心律失常的紧急处理

心律失常的紧急处理 中国专家建议 类别 窦性心动过速室上性心动过速房性心动过速房颤和房扑室性期前收缩宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速加速性室性自主心律心室颤动 无脉性室性心动过速室性心动过速 心室颤动风暴 室性心律失常电风暴 缓慢性心律失常 窦性心动过速 诱因 生理 如运动 兴奋 躁动 病理因素引起临床所见窦性心动过速绝大多数见于心肌缺血 贫血 心力衰竭 休克 低氧血症 发热 血容量不足 甲状腺功能亢进等病理情况 八大因素 除甲状腺功能亢进外 这些情况合并窦性心动过速一般是代偿机制 是生理或病理因素刺激使交感神经兴奋 儿茶酚胺类物质分泌增加的结果 其目的是增加心排血量 以保证机体需要 对于窦性心动过速 最重要的是寻找其原因 少见情况有不适当的窦性心动过速 体位改变时引起窦性心动过速 窦房结折返性心动过速属广义室上性心动过速范畴 十分少见 故窦性心动过速是由于自律性增高 而非反折所致 特点是缓慢增快 并发突发增快 如何与室上性心动过速鉴别 窦性心动过速频率过快 如超过150次 min 时 心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别 易误诊为室上性心动过速或房性心动过速 在病史方面 室上性心动过速一般始于患者年轻时 具有突发突止的特点 窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢 在心率减慢时可暴露出P波 有助于鉴别 注意寻找以上引起窦性心动过速的原因 并注意在心电图中寻找P波 可避免误诊 处理 首先注意寻找窦性心动过速的原因 病因治疗是根本措施 在窦性心动过速的原因未纠正之前 单纯或过分强调降低心率 损害代偿机制 反而带来不良后果 最常见的是导致血压下降 甚至休克 有太多血的教训了 某些情况下 可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢心率的药物 如心肌缺血合并窦性心动过速 若无禁忌证 可使用 受体阻滞剂 在无病因可查 窦性心动过速又构成一定相关症状时 也可选用 受体阻滞剂 一般不推荐使用理由 如前所述 随着基础病因或诱因的消除 心率自然会减慢 如果确实需要控制心率 应选择 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 维拉帕米或地尔硫卓 不建议用 类或 类抗心律失常药 不推荐使用胺碘酮 药物选择 使用的注意事项 如前述 未纠正窦性心动过速的原因之前 使用 受体阻滞剂减慢心率有一定风险 应谨慎 有适应证 如合并心肌缺血 时 要除外 受体阻滞剂的禁忌证 特别要注意有无临床明显的心力衰竭 低血压 休克及 度及以上房室传导阻滞 也要注意有无哮喘等病史 用药时 应从小剂量开始 如美托洛尔5mg缓慢静脉注射 艾司洛尔在0 5mg负荷量后给予50 g min 1 kg 1 注意观察患者病情变化 测量血压 监测心电图 效果不好 在保证安全的情况下可缓慢加量 如给第2剂美托洛尔 5mg缓慢静脉注射 必要时可再重复1次 艾司洛尔逐渐增加维持量 最大300 g min 1 kg 1 等 需要时及时加用口服制剂 病情稳定后逐渐减量并停用静脉用药 如是主动脉夹层合并窦性心动过速 受体阻滞剂起始剂量可较大 心力衰竭伴窦性心动过速时可否用洋地黄减慢心率 使用洋地黄类药物治疗心力衰竭后 窦性心动过速往往会得到一定程度的缓解 但这并非是洋地黄类药物的直接作用 也并非治疗目标 一般认为是心力衰竭缓解后机体自动调节的结果 此种情况下使用洋地黄 目标不是减慢心率 而主要是缓解心力衰竭的症状 室上性心动过速 室上性心动过速可分为狭义和广义两类 狭义室上性心动过速特指房室结折返性心动过速 AVNRT 和旁路参与的房室折返性心动过速 AVRT 阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病的中青年 突发突止 易反复发作 心率一般在150 250次 min 除非合并束支阻滞 室内差异性传导 否则心电图表现为窄QRS心动过速 心律一般整齐 室上性心动过速与心房扑动2 1房室传导鉴别 从心率方面两者有重叠 室上性心动过速与2 1传导的心房扑动均可表现为150次 