胸痛病例识别和处置

胸痛识别与处理 胸痛患者急诊科10 20 心内门诊40 50 胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程常见胸痛的诊断 胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛 胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见 胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致 一 概述 胸痛的机制 化学 物理因素 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 胸痛 1 胸痛诊治缺乏规范流程2 治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗 STEMI患者再灌注治疗率低 只有30 接受了再灌注治疗 其中直接PCI16 3 治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗 治疗过度原因 医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3 规范胸痛诊治 优化胸痛的诊治流程很必要 二 我国胸痛诊治现状 胸痛中心 是为降低急性心肌梗死的死亡率提出的概念 通过多学科 包括急救医疗系统 EMS 急诊科 心内科 影像学科 合作 提供快速而准确的诊断 危险评估和恰当的治疗手段 减少误诊和漏诊 避免过度治疗 改善患者预后 胸痛中心的建立 全球第一家 胸痛中心 于1981年在美国巴尔地摩St ANGLE医院建立 目前全球多个国家 如英国 法国 加拿大 澳大利亚 德国等国家在医院内设立有 胸痛中心 胸痛中心的组织构架应包括 EMS 急诊科 心内科 影像学科 超声心动图 放射医学科 核医学科 和检验科 目前全军医院在陈韵岱主任的领导下 通力合作 正在快速发展之中 三 胸痛常见原因 心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎 肺炎肿瘤其他带状疱疹焦虑 抑郁症 功能性 胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡 胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部 脊柱的风湿性关节炎 包括 急性冠脉综合征 ACS 急性肺栓塞 PE 主动脉夹层张力性气胸特点 发病急 变化快 死亡率高 而早期快速诊断 及时治疗 可以显著改善预后 临床常见主要疾病 鉴别诊断的目的 快速诊断 及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源 四 诊断思路 病史 疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式危险因素家族史等 诊断思路 系统检查 一般情况 生命体征头颈部 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征 颈动脉搏动心血管系统 S1 2 S3 4 杂音 摩擦音呼吸系统 罗音 哮鸣音 摩擦音 叩诊音腹部 听诊 肠鸣音 触诊 腹膜刺激征 杂音 肿物四肢 脉搏 对称性 水肿 杂音皮肤 皮疹 带状疱疹 凉 湿冷 1 患病年龄 1 青壮年 自发性气胸 结核性胸膜炎 心肌炎等 2 40y 应注意UA AMI 夹层及肺癌等 2 胸痛时间 1 阵发性胸痛 平滑肌痉挛或血管狭窄 2 持续性胸痛 炎症 肿瘤 血管栓塞及器官梗死 诊断依据与鉴别 3 既往病史 1 冠心病病史 心绞痛 心梗 2 高血压 高龄 高脂血症 糖尿病 吸烟 UA AMI 3 高血压控制欠佳 伴或不伴动脉粥样硬化 主动脉夹层 4 骨科外伤 骨科手术 长期卧床 肺栓塞 5 尿毒症患者突发胸痛 AMI 心包炎 4 胸痛部位 性质 诱发因素 1 胸壁疼痛 肋骨骨折 肋软骨炎 肋骨骨质疏松 带状疱疹 2 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难 食管及纵膈病变 3 心前区 胸骨后疼痛放射至左肩 心绞痛 4 剧烈胸痛向下腹部 腰部及两侧腹股沟转移 主动脉夹层 5 胸痛伴双上肢血压差值 30mmHg 主动脉夹层 6 呼吸或咳嗽时胸痛加重 胸膜炎 7 一侧胸痛 自发性气胸 肺梗死 8 一侧胸部隆起 叩诊鼓音 呼吸音消失 气胸 9 胸痛呼吸困难 呼吸音降低 肺梗死 10 胸痛伴心包摩擦音 心包炎 五 急性非创伤性胸痛诊治流程 第一步 评估和诊断第二步 根据症状 心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理第三步 经上述检查 未发现明确病因 症状怀疑为ACS者的进一步筛查 2010年心血管分会 放射分会共识 冠心病典型症状 疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状 咽部堵塞感 咽炎上腹部不适 烧心 胃炎牙痛 龋齿 1 评估和诊断 如患者存在危及生命的症状和体征 突发晕厥或呼吸困难 血压100次 分 双肺啰音 立即建立静脉通路和吸氧等 稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体 