休克治疗进展PPT课件

休克诊疗新进展 休克概论 休克 shock 源于希腊文 原意为打击 震荡 1743年HenriFrancoisheDran将休克一词用于医学休克 shock 是机体受致病因素 创伤 血容量 感染 心源性及过敏 侵袭 神经 体液因子失调与急性微循环障碍 有效循环血量 组织灌流 细胞缺血缺氧综合征 休克是一种由于心输出量不足而不能满足机体代谢需要的状态休克最恰当的定义应为异常细胞代谢引起伴发的病理学严重异常 休克临床分类 心源性休克 低容量性休克 失血性 大量液体丢失血管源性休克感染性休克过敏性休克创伤性休克神经性休克 麻醉药或扩管药 中枢及外周神经损伤等其他急 慢性肾上腺皮质功能不全 急性胰腺炎等 1 感染性休克 内毒素休克 G 内毒素 发热 BP MOF 死亡率40 60 脓毒性休克败血性休克 细菌 真菌或病毒 感染综合征 病原体及产物 失血性休克 丧失血容量 30 烧伤性休克体液丧失 2 低血容量性休克 3 创伤性休克 低血容量心源性神经性感染性 多发伤休克50 70 现代战争休克40 4 心源性休克 心肌收缩力下降 心肌梗死 急性弥漫性心肌炎 心梗后并发症严重心率失常 室性心律失常心肌机械结构异常 心脏压塞 5 肠系膜上动脉闭塞性休克 SMAO 70年代冲洗 Washout 现象有关80年代肠缺血 再灌损伤 氧自由基产生O2 钙超载 补体系统激活 肝网状内皮系统 炎症介质 肠道屏障功能 细菌 内毒素移位 6 过敏性休克 机体因发生过敏反应而产生4个步骤 触发 细胞释放介质 介质发挥作用 心血管反应过敏延长或双相反应 当时 或30min 20 病人症状消失后 1 8h Bp 7 神经源性休克 调节循环功能的神经受刺激或破坏 低血压神经损伤器质性原发性机能性继发性血容量分布异常周围血容量 重要器官血流不足 8 中毒性休克综合征 toxicshocksyndrome TSS 1978年后 由金黄色葡萄球菌分泌的外毒素引起的疾病发热 低血压 猩红热样皮疹 3个以上系统器官受损 细菌培养 多见于儿童 月经期妇女病死率高5 10 按病理生理改变分类 心源性休克低血容量性休克分布性休克心外阻塞性休克 心包压塞 狭窄性心包炎 主动夹层 二 休克诊断要点动脉压收缩压 80mmHg脉压差 20mmHg尿量 25ml h中心静脉压 CVP 4cmH2O 右房压力已经不足休克指数脉搏次 min 收缩压mmHg 0 54指数 1表示失血量为30 50 肺动脉 PAP 和毛细血管嵌压 PAWP PAP正常值10 18mmHg PAWP5 9mmHg心输出量 CO 正常值5 6L min 4L min血容量丧失30 心脏指数 CI 3 3 5L min m2 2 5L min m2血容量不足总耗氧量150ml min m2 115ml min m2氧输送严重不足 三 休克的处置目标 一 迅速确定休克状态纠治休克动因纠治休克的继发损害维持生命器官功能发现并纠正加重休克的因素 三 休克的处置目标 二 保护细胞膜免受损伤抑制O 2产生与花生四烯酸 AA 代谢消除脂质介质有害影响充分提供细胞能量 四 休克复苏的最佳评估指标 传统指标 血压 尿量 CVP MAP超正常值DO2和VO2列为复苏的终点有争议目前多数推荐血乳酸 BL 测定 2 0mmol L 12mg dl 正常值4 0mmol L 可救治8 0mmol L 死亡率90 血管活性药物的应用 加强心肌收缩力的药物 一 肾上腺素能 受体及DA 受体激动剂1 多巴胺半衰期2min 低剂量1 5ug kg min 心肌收缩力 心输量 20ug kg min 激动皮肤 粘膜 血管收缩 