心脏瓣膜病及术后监护PPT课件

心脏瓣膜病及术后监护 1 2 定义 各种原因 包括炎症 粘液样变性 退行性改变 先天性畸形 缺血性坏死 创伤等 引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常 包括瓣叶 瓣环 腱索或乳头肌 导致瓣膜口狭窄和 或关闭不全 瓣膜结构 3 病因 一 风湿性最常见 约80 发病年龄男性反复风湿热引起二 非风湿性1 先天畸形2 变性钙化 老人多见 有增加趋势3 创伤 缺血坏死等 4 流行病学 一 风湿热国内 发病率 32 64 10万 八五 全国调查 20 10万番禺 20 10万四川农村 62 10万美国 初发风湿热 0 5 10万二 风心病国内 患病率1 99 美国 患病率0 05 5 风湿性瓣膜病的瓣膜受累率 临床解剖二尖瓣95 98 100 主动脉瓣20 35 48 5 三尖瓣5 12 5 肺动脉瓣 1 6 5 联合瓣膜病20 30 6 7 二尖瓣狭窄 mitralstenosis MS 8 一 病因和病理 一 风心病 最常见 20 40岁 女性占2 3至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄基本病变 瓣膜炎症粘连 隔膜型 漏斗型瓣环及瓣下结构钙化二尖瓣开放受限 瓣口开放面积减少左房扩大 左房附壁血栓 二 其他 少见 老年人二尖瓣环钙化罕见 先天性畸形 结缔组织病 9 二尖瓣狭窄 4 6cm 正常 1 5 2 0cm 轻 1 0 1 5cm 中 1 0cm 重 10 二 病理生理 11 二 病理生理 2 0cm 轻 DM 二尖瓣狭窄血流受阻LA压增高 代偿 1 5cm 中 肺毛压高肺静脉压升高肺瘀血 LA增大 30 35mmHg 咯血 肺动脉高压右心肥大 声嘶 右心衰竭 肺水肿 左心衰竭 12 三 临床表现 一 症状1 呼吸困难 最早期症状劳力性 静息 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿2 咯血 喷射鲜血 血丝痰 粉红色泡沫痰 暗红色胶稠痰3 咳嗽 4 声嘶 左房和肺动脉压迫左喉返神经5 其他 如血栓栓塞 右心衰竭心输出量降低症状 如疲劳 13 三 临床表现 二 体征1 DM 隆隆样 可伴震颤2 S1亢进 开瓣音3 P2亢进 GrahamStell杂音4 二尖瓣面容 心前区隆起 儿童 5 LA RV扩大 梨型心 二尖瓣型心 6 右心衰 L4 5舒张期奔马律 14 四 辅助检查 X线 双房影 PA扩张 肺淤血 间质水肿ECG 二尖瓣P波 PtfV1 0 03mm sUCG 可观察瓣膜结构 测算瓣口面积 是明确诊断的可靠办法 15 16 五 并发症 心房纤颤 AtrialFibrillation AF 可减少心排量20 急性肺水肿 重度MS的严重并发症血栓栓塞 2 3为脑动脉右心衰 主要死因感染性心内膜炎 infectiveendocarditis IE 肺部感染 常见 17 二尖瓣关闭不全 mitralincompetence MI 18 一 病因和病理 一 慢性1 风心病 最常见病因 女性多见慢性炎症导致瓣膜及腱索变形2 二尖瓣脱垂 mitralvalveprolapse 瓣叶粘液样变性 纤维组织松弛 瓣叶及腱索变长 属常染色体显性遗传3 冠心病 MI 乳头肌功能不全4 二尖瓣环和环下区钙化5 其他 IE 先天性畸形 梗阻性心肌病等 19 一 病因和病理 二 急性1 腱索断裂2 瓣膜毁损或破裂3 AMI导致乳头肌缺血 坏死或断裂4 创伤损害5 其他 