心血管活性药物在临床的应用

心血管活性药物在临床中的应用 LOREMIPSUMDOLOR 前言 一 临床上各种类型的休克处理中 血管活性药物扮演着重要的角色 常规剂量用法不难查到 如何根据各种药物的特性 有针对性选用 甚至如何互相取长补短联合应用 这些往往是重症领域医生关注的话题 神经系统受体概述 1 受体 指细胞中具有接受和转导信息功能的蛋白质 分布于细胞膜中的受体称为膜受体 位于胞质内和核内的受体则分别称为胞质受体和核受体 2 配体 凡能与受体发生特异性结合的活性物质称为配体 3 临床上和实验室研究中使用的许多药物实际上就是神经受体的激动剂和拮抗剂 两者都能与受体特异结合 但激动剂结合后能产生与自然配体相同的生物效应 而拮抗剂则不产生效应 反因占据受体而产生对抗自然配体或激动剂的效应 前言 二 药理学上按其兴奋时释放递质的不同 传出神经分为两大类 1 胆碱能神经 当神经兴奋时 其末梢释放乙酰胆碱 2 去甲肾上腺素能神经 当神经兴奋时 末梢释放去甲肾上腺素作用于 心脏 血管 肾上腺受体 从而产生生理效应 胆碱能神经 ACh 胆碱 乙酰辅酶A 胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱酯酶 胆碱 乙酸 胆碱受体 M受体 N受体 M样作用 1 心脏抑制2 骨骼肌血管扩张3 腺体分泌 消化腺 汗腺 4 平滑肌收缩 支气管 胃肠 膀胱逼尿肌 虹膜环形肌 N1N2 神经节兴奋分泌ACh常被美加明 六烃季胺拮抗 产生抗高血压效应 骨骼肌收缩 可被筒箭毒碱 戈拉碘铵阻断 为肌松药 可被阿托品阻断 乙酰胆碱受体阻断剂应用 阿托品 适应症 1 各种内脏绞痛 如胃肠绞痛及膀胱刺激症状 对胆绞痛 肾绞痛的疗效较差 2 全身麻醉前给药 严重盗汗和流涎症 3 迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞 房室阻滞等缓慢型心失常 也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节 4 抗休克 5 解救有机磷酸酯类中毒 阿托品用法 用法 1 皮下 肌肉或静脉注射成人常用量 每次0 3 0 5mg 一日0 5 3mg 极量 一次2mg 静脉注射 用于治疗阿斯综合征 每次0 03 0 05mg kg 必要时15分钟重复1次 直至面色潮红 循环好转 血压回升 延长间隔时间至血压稳定 用于锑剂引起的阿 斯综合征 静脉注射1 2mg 15 30分钟后再注射1mg 如患者无发作 按需每3 4小时皮下或肌内注射1mg 2 抗心律失常成人静脉注射0 5 1mg 按需可1 2小时一次 最大量为2mg 3 抗休克改善循环成人一般按体重0 02 0 05mg kg 用50 葡萄糖注射液稀释后静注或用葡萄糖水稀释后静滴 5 麻醉前用药成人术前0 5 1小时 肌注0 5mg 4 解毒用于有机磷中毒时 肌注或静注1 2mg 严重有机磷中毒时可加大5 10倍 每10 20分钟重复 直到青紫消失 继续用药至病情稳定 然后用维持量 有时需2 3天 山莨菪碱654 2 药理作用 山莨菪碱有明显的外周抗胆碱作用 能对抗乙酰胆碱引起的肠及膀胱平滑肌收缩和血压下降 并能使在体肠张力降低 作用强度与阿托品近似 其抑制唾液分泌的作用比阿托品强20倍 扩瞳作用较阿托品弱10倍 适应症 1 用于胃肠道 胆管 胰管 输尿管痉挛引起的绞痛 2 血管痉挛和栓塞引起的循环障碍 脑血栓形成 脑梗死 瘫痪 脑血管痉挛 血管神经性头痛 闭塞性血栓性脉管炎等 3 各种神经痛 如三叉神经痛 坐骨神经痛等 4 眩晕5 眼底疾病 中心性视网膜炎 原发性视网膜色素变性 视网膜动脉血栓等 6 突发性耳聋 配合新针疗法可治疗其他耳聋 小剂量穴位注射 7 