外周阻力 2 多巴酚丁胺半衰期2min 1 受体相对选择激动剂心肌收缩 CO Cl 250mg 5 GS500ml 2 5 10ug kg min 3 异丙肾上腺素 非选择性强力 受体激动剂 激动血管 受体 外周血管阻力 组织血流量 冠脉窃流现象 心源性休克慎用 0 2 0 4mg 5 G S200ml 0 5 2ml min静滴收缩压90mmHg 脉压20mmHg HR 120次 min尿量 二 阿片受体拮抗剂纳洛酮 maloxone 为专一性内源性阿片肽 EOP 拮抗剂 抗休克抗理 解除EOP对心血管系统抑制作用 兴奋中枢及外周交感一肾上腺髓质及垂体 肾上腺皮质直接作用于心肌拮抗EOP的抑制作用稳定溶酶体膜 解除WBC嵌塞及PT聚积 失血 感染 内毒素 肠系膜缺血 心源性及脊髓性休克 心肌收缩力 CO 每博输出量 MAP 血浆半衰期为45min 2mg 首次继以2mg h静滴 80 100mmHg为宜 三 促甲状腺素释放激素 TRH TRH为下丘脑分泌的一种三肽激素 已人工合成 强心 改善外周微循环 减轻酸中毒 降低溶酶体酶 失血性 内毒素 创伤性 脊髓性 过敏性休克 迅速受酶的降解 半衰期为10min 必须持续静滴 毒性小 无致畸 致突变 进行临床过渡 有发展潜力 0 5mg 次 静注 四 强心性药物1 强心甙休克合并心衰强心甙可改善心肌功能及血流动力学指标2 米利酮非强心甙类强心药 心肌收缩功能 扩张外周血管 改善DO2 失血性 感染 内毒素休克 0 75mg kg 首次量 维持量5 10ug kg min 10ug kg d 3 哒嗪酮钙增敏剂 内毒素 失血性休克 增加心肌收缩蛋白对钙的敏感性 五 胰高血糖素 胰岛 细胞所分泌的单链多肽 心肌细胞内CAMP Ca2 儿茶酚胺释放 肾血管扩张 源性 感染 出血性休克 1 3mg静注或3 4mg h静滴 恶心 呕吐 低血钾 糖尿病 嗜铬细胞瘤禁用 扩血管药物 适应证 交感兴奋症状 外周微循环障碍 紫绀 少尿 无尿 感染性休克低排高阻期 经充分扩容 症状无改善 常用扩血管药物 一 莨菪类药物1 山莨菪碱 654 2 感染 内毒素 创伤失血及肠系膜上A夹闭休克 稳定细胞膜及细胞保护 Ca2 拮抗 抗氧自由基 抑制内毒素与细胞的结合 视力模糊 HR 尿潴留 0 3 0 5mg kg静注 每10 30min重复1次 直至微循环改善为止 2 阿托品M 胆碱能受体阻断药 二 受体阻滞药1 酚妥拉明 短效 受体阻滞剂 30min 扩张血管 减低后负荷 感染 心源性休克 2 5 5mg kg2 酚苄明 低血容量 感染 内毒素休克 0 5 1mg kg 5 G S250 500ml 1 2h3 甲基黄嘌呤衍生物 已酮可可碱 改善微循环及血液流变学 改善血流动力学及心血管功能 常用扩血管药物 创伤性 失血性 感染性及内毒素性休克 0 1 0 4g d溶于5 G S250 500ml 1 5 3h4 肾上腺素能 2 受体激动剂多培少明2 6ug kg min增加大脑 心肌 内脏及肾血流量5 直接扩张血管的药物硝普钠 降低外周阻力 后负荷 CO 组织灌注量 静脉扩张前负荷 回心血量 20 200ug min静滴 缩血管药 适应证 神经源性 过敏性 麻醉性低血压 药物中毒性 感染中毒性休克 高排低阻期 扩容 纠正酸中毒及给多巴胺 多巴酚丁胺后效果不佳 用于急救 提高血压 维持生命常用药物 受体激动剂 间羟胺 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素和甲氧明 受体激动剂 肾上腺素 直接收缩血管平滑肌 缩血管药 受体激动剂1 间羟胺 