人工瓣膜损坏 20 二 病理生理 21 二 病理生理 SM 二尖瓣关闭不全血流从左室返流左房LA压增高肺静脉压升高肺淤血 LA增大肺毛压高肺动脉高压右心肥大右心衰竭 肺水肿 左心衰 左室压力增大 左室肥大 22 三 临床表现 二 体征1 二尖瓣区收缩期杂音 传向左腋下 前瓣 胸骨左缘 后瓣 2 收缩中晚期喀喇音 二尖瓣脱垂 3 S1减弱 P2亢进 心尖部可闻及S34 心脏扩大 向左下移位5 抬举样心尖搏动6 右心衰表现 L3 4舒张期奔马律 23 三 临床表现 一 症状1 呼吸困难 劳累性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿心源性休克 急性 2 心输出量降低症状 如疲劳3 右心衰竭表现 24 四 辅助检查 一 超声心动图 确诊方法轻 8cm2二尖瓣脱垂 瓣叶收缩期凸入左房M超呈 吊床样 波形腱索断裂 呈连枷样改变 二 心电图 窦性心动过速 LA LV增大 三 胸部X线 急性 慢性 四 放射性核素心室造影 五 左心室造影 25 五 并发症 一 慢性与二窄相似 较迟出现二尖瓣脱垂者尚有猝死 二 急性较快出现左心衰 26 主动脉瓣关闭不全 Aorticincompetence AI 27 一 病因和病理 一 慢性1 瓣膜损害 风心病 最常见 感染性心内膜炎 先天性畸形 二叶主动脉瓣室间隔缺损伴一叶瓣脱垂 主动脉瓣脱垂 瓣叶粘液样变性 强直性脊柱炎2 升主动脉扩张 根部 梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 升主动脉粥样硬化 28 一 病因和病理 二 急性1 瓣膜损害 感染性心内膜炎主动脉瓣术后裂开外伤2 升主动脉急性扩张 升主动脉夹层分离Marfan综合征 升主动脉粥样硬化 29 二 病理生理 30 二 病理生理 DM 舒张期血液返流到左心室LVEDV LVEDP 舒张压 脉压 左室肥大LA压 肺毛压 肺静脉压 肺水肿 左心衰 周围血管征 水冲脉毛细血管搏动征枪击音Duroziez征De Musset征 31 三 临床表现 一 症状1 胸痛 心绞痛60 2 心悸 气促3 其他 头颈部强烈搏动感 头晕或眩晕4 晚期左心功能不全 32 三 临床表现 二 体征1 心尖搏动左下移位 呈抬举样搏动 靴型心2 主动脉瓣区舒张期杂音3 AustinFlint杂音4 周围血管征 慢性 水冲脉 毛细血管搏动征枪击音 Duroziez征De Musset征5 急性者脉压常不大 四 辅助检查 X线急性重者可有肺淤血肺水肿慢性左室增大 升主动脉扩张 左心衰时肺淤血征 UCG可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变 并可测算反流量 SPECT可测算左心容量和心功能 MRI可准确诊断夹层 33 34 五 并发症 一 感染性心内膜炎较常见 二 心力衰竭 三 心律失常 室性 35 主动脉瓣狭窄 AorticStenosis AS 成人主动脉瓣口面积 3cm2 轻度狭窄 1 0cm2中度狭窄0 75 1 5cm2重度狭窄 0 75cm2 36 37 一 病因和病理 一 风心病 无单纯性瓣膜炎后粘连 瓣口开放受限 主动脉瓣狭窄 38 一 病因和病理 二 先天性畸形 瓣膜发育不全 二叶瓣占半数 继发增厚 钙化常见原因 三 老年人退行性主动脉瓣钙化常见于65岁老年人常伴二尖瓣环钙化 39 二 病理生理 40 二 病理生理 瓣口狭窄左室收缩加强阻力 提高跨瓣压力阶差LVEDP 左室肥大 LA代偿收缩维持正常心搏量瓣口面积降至正常1 