也用于有机磷农药中毒 但效果不如阿托品好 8 配制成滴眼液可用于因睫状肌痉挛所造成的假性近视 9 用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢性心律失常 东莨菪碱 药理作用 1 东莨菪碱的外周作用与阿托品相似 它对涎腺 支气管和汗腺分泌的抑制作用较阿托品强 对眼的散瞳和调节麻痹作用较阿托品迅速 但作用消失较快 对心脏 肠管和支气管平滑肌的作用较弱 2 东莨菪碱的呼吸兴奋 抗晕动和抗震颤麻痹作用均较阿托品强 3 它可透过血 脑脊液屏障和胎盘 在一般治疗剂量时对中枢有明显的抑制作用 较大剂量时可产生催眠作用 适应症 用于平滑肌痉挛 胃肠道 内镜检查术前准备 腹部CT检查 可减少或抑制胃肠蠕动 晕动症 用法 肌注 静注 或溶于5 葡萄糖注射液 氯化钠注射液静滴 成人每次10 20mg 或一次用10mg 间隔20 30分钟后在用10mg 其他防晕贴 滴眼剂等 消化科内镜应用吗 去甲肾上腺素 NA或NE 分布于中枢和周围神经系统 肾上腺素 A或E 仅分布于中枢神经系统 它在外周属于肾上腺髓质释放的一种内分泌激素 能与NE或E结合的受体称为肾上腺素能受体 广泛分布于中枢和周围神经系统 LOREMIPSUMDOLOR Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip 一 拟交感类药 儿茶酚胺类 去甲肾上腺素异丙肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺 非儿茶酚胺类 麻黄素去氧肾上腺素间羟胺甲氧胺 拟交感胺类的受体作用 药名受体作用 1 2 1 2DA1 DA2去甲肾 0有 2作用 但表现不出来肾上腺素 0作用确实 有效多巴胺 直接及间接作用 剂量依赖性多巴酚丁胺 0只有间接作用 正力作用大于正时异丙肾0 0 1 2作用区分不开 正时作用麻黄素 0直接及间接作用去氧肾 00升压作用良好间羟胺 0直接及间接作用 持续时间长甲氧胺 000只用于治疗室上速 1 去甲肾上腺素 正肾 机制 受体 以 为主特点 血压升高 心率减慢 心排减少 肾肠血管收缩 静脉血管收缩 CVP增加用法 抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压 2 4mg 5 GS500ml 随血压调整滴速 与 受体阻滞剂合用 如酚妥拉明5mg 去甲肾8mg 5 GS500ml 用于晚期重症休克病人 及心脏术后脱机困难病人 小剂量 主要表现为心脏兴奋 收缩压升高 而血管收缩尚不剧烈 因此舒张压升高不多 大剂量 周围血管剧烈收缩 配置方法及用法体重 kg 0 03mg配制到50ml液体1ml h 0 1ug kg min常用剂量 0 01 2ug kg min静脉 0 1 20ml h 规格 2mg ml 1 儿茶酚胺类拟交感胺类药 2 异丙肾上腺素 机制 1 2受体特点 1 正性频率作用 正性肌力作用 2 扩骨骼肌及皮肤血管 扩支气管缺点 休克病人重要脏器灌注减少 降血压 心肌耗氧增加 禁用于心肌缺血病人 异丙肾上腺素 泵计算与去甲肾一样 应用 房室传导阻滞 严重 阻滞剂过量 心脏手术中应用 支气管哮喘 一般雾化吸入用法 成人输注初始剂量为0 5 5ug kg min或1mg 5 GS250ml静注1mg配制到50ml液体常用剂量 以1ug min开始渐增 3ml h起始 规格 1mg 2ml 3 肾上腺素 副肾 机制 对 受体均有强烈的直接作用 并表现剂量依赖性和组织差异性特点 对皮肤 肾脏及内脏血管以 效应为主 对心脏以 1效应为主 对骨骼肌血管及支气管平滑肌以 2效应为主 10ug kg min则其整体效应以 效应为主 肾上腺素 临床应用 1mg 