直接作用于 受体 间接释放去甲肾上腺素收缩外周血管 BP 2 去甲肾上腺毒 非选择性激动 1 2 受体 小动脉 小静脉收缩BP 局部组织坏死 急性肾衰 继发性低血压3 去氧肾上腺素 激动 受体 2 5mg 次肌注 10 20mg 5 G S100ml静滴 缩血管药 受体激动剂肾上腺素 过去用于过敏性休克感染性 内毒素休克 特别多巴胺疗效不佳 适应证 严重休克 感染性休克 过敏性 内毒素 失血性 糖皮质激素 注意事项 早用 4h 大剂量 短疗程 甲基强的松龙30mg kg 与抗生素同用地塞米松4 6mg kg 配合扩容纠酸 给氧 花生四烯酸代谢抑制剂 一 环氧化酶及脂氧化酶抑制剂1 酮洛芬 吲哚美辛 阿斯匹林2 酮洛芬 二 血栓素合酶抑制剂及受体拮抗剂 三 白三烯受体拮抗剂 四 前列环素 PGI2 及其类似物前列环素钠10ug kg min 切忌推注 代谢性治疗药 1 ATP MgCl2 失血性 内毒素 败血症休克 为细胞提供能量 稳定生物膜结构 扩张外周血管 改善微循环 增强免疫功能 改善心肌功能 用量 失血性休克50 100umol L感染性休克150 300umol L 2 1 6二磷酸果糖 FDP 20 30g d3 葡萄糖 胰岛素 氯化钾 GIK 10 G S 1000ml胰岛素20IU静滴氯化钾2g 某些正在研究中的新型抗休克药物 一 休克细胞因子拮抗剂TNF PAF IL 1 IL 6和IL 81 抑制或减少细胞因子合成释放的药物2 阻断或消弱细胞因子作用的药物 二 内毒素拮抗剂1 抗内毒素抗体2 杀菌性通透性增强蛋白 BPI 3 某些抗生素如多粘菌素 褐霉素 某些正在研究中的新型抗休克药物 三 抗氧自由基药物1 减少氧自由基生成黄嘌呤氧化酶抑制剂 别嘌呤醇环氧化酶抑制剂 布洛芬铁离子鳌合剂 去铁胺2 清除自由基的药物超氧化物歧化酶 SOD 过氧化氢酶维生素E C 半胺氨酸3 减轻氧自由基 脂质过氧化损伤辅酶Q 某些正在研究中的新型抗休克药物 四 一氧化氮合成底物及一氧化氮合酶抑制剂 一氧化氮 NO NO抑制缩血管因子内皮素合成及释放 美蓝 乌苷酸环化酶的强力抑制剂20mg kg MAP SVR 20mg kg MAP SVR 五 治疗休克的主要措施 纠正休克的病因给氧及纠酸扩容抗休克药物治疗休克并发症 一 氧疗 保持气道通畅面罩给O2 15L min FiO2约0 7 血氧饱和度 SaO2 90 使用呼吸机指征 无自主呼吸或急性呼吸性酸中毒用一般低流量系统不能充分氧合胸部外伤通气功能受限因呼吸作功而加重代谢负担作为其他治疗之辅助手段 二 补充血容量 1 充分扩容的指标颈V充盈度皮肤色泽尿量30 100ml h意识Hb 125 140g LHCT 35 40 动脉血压和脉压MAP 80mmHgHR 100次 minCVP 二 补充血容量 PAWP 10mmHg 补液 12mmHg 停止补液测定休克指数 脉率 次 min 收缩压mmHg 0 51 20 30 1 30 50 输液试验NS250ml 5minCVP 3 5cmH2OBP不升 心功 CVP不升BP 低血容量 补液 2 体位 立即平卧 保温与降温低体温 35 轻低温32 35 中28 32 重 28 中度低温 亚低温 为最佳 3 控制出血 1 外出血治疗 大动脉出血临时止血 局部加压包扎 应用止血带 2 内出血 抗休克裤100mmHg h 紧急手术 介入治疗法 限制性液体复苏是 革命性 概念大量液 存活率 中等量 30ml kg大量 90ml kg283ml kg低血压复苏概念 失血性休克 MAP5 33kpa 40mmHg 晶体液的使用 NS 4倍失血量 