min的心率 因心率较快 在心电图上二者易于混淆 注意在 1导联寻找心房扑动波 F波 的痕迹有助诊断 若有患者窦性心律的心电图 比较QRS波及其前后的图形变化有助于发现F波 用Valsalva动作 深吸气后屏气同时用力做呼气动作 或腺苷减慢房室传导 可以暴露出F波 食管导联心电图可见呈2 1房室传导的快速心房扑动波 对心房扑动诊断有较大帮助 治疗 迷走神经刺激法药物食道调搏特殊类型的室上速处理 迷走神经刺激法终止室上性心动过速 刺激迷走神经可延缓交界区传导 有可能使室上性心动过速的折返停止而达到终止的目的 方法包括 深吸气后屏气同时用力做呼气动作 Valsalva法 或用压舌板 调羹等物品刺激咽喉部产生恶心感 压迫眼球或按摩颈动脉窦 因可能造成副作用 现已少用 刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好 药物 十分有效 使用方便 是目前终止室上性心动过速的主要手段 考虑到我国药品的现状 建议如下 1 维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好 推荐首选 室上性心动过速终止则停止注射 使用时注意避免低血压 心动过缓 维拉帕米2 5 5 0mg稀释后缓慢静脉注射 推注时间 2min 无效者每隔15 30min后可再注射5 10mg 累积剂量可20 30mg 普罗帕酮1 2mg kg 一般可用70mg 10min内缓慢静脉注射 单次最大剂量不超过140mg 无效者10 15min后可重复1次 总量不超过210mg 2 腺苷具有起效快 终止率高 作用消除迅速的特点 对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用 心动过速终止后可出现窦性停搏 房室阻滞对有冠心病 严重支气管哮喘 预激综合征患者不宜选用等缓慢性心律失常 但通常仅持续数十秒 一般不需特殊处理 可给3 6mg稀释后快速静脉注射 如无效 间隔2min可再给予6 12mg快速静脉注射 国内也有应用三磷酸腺苷 ATP 终止室上性心动过速的报道 不良反应及注意事项同腺苷 心房颤动 按心房颤动发作特点和对治疗的反应 可将心房颤动分为4类 1 在7d内能够自行终止的复发性心房颤动 2次 以及持续时间 48h 经药物或电复律转为窦性心律者为阵发性心房颤动 2 持续时间超过7d 以及持续时间 48h 但尚不足7d经药物或电复律转复者为持续性心房颤动 3 持续时间超过1年 但采取措施尚能重建窦性心律为长程持续性心房颤动 4 不适合或不愿意接受包括导管 外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者为持久性心房颤动 首次发作者称为初发心房颤动 可为前面4种类型之一 上述任何一种出现症状急性加重 称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期 鉴别 心房颤动伴快速心室率时 超过150次 min 听诊或心电图表现节律偏整齐 易被误为室上性心动过速 较长时间心电监测可发现明显心律不齐 有助诊断 心房颤动伴有差异性传导时 应与室性心动过速鉴别 若宽QRS波形态一致 符合室性心动过速的特点 若QRS波宽窄形态不一 其前有相对较长的RR间期 有利于差异性传导的诊断 看宽QRS波形态 房颤可伴有房室传导阻滞吗 心房颤动时 心房频率极快 超过350次 min 不可能按照1 1房室比例下传 不等比例的房室传导 不可称为房室传导阻滞 只有在出现连续缓慢而整齐的逸搏或逸搏心律时 才可诊断心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞 心房颤动患者夜间心率慢 日间心率快 是否可用控制心室率的药物 持续或永久性心房颤动患者的心率受自主神经的影响很大 其变化幅度常超过窦性心律 未行药物治疗时 动态心电图的夜间最慢心率 50次 min 而日间最快心率达150次 min以上很常见 此时24h的平均心率能反映整体心率的情况 如果日间心率很快 产生症状 即使夜间有一定程度的心动过缓 也需使用药物控制心室率 用药后的目标心率因人而异 血液动力学稳定 症状缓解 即可认为控制满意 房颤急性期处理原则与目的 心房颤动急性发作处理的总体原则 