重点查双上肢血压 颈静脉 双肺呼吸音 心音和杂音 腹部体征 尽快完善心肌标志物 血常规 肾功能 血气 床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史 此次胸痛发作时间 既往胸痛 心脏病 高血压 糖尿病史 明确诊断为ACS者 按第二步处理 否则进入第三步 1 评估和诊断 急性胸痛救治流程 急性胸痛提示严重疾病 呼叫EMS 120 EMS 12导联ECG 吸氧 监测血压 建立静脉通路 按照STEMI流程处理 是否濒死 急诊室 吸氧 心电 血压监护 12导联ECG 心肌标志物 血气 血常规 肾功能 凝血象测定 生命体征稳定 症状提示为ACS ST抬高或新发LBBB 否 心肺复苏生命支持 是 是 否 否 ACS救治流程 非ACS胸痛流程 2 明确诊断ACS者的处理 STEMI的诊治及早开通血管 降低心梗面积 挽救生命 改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键 1小时成功再灌注死亡率1 6 6小时成功再灌注死亡率6 UA NSTEMI的诊治关键是早期诊断 准确危险分层 早期识别高危病人 按危险分层给予不同的治疗方案 急性STEMI救治流程 door in door out DIDO 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 心电图动态演变 T波高耸 ST弓背抬高 Q波 ST段回落 T波倒置 病理性Q波 一小时 24小时 1月 1年 ACS危险性评估 GRACE 全球急性冠状动脉事件注册 GRACE 评分 2010年ESC修订的NSTE ACS指南建议首选分层标准最初 GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率 现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平 建议根据是否 140及高危因素的多少 作为选择紧急 2h 早期 24h 以及延迟 72h内 有创治疗策略的依据 GRACE评分 BMJ 2006 online 38985 646481 55 GRACE评分软件 ACS危险性评估 STEMI的TIMI评分 STEMI的TIMI评分与30天病死率 3 怀疑ACS的诊治 对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者 须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化 如果患者持续胸痛 或需要应用硝酸甘油缓解 提示高危 建议短期 连续复查心电图和肌钙蛋白 如果复查心电图ST T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA NSTEMI 按照UA NSTEMI处理 危险分层可使用 TIMI评分 或 GRACE评分 怀疑ACS的诊治 如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6 12小时心电图无ST T动态改变或肌钙蛋白没有升高 提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中危 如果经检查提示为非ACS 则按非ACS胸痛给予相应处理 怀疑ACS患者的救治流程 胸痛或心前区不适时间长含药不缓解 考虑ACS 进入胸痛中心 心电图 心肌标志物 吸氧 液路 监测 服药 观察到胸痛发作后10 12小时或入院后6小时 如胸痛持续 缩短ECG和肌钙蛋白复查时间 没有复发胸痛 重复ECG和肌钙蛋白检查阴性 ACS中危患者出院前 低危患者出院后72小时内行心脏负荷试验或CTA 负荷试验或CTA阴性 出院 提醒患者注意观察症状 社区医生随访30天 再发胸痛 重新评估 复发缺血性胸痛伴ECG异常 或肌钙蛋白阳性 确诊ACS 负荷试验或CTA阳性 收入院 按UA NSTEMI处理 负荷试验高 中危 负荷试验低危 急性心包炎 主动脉夹层 气胸 急性肺动脉栓塞 鉴别诊断 消化道疾病 非ACS胸痛诊治流程 危及生命的胸痛 HR 110 BP 90 60 晕厥或呼吸困难 全身湿冷 胸痛中心观察6 8小时 高血压伴撕裂样痛 血压不对称 心脏超声 主动脉CT或MRI 降压 控制心率 入院 介入或手术 呼吸困难 顽固低氧血症 低血压 右心负荷重 晕厥 心脏超声 肺动脉CT或肺灌注显像 抗凝血 评估溶栓指征 收入院 呼吸困难 一侧肺呼吸音低或消失 胸片示气胸 胸腔闭式引流 收入院 症状体征提示心包填塞 超声心动图示大量心包积液 心包穿剌引流 收入院 带状疱疹 肋间神经炎 胸大肌纤维炎 肋软骨炎 压缩性骨折 胸膜炎 肺炎 胃食管反流 胆囊炎 急性胰腺炎 胃出血穿孔 食管癌 惊恐发作 相关科室会诊 转诊或出院 是 否 主动脉夹层 肺栓塞 气胸 心包积液 是 是 是 是 主动脉夹层 病史 70岁以上的男性占75 3 4患者有高血压危险因素 老年 动脉粥样硬化 马凡氏综合症 结缔组织病 长期高血压高度怀疑 突发胸痛 开始即达到高峰 敏感度90 疼痛为撕裂样或刀割样 可放射至背 肩胛 腹 伴有神经系统体征 脉搏缺失查体 肢体间血压差异大于20mmHg胸片 纵隔增宽 正常胸片不能排除 胸片 纵隔增宽CT MRI 夹层动脉瘤分型 主动脉夹层的治疗 迅速使血压得到控制 镇静控制心率避免抗凝治疗 介入与外科治疗 