Hb 60g L 代偿Hb HCt 60 40g L 20 15 部分代偿Hb HCt 40 30g L 15 10 可逆代偿Hb HCt 40 30g L 5 10 不可逆代偿 小剂量高晶 高胶液复苏7 2 7 5 NaCl4ml kg血容量 8 12ml kg7 5 NaCl 6 Dex70 血压升高 180min 7 5 NaCl 20 Manntol Bp 120 180min 直接刺激心肌作用肺的渗透压减受器 反射性改善血动力中枢神经系统一个或多个部位激活 经神经或体液改善肝微循环灌注免疫的修复 T细胞增殖增加 4 液体的选择 1 晶体液 G S NS Riger s 2 胶体液 白蛋白 D40 D70 HES 血浆 3 携氧液 全血 液RBC 无基质血红蛋白 氟碳 FC 治疗新进展 有针对性的处理注意个体化原则 针对心源性休克 重在挽救濒死的心肌 纠正严重心律紊乱心肌结构异常 二尖办返流 室间穿孔 介入或手术治疗 针对心外阻塞性休克 心包压塞 心包穿刺引流缩窄性心包炎 心包剥离肺栓塞 溶栓张力性气胸 胸穿减压或闭式引流主动夹层 介入或手术 针对药物或农药中毒休克 彻底清除毒物洗胃有效解毒剂血液净化 过敏或神经原性休克 以开始就全身毛细血管扩张 且通透性增加尽早应用肾上腺素 糖皮质激素 六 抗休克药物的应用 10类 加强心肌收缩力的药物扩血管药物缩血管药物糖皮质激素代谢性治疗药物花生四烯酸代谢抑制剂高渗溶液钙通道阻滞剂某些正在研究中的新型抗休克药物中药治疗 创伤失血性休克 去除出血的病因是关键抗休克 快 足 稀的原则 平衡液 不用高渗盐水 早输血 感染性休克 尽早防止毛细血管渗漏 胶体应用 加强心肌收缩力的药物 一 肾上腺素能 受体及DA 受体激动剂1 多巴胺半衰期2min 低剂量1 5ug kg min 心肌收缩力 心输量 20ug kg min 激动皮肤 粘膜 血管收缩 外周阻力 2 多巴酚丁胺半衰期2min 1 受体相对选择激动剂心肌收缩 CO Cl 250mg 5 GS500ml 2 5 10ug kg min 3 异丙肾上腺素 非选择性强力 受体激动剂 激动血管 受体 外周血管阻力 组织血流量 冠脉窃流现象 心源性休克慎用 0 2 0 4mg 5 G S200ml 0 5 2ml min静滴收缩压90mmHg 脉压20mmHg HR 120次 min尿量 二 阿片受体拮抗剂纳洛酮 maloxone 为专一性内源性阿片肽 EOP 拮抗剂 抗休克抗理 解除EOP对心血管系统抑制作用 兴奋中枢及外周交感一肾上腺髓质及垂体 肾上腺皮质直接作用于心肌拮抗EOP的抑制作用稳定溶酶体膜 解除WBC嵌塞及PT聚积 失血 感染 内毒素 肠系膜缺血 心源性及脊髓性休克 心肌收缩力 CO 每博输出量 MAP 血浆半衰期为45min 2mg 首次继以2mg h静滴 80 100mmHg为宜 三 促甲状腺素释放激素 TRH TRH为下丘脑分泌的一种三肽激素 已人工合成 强心 改善外周微循环 减轻酸中毒 降低溶酶体酶 失血性 内毒素 创伤性 脊髓性 过敏性休克 迅速受酶的降解 半衰期为10min 必须持续静滴 毒性小 无致畸 致突变 进行临床过渡 有发展潜力 0 5mg 次 静注 四 强心性药物1 强心甙休克合并心衰强心甙可改善心肌功能及血流动力学指标2 米利酮非强心甙类强心药 心肌收缩功能 扩张外周血管 改善DO2 失血性 感染 内毒素休克 0 75mg kg 首次量 维持量5 10ug kg min 10ug kg d 3 哒嗪酮钙增敏剂 内毒素 失血性休克 增加心肌收缩蛋白对钙的敏感性 五 胰高血糖素 胰岛 细胞所分泌的单链多肽 