1 评价血栓栓塞的风险 确定是否抗凝治疗 2 维持血液动力学稳定 3 减轻心房颤动所致症状 首先确定抗凝治疗策略进而确定采取室率控制还是节律控制从血液动力学的角度出发 凡是不稳定的阵发性或持续性心房颤动 不存在转律禁忌证者都应复律并维持窦性心律 对大多数其他患者 室率控制可为首选措施 凡是血流动力学稳定的患者首选控制心率而非心律 抗凝治疗的指征 预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施 心房颤动急性发作期患者抗凝指征 1 无论有否栓塞危险因素 只要转律 均应抗凝治疗 包括准备行药物或电复律 或使用有转律功能的抗心律失常药控制心室率 可能自行转律 如新发心房颤动或阵发心房颤动 的患者 胺碘酮的16种死法之一 2 无论采用心室率控制或节律控制 具备栓塞风险的心房颤动患者均应抗凝治疗 包括瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征 如合并体循环栓塞 肺栓塞 机械瓣置换术后等 对非瓣膜病心房颤动患者 应根据血栓栓塞危险因素评估 CHADS2评分 进行抗凝治疗 评分 2分者均应抗凝治疗 急性心房颤动患者的抗凝治疗方案 若患者已口服华法林 且国际标准化比值 INR 达到2 3 可继续华法林治疗 若患者未使用口服抗凝药 应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝 普通肝素应用方法 70U kg静脉注射 之后以15U kg 1 h 1开始输注 以后根据活化部分凝血活酶时间 APTT 调整肝素用量 APTT延长至用药前的1 5 2 0倍或应用固定剂量的方法 即普通肝素5000U静脉注射 继之1000U h静脉点滴 低分子肝素应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体重 参照深静脉血栓的治疗方法 房颤复律后的抗凝问题 心房颤动发作持续时间48h或持续时间不明的患者 若有急性复律指征 在应用肝素或低分子肝素前提下复律 继之华法林 INR2 3 或新型口服抗凝药至少4周 以后根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝 心房颤动发作时间 48h或持续时间不明的患者 若无急性复律指征 应在抗凝治疗3周后考虑择期复律 也可行食管超声检查 明确无左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律 转复窦性心律后 继续4周抗凝治疗 以后根据危险分层确定是否长期抗凝 不拟转复的具有栓塞危险因素的心房颤动患者 可根据病情用肝素或低分子肝素抗凝 继之口服抗凝药 也可直接使用口服抗凝药 血液动力学不稳定心房颤动需要紧急电复律 一定要先用抗凝药吗 一般情况下要抗凝 除非十分紧急的情况下可不抗血液动力学不稳定的心房颤动若需紧急复律 可在转复前应用抗凝治但若情况十分危急 也可先复律 其后尽早启动抗凝治疗 血栓栓塞形成并非仅限于转复当时 转复后数日内均有可能 急性房颤心室率控制目标 心房颤动急性发作期心室率的控制目标为80 100次 min 采用这一目标是综合考虑急性发作的特点 一般症状明显 可能合并其他疾病 包括心肌缺血或心力衰竭 较慢的心率对缓解症状有好处 但也不可机械追求这一目标 应根据具体情况而定 注意纠正导致室率加快的原因 如何选择控制心室率药物 要根据患者的血压 心功能状态 是否合并预激等情况选择药物 不伴心力衰竭 低血压或预激综合征的患者 可选择静脉 受体阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔 也可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫或维拉帕米 控制心室率 对于合并心功能不全 低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者 控制心室率首选静脉胺碘酮或 受体阻滞剂 不伴心力衰竭者也可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 伴心力衰竭者也可用洋地黄类药物 胺碘酮在急性房颤控制心室率中的地位 