急性肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征 发生肺出血或坏死者称为肺梗死 下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因 约占68 肺栓塞 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 症状 胸痛伴呼吸困难 紫绀 晕厥 咯血和 或心脏骤停 体征 颈静脉充盈 P2亢进分裂 三尖瓣收缩期杂音ECG 窦速 V1 V3T波倒置 S1Q3T3血检验 D dimer升高 血气分析胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常 透过度增高螺旋CT 肺动脉部分充盈缺损或闭塞 附壁血栓 轨道征通气灌注扫描肺动脉造影 PE的金标准 肺栓塞 肺动脉造影 肺栓塞 螺旋CT 肺栓塞 以抗凝为主大块肺栓塞 有血流动力学不稳定者 溶栓 导管碎栓预防复发 肺栓塞的治疗 张力性气胸 食管性疾病 典型表现反酸 烧心 伴胸痛 吞咽困难 胸痛可为唯一症状挤压样 烧灼样胸骨下胸痛 放散到颌 颈 背部可以是劳累性的 硝酸盐类 钙通道阻止剂可改善胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 胃食管反流 GERD 典型症状烧心反酸胸骨后灼痛咽部异物感不典型症状慢性咳嗽哮喘样发作吸入性肺炎呼吸睡眠暂停 贲门失迟缓症 食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食胸痛 类似心梗 放射性 硝酸甘油可缓解 弥漫性食管痉挛 食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛 似心绞痛硝酸甘油可缓解ECG无改变 消化性溃疡和胃癌 也有人称之为 胃心综合征 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛 部分并向上臂放射 酷似心绞痛发作胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛 胃镜检查可确立诊断 胆心综合征 定义 胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象 且心电图有ST T的改变 特点 可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变 胆道疾病治愈后可完全恢复正常 诊断 B超除外心血管疾病 颈胸椎退行性变骨关节炎 颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足 延髓血管调节中枢缺血功能紊乱 而出现心悸 延髓呼吸中枢缺血功能紊乱 而引起呼吸困难 胸闷等 颈神经根受累 出现胸背部及肩部疼痛 疼痛可以放射至上肢 背神经根受累 可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛 造成胸痛 由颈椎病引起的这些症状 又称为 颈 胸综合征 精神障碍所致胸痛 约有30 50 的胸痛为精神障碍所致 在导管检查后症状自行消失或减轻 排除心源性 食管源性等器质性疾评估病人的精神状态 真正的鉴别要点只有一个 不要放过它 ONLYONE 冠心病诊断中的误区 误区一 胸痛 冠心病 胸痛占心内科门诊第1位 1 2非冠心病胸痛占急诊10 20 2 3非冠心病 误区二 无胸痛 无冠心病 1 3典型症状1 3不典型症状1 3无症状 误区三 ST T异常 冠心病 ST段轻度压低 T波异常 正常人群男性7 7 女性8 4 以下人群更常见 女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物 冠心病诊断评价的常见误区 常见情况 心电图异常 冠心病非特异性ST T改变 忽视动态变化早复极综合征 ST段弓背向下抬高心肌病或高心病 T波深倒心电图正常 无冠心病 误区四 心电图正常 无冠心病 其它误区 早搏 冠心病 1 hHolter 1室性早搏无冠心病男性 33 冠心病男性 58 无冠心病女性 32 冠心病女性 49 24 hHolter 1室性早搏14 16岁健康男孩 41 健康年轻人 50 60 健康老年人 84 Framingham心脏研究 其它误区 心房颤动 冠心病 冠心病如未合并AMI或CHF 房颤发生率2 CASS研究 coronaryarterysurgicalstudy 18000例造影证实的冠心病 房颤发生率0 6 Framingham心脏研究男性和女性冠心病 房颤发生率为其他患者的2 2和0 5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关 与冠心病本身无关 其它误区 心绞痛 冠心病 引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病 梗阻性或非梗阻性 重度贫血 其它误区 CK升高 心肌梗死 CK MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高 或升高倍数CK CK MB 6肌炎 他汀类药物等 剧烈运动后甲状腺功能低下 TSH干扰CK测定结果 非特异性的原因 有胸痛上医院 胸痛原因众多诊断仍需规范漏诊后果严重医疗纠纷不断要想避免误诊想到就能诊断 谢谢