4心输出量 心肌缺氧症 心肌耗氧 心肌供氧 41 三 临床表现 一 症状1 呼吸困难劳累性呼吸困难2 心绞痛60 3 晕厥或黑蒙 见于1 3的有症状者 多发生于直立 运动中或运动后即刻4 其他 急性肺水肿 猝死 42 三 临床表现 二 体征1 心尖搏动左下移位 呈抬举样搏动2 主动脉瓣区收缩期杂音 可伴震颤3 主动脉瓣区S2 反常分裂4 收缩压 脉压 四 辅助检查 X线心影轻度扩大 升主动脉扩张ECG左室肥厚 ST T改变 心律失常UCG可观察瓣膜和升主动脉状况 房室大小 测算跨瓣压差和瓣口面积DSA 43 44 五 并发症 心律失常房颤 AVB 室早心脏性猝死感染性心内膜炎心力衰竭体循环栓塞胃肠道出血 四种瓣膜病特征对比 45 四种瓣膜病特征对比 46 三大治疗方案 药物治疗 缓解症状 介入治疗 近期效果好 手术治疗 治标又治本 47 介入治疗 适应症 单纯MSPS手术方式 经皮球囊扩张术 PBMVPBPV 要求 1 无血栓 2 瓣叶活动度好没有明显钙化 48 手术治疗 常见手术方式 瓣膜成形术瓣膜置换术 49 手术治疗 瓣膜置换瓣膜成形 50 51 机械瓣 国产机械瓣 生物瓣 双叶机械瓣 术后监护和处理 52 一 循环的支持 53 一 补充血容量 血容量不足的原因 1 术中失血2 体外循环预充液不含血液使血液稀释3 停体外循环后输血不足4 术后尿量多5 用扩血管药量过大等实际原因可能为某一单项也可以是某几项综合的结果 54 血容量不足表现 首先心率快 而不是BP下降 快速输血后心率会逐渐减慢 血容量严重不足时才会表现为BP下降 所以要及时补足血容量 血容量补足表现 当患者cvp 10cmH2O 心率 100 min MAP75mmHg左右 末梢暖 尿量足 一般表示血容量已补足 55 CVP与BP之间的关系 CVP BP 血容量不足 及时补充血容量CVP正常BP 血容量不足或心排血量低 应用强心或升压药 适量输血输液CVP BP正常容量负荷过重或右心衰竭 强心利尿治疗CVP BP 周围血管阻力增加 循环血量增多 应用血管扩张剂和利尿剂 控制输血输液CVP进行性升高BP 急性心包填塞或严重心力衰竭 强心利尿 开胸探查 56 补充血容量 1 补充血容量首先应该应用剩余机血 当cvp12cmH2O时输血速度应减慢2 术后出血量多可复查激活全血凝固时间 ACT 必要时追加鱼精蛋白 应用止血药物 当出血量 4ml kg h连续3h以上者 应及时二次开胸止血3 转机时间过长 渗血多的病人可输注一些库血增加凝血功能 每输400ml库血静注0 5 1 0g10 GS Ca 中和保养液中的枸橼酸4 应及时补充有效循环血量 调整血容量 保持早期负平衡 术前存在体循环 肺循环淤血 术后前2日保持液体负平衡 应用利尿剂 给予白蛋白 血浆 提高胶体渗透压 57 二 增强心肌收缩力 1 必要时术中开始应用dopa或者多巴酚丁胺 一般用量为3 5ug kg min主要目的强心2 术后当天一般不给洋地黄类药物 术后次日开始应用或病情稳定后口服 3 用以上效果不好者可应用米力农或氨力农 58 三 注意电解质变化 1 主要是血钾 当尿量多时不仅变化快 而且对心率 心律影响极大 保持血钾4 5 5 0mmol L 2 血钙的变化不大 成人 1 0mmol L时静脉补充 每次0 5 1g3 血清钠 当天一般正常 由于尿的大量排出次日可出现低钠血症 及时补钠 59 四 扩血管药物 SNP 不主张常规应用 扩血管作用极强 量小无明显作用 量大BP不稳定 换瓣膜病人用后扩张了血管床 家中血容量不足问题 甚至增加输血量 特殊情况下可小剂量应用硝酸甘油 