在不伴低血压 心力衰竭和预激综合征的患者中 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂疗效好 起效快 副作用小 可迅速达到控制心室率的作用 应首选 在上述药物无效或不能使用时 胺碘酮可以作为替代药物使用 胺碘酮用药较为复杂 有静脉炎 低血压 肝功能损害等副作用 对轻症患者不宜首选 急性心房颤动的患者电复律 1 复律前应检测电解质 但紧急复律不需等待结果 2 神志清醒者应静脉注射镇静剂 如地西泮 咪达唑仑等 直至意识朦胧状态后电复律 3 电复律应采用同步方式 起始电量100 200J 双相波 200J 单相波 一次复律无效 应紧接再次复律 最多3次 再次复律应增加电量 最大可用到双相波200J 单相波300J 4 复律后应根据病情决定是否应用抗心律失常药物预防复发 复律药物的选择 普罗帕酮或胺碘酮 对于血液动力学稳定但症状明显的患者可药物复律 1 药物复律前须评价患者有无器质性心脏病 据此确定复律的药物选择 选择时将用药安全性置于首位 2 对于无器质性心脏病的新近发作心房颤动患者 推荐静脉普罗帕酮 2mg kg 140mg 稀释后静脉推注 10min 无效可15min后重复 最大量280mg 剂量较终止室上速更大 3 新近发作心房颤动无明显器质性心脏病 不伴有低血压及明显左室肥厚 室壁厚度 1 4cm 血电解质和QTc间期正常 可使用伊布利特 成人体重 60kg者 1mg稀释后静脉推注 10min 无效10min后重复同样剂量 最大累积剂量2mg 成人体重 60kg者 0 01mg kg 按上法应用 心房颤动终止则立即停用 开始给药至给药后4h需持续监护心电图 防止发生药物促心律失常作用 如尖端扭转性室性心动过速 复律药物的选择 4 有器质性心脏病的新发心房颤动患者 推荐静脉应用胺碘酮 可按照如下用法 负荷量5mg kg 300mg 0 5 1 0h静脉输注 继之50mg h静脉输注 静脉输注的维持剂量根据心律失常情况酌情调整 24h最大用量不超过2 2g 也可负荷量150mg 稀释后10min静脉输注 继之以1mg min静脉输注 若需要 间隔10 15min可重复负荷量150mg 稀释后缓慢静脉输注 若短时间内未能转复 考虑择期转复时 可加用口服胺碘酮 200mg 每日3次 直至累积剂量已达10g 5 没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者 可考虑单次口服普罗帕酮450 600mg 应在严密监护下应用 6 不推荐洋地黄类药物 维拉帕米 索他洛尔 美托洛尔用于心房颤动的转复 洋地黄类药物能复律吗 转复疗效不确定 洋地黄类药物本身没有转复心房颤动的作用 其缩短心房肌不应期的作用甚至利于心房颤动持续 洋地黄类药物有控制心室率 增加心肌收缩力作用 用药后患者症状可缓解 阵发心房颤动在此期间可自行转复 洋地黄类药物可用于有适应证的患者控制心室率 但其转复疗效不确定 若有转复指征应使用疗效更明确的复律药物 普罗帕酮顿服转复心房颤动应注意 口服大剂量普罗帕酮可转复心房颤动 但也可因大剂量使用而出现负性变力作用和负性传导作用 造成严重心动过缓或低血压 应用前 首先要明确患者没有器质性心脏病 其次无房室传导阻滞或新出现的室内传导阻滞 包括新出现的束支阻滞 也不应用于有严重阻塞性肺疾病的患者 用药后可能要数小时才能转复 首次应用应在医院内严密监测下进行 证实安全有效 才可自行在家使用 房扑 与室上速 房颤及窦律鉴别 1 心房扑动伴2 1房室传导 心室率一般在150次 min左右 心电图的扑动波 F波 有时难以辨认 易误诊为室上性心动过速 2 此时应注意在心电图 1导联寻找房扑波的痕迹 食管心电图有助于呈现F波 对诊断有较大帮助 3 心房扑动在4 1房室传导时 心室率一般在70 80次 min 且律齐 单纯听诊易误诊为窦性心律 4 若为房室不等比例传导 听诊可绝对不齐 需心电图检查与心房颤动相鉴别 房扑的治疗原则 心房扑动的总体治疗原则和措施 包括抗凝治疗与心房颤动相同 但心房扑动的心室率较难控制 所需药物剂量较大 心房扑动电复律所需能量可小于心房颤动 可从双相波50J开始 某些药物 如普罗帕酮 在试图转复心房扑动时 可因心房率减慢 房室传导比例突然增加使心室率加快 如导致症状加重 应立即电复律