静脉推注规格 1mg ml 心肺复苏 0 5 1mg静注或气管内注射 每5分钟可重复一次 总量可达0 2mg kg 支气管哮喘 皮下0 25 0 5mg 不伴心率增快和血压升高 心脏术后循环支持 小剂量 0 03ug kg min左右 强心作用明显 轻微增加心率 不增加心脏后负荷常用剂量下对冠状血管和骨骼肌血管上的 受体较 受体有更强的兴奋作用 表现为血管扩张 由于心脏兴奋 主要升高收缩压 因骨骼肌血管舒张抵消了皮肤粘膜血管的收缩作用 故对舒张压无明显影响 大剂量时对 受体作用占优势 使血管收缩 收缩压及舒张压均升高 肾上腺素 注意事项 单次作用虽可使血压升高 但其 作用很快消失 代之以 作用为主的扩血管作用 故不适合作为血管加压药使用 合用 受体阻滞剂 如酚妥拉明 氯丙嗪 可使其升压作用发生翻转 扩张骨骼肌血管 可影响生命器官的灌注 药物代谢快 肌注只维持10 30分钟 肾上腺素在0 3 g kg min 兴奋效应明显增加 表现为血管强烈收缩 血压升高明显 因此肾上腺素和其他正性肌力药或血管收缩药联合用药时 一般建议在0 05 0 3 g kg min的低剂量范围内 其和多巴酚丁胺联合用药是较好的组合 有助于弥补肾上腺素对胃肠道粘膜血流灌注的影响 肾上腺素 泵计算 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip 4 多巴胺 泵注0 5 2ug kg min 为肾剂量 主要作用于DA1与DA2受体 扩张肾 肠系膜血管2 10ug kg min 为强心剂量 主作用于 受体 心肌收缩力增 10ug kg min 兴奋 受体作用明显 10 20ug kg min 兴奋 和 1受体 以 作用更明显 血管强烈缩 此时多巴胺对肾脏的保护作用消失 静注1 2mg 次限于紧急情况下提升血压配置方法及用法体重 kg 3mg配制到50ml液体1ml h 1ug kg min常用剂量 2 20ug kg min静脉 2 20ml h 规格 20mg 2ml优点心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙肾少见缺点肺动脉压升高 不适于右心衰 5 多巴酚丁胺 机制 1 2受体作用特点 较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血压增加很少 外周阻力和肺血管阻力轻度降低 适于右心衰 直接作用 不释放去甲肾上腺素 对间接作用为主的药物 如麻黄素 不敏感的的病人有效 对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有价值 效果相当于多巴胺与硝普钠合用剂量 10 20 g kg min体重 kg 3mg配制到50ml液体1ml h 1ug kg min常用剂量 2 15ug kg min静脉 2 15ml h 规格 20mg 2ml 250mg 5ml 2 非儿茶酚胺类拟交感类药 1 麻黄素机制 同肾上腺素 直接或间接作用 受体特点 作用温和 时间较长应用 麻醉中低血压剂量 5 15mg 次 小儿0 3 0 6mg kg 次静注缺点 短期内产生快速耐药性 中枢兴奋作用 2 去氧肾上腺素 苯福林 机制 纯 受体激动剂特点 收缩外周与容量血管 增加外周阻力与回心血流 增加冠脉灌注压 升血压而心率不变或下降应用 治疗心脏手术麻醉中低血压 如冠脉搭桥时低血压 法四手术中缺氧发作剂量 静注 成人50 100ug 次 或以初始剂量10 20ug min持续输注 静滴 用10 20mg稀释于5 葡萄糖液500ml中缓滴 30mg配制到50ml液体1ml h 0 6mg h 10ug min常用剂量 30 60ug min静脉 3 6ml h 规格 