年龄较大疑有冠心病者可适量应用 剂量0 5 3 0ug kg min 60 五 利尿 61 二 呼吸的管理 术后常规应用呼吸机治疗一般术后4 6h停用 术前有肺动脉高压或反复肺部感染者 应延长机械通气时间 加强呼吸道管理 控制肺部感染 保证供氧 保持呼吸道通畅 无菌 正确吸痰 湿化 定时翻身 拍背行肺部体疗 机械辅助 湿化给氧 雾化吸入 鼓励患者深呼吸 指导有效咳嗽 必要时进行吸痰 62 神经系统功能监测 体外循环手术过程中低灌注压 低流量 灌注温度和体温之间温差过大 可致脑缺氧性损伤 气栓 血栓可引起脑栓塞 全身肝素化 血液稀释 术前脑血管畸形可引起颅内出血 上述脑损害的临床表现可在麻醉停止后即刻发生 亦可延迟至术后数小时或数天后发生 术后加强对神经系统功能监测非常重要 我们应该怎样做 63 全身麻醉未清醒病人 观察记录意识 瞳孔变化15min1次 意识恢复后 注意病人的四肢活动情况及肌张力 观察有无运动障碍表现 及时发现 及时处理 64 肾功能监测 尿量是衡量心肾功能 组织灌注及体液平衡的一个重要的指标 术后6h是高排尿期 可达到3mL kg h 5mL kg h 循环稳定后尿量逐渐减少 根据要求维持在1 0mL kg h 1 5mL kg h 每小时总结1次尿量 根据尿量补钾 观察有无溶血现象 观察尿色 出现血红蛋白尿应碱化尿液 预防肾衰 65 抗凝治疗 采取静脉用肝素 口服华法令 居多 维持PPT时间24秒左右 活动度30 左右 INR2 2 5之间 机械瓣置换术后需终生不间断抗凝 生物瓣术后抗凝3 6月 两年后可妊娠 如患者有房颤 巨大左室 术后低心排 循环功能低下者抗凝时间应 3 6月 66 体温的监护 体外循环术中低温 术后复温不足 环境温度偏低等因素均可致病人术后处于低体温状态 体温 35 长时间的低温可使循环阻力增高 可能诱发心律失常 同时病人出现寒战 增加机体组织耗氧量 因此 需要严密监测体温及时采取复温 保温措施 维持室温在32 34 各项治疗护理操作均注意病人的保暖 温毯机复温在血流动力学平稳的情况下 可早期使用硝普钠0 1 g kg min 0 2 g kg min 注意观察末梢温度 皮肤颜色 67 功能锻炼 术前房颤患者术后应观察肢体活动 注意有无栓塞发生 并加强功能锻炼双下肢气压治疗bid 68 心理护理 在ICU期间 陌生的设备和环境对病人 尤其是老年病人 而言是一种新奇又恐怖的体验 极易产生认知障碍 如错觉 幻觉 时间感觉障碍 谵妄 等精神症状 69 医护人员要给予病人更多的关心和爱护 尊重病人 各种操作尽量集中处理 动作轻柔并给予镇静药物 思想负担较重的病人 术后易出现焦虑 抑郁 烦躁甚至绝望等情绪变化 护士要注意观察此类病人的情绪反应 尊重并理解病人的感受 开导鼓励病人 增强其战胜疾病的信心 使其能够尽快恢复 70 小结 心脏瓣膜病病人病程长 病情复杂 体循环和肺循环长期淤血高压 心 肺 肝 肾等脏器严重受累 术中体外循环及主动脉阻断时间较长 术后易出现各种并发症 保证病人手术的成功率 术后高质量的监护是关键的一环 术后维持电解质 酸碱平衡 防止心律失常 加强呼吸道管理 合理应用抗生素 预防肺部并发症 心脏瓣膜置换术后 可因生物瓣钙化 损毁 细菌性心内膜炎 瓣周漏 机械瓣功能障碍 溶血等原因常需再次进行心脏瓣膜再次置换术 由于再次进行心脏瓣膜置换术的患者病史长 术前心功能及全身情况较差 心包粘连 解剖困难 手术时间长等特点 对心肌保护不利 易致大出血 使再次手术危险性明显增加 手术难度大 术后并发症发生率高 因此 术后的监护非常重要 71