冲洗管路回血完毕 断开静脉端作好深静脉置管护理 50 出血 血栓 感染和败血症 低温 水 电解质平衡障碍 空气栓塞 CRRT的并发症 51 CRRT报警的意义 52 常见报警 动脉压报警静脉压报警跨膜压报警空气报警漏血报警 53 压力监测体外循环管路是由4个压力感应器监测 动脉压前滤器压力静脉压滤过液压力 54 动脉压报警的意义 55 动脉压指的是滤器前压 动脉端压力 正常范围为 80 200mmHg 超过 250mmHg将发生溶血 56 动脉压负压减少的意义 接头松弛 有空气或输液 输血 57 动脉压负压过大的原因 血流量不足动脉针位置不当 针不在血管内或紧贴血管壁 患者血压降低 累及通路血流 动脉针或通路凝血动脉管道打结穿刺针口径太小 血流量太大 58 静脉压报警的意义 静脉压指的是滤器后压 静脉端压力 正常压力为 50 250mmHg 59 静脉压增高的意义 静脉血路上的滤器凝血 这是肝素化不充分的最早表现 也是透析器早期凝血的表现血管通路静脉端狭窄或痉挛静脉针位置不当或静脉血路扭结静脉针或血管通路静脉端凝血 60 静脉压增高的处理 用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器 如果静脉滤器凝血 而透析器无凝血 冲洗时透析器纤维干净 立即更换凝血的静脉管道 调整肝素剂量后重新开始透析 静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定 关闭血泵 迅速夹闭静脉血路 与静脉针断开 用生理盐水注入静脉针 观察阻力大小 61 静脉压减少的原因 血流量少凝血 透析器 接头松静脉压测定口连接不当 62 跨膜压增高的意义 跨膜压指的是半透膜两侧的压力差 跨膜压增高表示透析器有凝血 如若持续升高 应更换管路及透析器 否则会发生破膜 63 空气侦测器超声侦测空气或者气泡 光学侦测器和静脉夹红外线侦测生理盐水 或者血液中的气泡静脉夹关闭以防止灌入空气 漏血侦测器光学侦测如有任何漏血情况在透析器内 64 CRRT注意的护理问题 65 严格按照无菌技术操作进行 避免发生感染现象确实牢固固定每次透析前使用空针抽吸并废弃残存在管内的血液 以免血栓进入患者体内 66 患者的心理问题稳定患者及家属的情绪 消除其顾虑思想及恐惧的心理 患者综合评估问题重症患者的基础生命体征极不稳定 病情变化迅速 在CRRT开始治疗前 应对患者进行一次完整的护理评估 67 液体量及管理的问题电解质 血糖的监测问题 68 管道连接 透析过程中各种管道连接要紧密 不能有空气进入 69 透析开始时血流速度要从慢逐渐增快 血流速度 70 密切观察 透析前后及过程中要每隔30 60分钟观察1次病人生命体征 危重病人酌情增加观察次数 71 小结 CRRT实际上不仅仅是一组有关维护肾脏功能的医疗措施 它能通过超滤 灌流 附着 adsorption 吸附等一系列不断发展的技术 在调节体液电解质平衡的同时 清除各种代谢产物 毒物 药物和身体内产生的各种致病性生物分子 如chemokine cytokine等等 黎磊石 2000年 72 在ICU护理工作中 CRRT原理及疾病操作的掌握也显得越来越重要 小结 73 谢谢 74