心肌细胞内CAMP Ca2 儿茶酚胺释放 肾血管扩张 源性 感染 出血性休克 1 3mg静注或3 4mg h静滴 恶心 呕吐 低血钾 糖尿病 嗜铬细胞瘤禁用 扩血管药物 适应证 交感兴奋症状 外周微循环障碍 紫绀 少尿 无尿 感染性休克低排高阻期 经充分扩容 症状无改善 常用扩血管药物 一 莨菪类药物1 山莨菪碱 654 2 感染 内毒素 创伤失血及肠系膜上A夹闭休克 稳定细胞膜及细胞保护 Ca2 拮抗 抗氧自由基 抑制内毒素与细胞的结合 视力模糊 HR 尿潴留 0 3 0 5mg kg静注 每10 30min重复1次 直至微循环改善为止 2 阿托品M 胆碱能受体阻断药 二 受体阻滞药1 酚妥拉明 短效 受体阻滞剂 30min 扩张血管 减低后负荷 感染 心源性休克 2 5 5mg kg2 酚苄明 低血容量 感染 内毒素休克 0 5 1mg kg 5 G S250 500ml 1 2h3 甲基黄嘌呤衍生物 已酮可可碱 改善微循环及血液流变学 改善血流动力学及心血管功能 常用扩血管药物 创伤性 失血性 感染性及内毒素性休克 0 1 0 4g d溶于5 G S250 500ml 1 5 3h4 肾上腺素能 2 受体激动剂多培少明2 6ug kg min增加大脑 心肌 内脏及肾血流量5 直接扩张血管的药物硝普钠 降低外周阻力 后负荷 CO 组织灌注量 静脉扩张前负荷 回心血量 20 200ug min静滴 缩血管药 适应证 神经源性 过敏性 麻醉性低血压 药物中毒性 感染中毒性休克 高排低阻期 扩容 纠正酸中毒及给多巴胺 多巴酚丁胺后效果不佳 用于急救 提高血压 维持生命常用药物 受体激动剂 间羟胺 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素和甲氧明 受体激动剂 肾上腺素 直接收缩血管平滑肌 缩血管药 受体激动剂1 间羟胺 直接作用于 受体 间接释放去甲肾上腺素收缩外周血管 BP 2 去甲肾上腺毒 非选择性激动 1 2 受体 小动脉 小静脉收缩BP 局部组织坏死 急性肾衰 继发性低血压3 去氧肾上腺素 激动 受体 2 5mg 次肌注 10 20mg 5 G S100ml静滴 缩血管药 受体激动剂肾上腺素 过去用于过敏性休克感染性 内毒素休克 特别多巴胺疗效不佳 适应证 严重休克 感染性休克 过敏性 内毒素 失血性 糖皮质激素 注意事项 早用 4h 大剂量 短疗程 甲基强的松龙30mg kg 与抗生素同用地塞米松4 6mg kg 配合扩容纠酸 给氧 花生四烯酸代谢抑制剂 一 环氧化酶及脂氧化酶抑制剂1 酮洛芬 吲哚美辛 阿斯匹林2 酮洛芬 二 血栓素合酶抑制剂及受体拮抗剂 三 白三烯受体拮抗剂 四 前列环素 PGI2 及其类似物前列环素钠10ug kg min 切忌推注 代谢性治疗药 1 ATP MgCl2 失血性 内毒素 败血症休克 为细胞提供能量 稳定生物膜结构 扩张外周血管 改善微循环 增强免疫功能 改善心肌功能 用量 失血性休克50 100umol L感染性休克150 300umol L 2 1 6二磷酸果糖 FDP 20 30g d3 葡萄糖 胰岛素 氯化钾 GIK 10 G S 1000ml胰岛素20IU静滴氯化钾2g 某些正在研究中的新型抗休克药物 一 休克细胞因子拮抗剂TNF PAF IL 1 IL 6和IL 81 抑制或减少细胞因子合成释放的药物2 阻断或消弱细胞因子作用的药物 二 内毒素拮抗剂1 抗内毒素抗体2 杀菌性通透性增强蛋白 BPI 3 某些抗生素如多粘菌素 褐霉素 某些正在研究中的新型抗休克药物 三 抗氧自由基药物1 