10mg ml 3 间羟胺 机制 同去甲肾 直接或间接作用 受体主要作用于 受体 1受体作用弱特点 作用温和 持续时间长 对肾脏血管收缩弱 较少引起少尿应用 麻醉中低血压 感染性休克剂量 静脉注射 初量0 5 5mg 继而静滴 用于重症休克 静脉滴注 将间羟胺15 100mg加入5 葡萄糖液或氯化钠注射液500ml中滴注 调节滴速以维持合适的血压 成人极量一次100mg 每分钟0 3 0 4mg 4 甲氧胺 机制 纯 受体激动剂特点 作用比苯肾略弱 短 主要收缩动脉血管 对静脉血管影响小 血压升高反射性使心率降低 强烈收缩肾血管应用 麻醉中低血压 室上性心动过速伴低血压剂量 静注 成人5 10mg 次 常用的血管扩张药 硝普钠硝酸甘油酚妥拉明乌拉地尔尼卡地平 1 硝普钠 机制 亚硝基 NO 作用血管平滑肌受体特点 同时扩张小动脉与静脉血管 降低前后负荷 可降低肺动脉压力及肺血管阻力 随心功能不同 硝普钠的血流动力学会有显著不同 硝普钠 缺点 易产生快速赖药性和高血压反跳 可引起反射性心动过速及肺内分流增加 脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一步增高颅内压 氰化物中毒 硝普钠 应用 心脏手术扩张外周血管 降低外周阻力 控制高血压 降低肺动脉压 控制性降压 低心排综合征用法 0 5 5ug kg min 重症科室应用 50mg配制到50ml液体0 6ml h 600ug h 10ug min常用剂量 5 400ug min静脉 0 3 24ml h 规格 50mg 支 2 硝酸甘油 抗心绞痛机制 减少回心血流 减少心室舒末容积 压力以及室壁张力 降低心肌氧耗 扩张心外膜血管及侧枝血管 但对阻力血管的舒张作用微弱 增加供氧 特点 扩张小静脉作用强于扩张小动脉 冠脉扩张作用强 硝酸甘油 缺点 心率增加明显 易为体外循环管道吸附 增加颅内压应用 防治围术期心肌缺血及心绞痛发作 心力衰竭 控制性降压 降低肺动脉压 低心排综合征用法 0 5 10ug kg min 重症应用 30mg配制到50ml液体1ml h 10ug min常用剂量 5 200ug min静脉 0 5 20ml h 规格 5mg ml 3 酚妥拉明 机制 受体阻滞剂特点 舒张外周小动脉 降低外周阻力应用 心力衰竭 嗜铬细胞瘤 低心排综合征用法 控制急性高血压 2 5mg iv 治疗心衰 5 10ug kg min泵计算 4 乌拉地尔 机制 具外周和中枢双重作用机制 阻断外周突触后膜 1受体 扩张外周血管 阻断外周突触前膜 2受体 抑制儿茶酚胺释放 激活中枢5 羟色胺 1A受体 降低延髓心血管中枢的交感调节作用 乌拉地尔 特点 降压平缓 很少引起严重低血压 不引起反射性心动过速和血压反跳现象 扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收缩 不增加肺内分流 只对高血压有降压作用 对正常血压无降压作用 乌拉地尔 亚宁定 应用 围术期高血压 充血性心力衰竭用法 静注 12 5 25mg 必要时5min后可重复注射 维持量100 400ug min 重症应用泵计算 125mg配制到50ml液体1ml h 2500ug h 40ug min常用剂量 5 25mg首剂 继以100 400ug min维持 2 5 10ml h 规格 25mg 5ml 5 尼卡地平 机制 Ca2 通道阻滞剂特点 血管选择性强 对血管平滑肌作用强于对心肌的作用 负性肌力作用弱于硝苯地平 对冠脉 脑 肾血管有明显扩张作用 可与 受体阻滞剂合用 尼卡地平 应用 围术期高血压 冠脉搭桥时防治冠脉桥痉挛 围术期心肌缺血用法 单次静注 10 30ug kg 维持 0 5 10ug kg min 谢谢