减少氧自由基生成黄嘌呤氧化酶抑制剂 别嘌呤醇环氧化酶抑制剂 布洛芬铁离子鳌合剂 去铁胺2 清除自由基的药物超氧化物歧化酶 SOD 过氧化氢酶维生素E C 半胺氨酸3 减轻氧自由基 脂质过氧化损伤辅酶Q 某些正在研究中的新型抗休克药物 四 一氧化氮合成底物及一氧化氮合酶抑制剂 一氧化氮 NO NO抑制缩血管因子内皮素合成及释放 美蓝 乌苷酸环化酶的强力抑制剂20mg kg MAP SVR 20mg kg MAP SVR 治疗新进展 有针对性的处理注意个体化原则 针对心源性休克 重在挽救濒死的心肌 纠正严重心律紊乱心肌结构异常 二尖办返流 室间穿孔 介入或手术治疗 针对心外阻塞性休克 心包压塞 心包穿刺引流缩窄性心包炎 心包剥离肺栓塞 溶栓张力性气胸 胸穿减压或闭式引流主动夹层 介入或手术 针对药物或农药中毒休克 彻底清除毒物洗胃有效解毒剂血液净化 过敏或神经原性休克 以开始就全身毛细血管扩张 且通透性增加尽早应用肾上腺素 糖皮质激素 六 抗休克药物的应用 10类 加强心肌收缩力的药物扩血管药物缩血管药物糖皮质激素代谢性治疗药物花生四烯酸代谢抑制剂高渗溶液钙通道阻滞剂某些正在研究中的新型抗休克药物中药治疗 创伤失血性休克 去除出血的病因是关键抗休克 快 足 稀的原则 平衡液 不用高渗盐水 早输血 感染性休克 尽早防止毛细血管渗漏 胶体应用 失血性休克抢救步骤 有多发性损伤时 按照胸 腹 头 四肢的顺序进行治疗 尽快控制活动性失血 体位 采取头和躯干部高约20 30 下肢15 20 先建立二条静脉通道 其中一条可测中心静脉压 输液 7 5 高渗盐水 林洛液 输血 吸氧 必要时气管内插管行人工呼吸 血常规和血液化学检查 血液气体分析 心电图监护 纠正微循环障碍 增进心脏功能 5 碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒 升压药 多巴胺钠洛酮 应用皮质类固醇 出现肾衰时可用利尿药 速尿 利尿酸 过敏性休克抢救步骤 过敏性休克 0 1 肾上腺素0 5 1 0ml静注 继以1ml肌注或皮下注射 必要时重复 尽早应用纳洛酮 抗组胺药 如非那根25 50mg肌注 保证呼吸道通畅 必要时气管切开 吸氧 氢化可的松200 400mg加入100ml葡萄糖液中静滴 酌情选用血管活性药 心源性休克抢救步骤 病因诊断 心肌梗死 心律不齐 心脏手术 慢性心功能不全 心包填塞 肺梗塞等 心电监护心率及心律 胸部X线摄片 血流动力学监测 建立静脉通道输液 应用儿茶酚胺类药 如多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 应用血管扩张药如硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 异丙肾上腺素 吸氧 使氧分压在12kPa 90mmHg 以上 保持呼吸道通畅 利尿剂 速尿 利尿酸钠 4 碳酸氢钠纠正酸中毒 其他保护心肌的治疗 GIK液 激素 机械辅助循环 主动脉内气囊反搏 其它 抗心律失常药物 强心药 心包穿刺抽液或心包切开术 输液 中心静脉压 0 98 kPa时 低分子右旋糖酐 林格液 感染性休克治疗 迅速控制感染 治疗原发病 强有力抗生素 肾上腺皮质激素 必要时 手术清除感染灶 抗休克 补充血容量 低分子右旋糖酐2 1液 输血 纠正酸中毒 5 碳酸氢钠 乳酸钠 血管活性药 受体阻滞剂 酚妥拉明氯丙嗪 受体兴奋剂 异丙基肾上腺素多巴胺抗胆碱能药 阿托品 654 2 防治DIC 肝素 潘生丁 丹参注射液 维持重要脏器的功能 防治 脑水肿 心力衰竭 肾衰竭 休克肺 感染性休克抢救步骤