心梗合并消化道出血的抗栓治疗

急性冠脉综合征合并消化道出血时抗血小板 抗凝治疗 宁波市第一医院心脏中心周宏林主治医师 一 Casereport 患者刘某某 60岁 安徽籍 因 突发胸痛3小时 被送至我院 急诊EKG 下壁 后壁 右室导联ST段抬高 肌钙蛋白 0 49ng ml 在急诊室进行入院前准备 家属谈话时 患者突发 三度AVB 继之 频发室早 室颤 立即电除颤6次 静脉注射 倍他乐克 利多卡因 吗啡 等 患者生命体征稳定后收住入院 入院后查体 P80次 分 BP126 92mmHg 多巴胺 神志清 颈静脉无怒张 双肺呼吸音清晰 HR80次 分 律齐 心音低 无杂音 腹部无异常 既往史 无 高血压 糖尿病 高血脂 史 无手术史 无溃疡病史 一 Casereport 入院后相关化验回报 急诊肾功能 电解质 肌酐62 5umol l BUN5 67mmol l K4 29mmol l 凝血全套 D2聚体 正常范围 入院诊断 冠心病 急性下壁 后壁 右室心肌梗死 心室颤动 电复律后 心功能I级 killip分级 入院后治疗 因患者经济困难拒绝行急诊介入治疗 给予抗凝 抗血小板 调脂 抑酸保护胃黏膜 补液 升压 入院后拟行溶栓治疗 复查心电图提示下壁导联 II III avF ST段有所回落 结合患者之前出现过的心律失常 考虑血管再通可能 遂改为阿司匹林 氯吡格雷 低分子肝素 欣维宁四联抗血小板治疗 一 Casereport 入院后第二日上午 患者出现上腹部不适 恶心 血压监护显示75 90 50 60mmHg HR96次 分 腹部无压痛 9时40分 患者出现黑便1次 约200ml 无呕血 腹痛 胸痛 面色苍白 肢体湿冷等 考虑患者消化道出血 立即停用欣维宁 阿司匹林 低分子肝素改为0 2ml Q12H 氯吡格雷继续 请消化科会诊后 患者应激性溃疡 消化道出血诊断明确 给予较大剂量埃索美拉唑抑酸 补液等 中午时分患者腹胀明显 肠鸣音活跃 13时再次出现黑便 500ml 血压降低明显 一 Casereport 急查血常规回报 HB7g dl 上午11 9g dl HCT20 5 血小板51 109 l 患者失血性贫血 失血性休克 立即给予补液升压同时输血 红细胞悬液1 5U 入院后第三天 清晨再次出现黑便1次 100ml 生命体征稳定 血压偏低 90 60mmHg HR90次 分 肠鸣音活跃 复查血常规显示 血红蛋白8 6g dl 晚间再次出现胸闷 腹胀 急查血常规 HB7 1g dl 再次输血 红细胞悬液1 5U 入院后第四天 患者一般情况可 生命体征基本稳定 心电图出现间歇性二度IIAVB 晚上18时出现血压显著降低 心率减慢 心电监护显示室性逸搏心律 27次 血压测不出 经加快多巴胺速度 静脉注射异丙肾上腺素0 5mg等处理后 心率90次 分 BP120 80mmHg 心电图 窦性心动过速 二度房室传导阻 根据患者目前病情及临床表现 考虑自行再通的右冠再次闭塞导致病情加剧 向家属告知病情 出血风险 急诊冠脉造影 PCI 放置临时起搏电极必要性后 家属同意行冠脉造影检查 一 Casereport 术前先放置临时起搏电极保护 冠脉造影结果 左主干无异常 前降支近段分出对角支后完全闭塞 远端可见回旋支提供的逆向血供 回旋支大致正常 可见多发斑块 血流TIMI3级 右冠近段起完全闭塞 经与家属商量后行右冠介入治疗 血栓抽吸后可见右冠近段90 狭窄 中远段交界处70 狭窄 在近段病变处植入3 0 24mm支架 DES 术后TIMI3级 术后患者生命体征基本稳定 血压90 60mmHg HR62次 分 术后低分子肝素0 2ml Q12H 氯吡格雷75mgbid 余治疗同前 术后患者心电基本稳定 间歇性二度I型AVB 血压基本正常范围 术后第3天拔除临时起搏电极 一 Casereport 术后心率 血压均在正常范围 多次复查血常规显示 HB8g dl左右 4天未解大便 大生化 总蛋白29g l 肌钙蛋白12 33ng ml 34 2ng 术后第5天解黑便1次 无腹痛 头晕等 血压心率无变化 术后第6天 复查血常规 HB9 6g dl 心脏B超 左室后壁 下壁及室间隔活动减弱 左室舒张功能减低 动态心电图 窦性心律 房早65次伴短阵房速2阵 术后第9天患者大便颜色逐渐恢复正常 大便OB 阴性 心电图 下壁导联Q波形成 各导联ST段恢复正常 T波直立 考虑到患者出血停止 粘膜可能修复 因单用氯吡格雷抗血小板效果有限 在严密观察消化道出血情况下加用阿司匹林0 1qn 患者病情逐渐好转 活动后轻度头晕 多次复查大便OB均阴性 患者于PCI术后第15天出院 前降支闭塞病变择期治疗 出血相关的几个问题和挑战 出血并发症的发生率 影响预后 包括死亡率 的因素是什么 与缺血事件的相互关系是什么 出血并发症的预测因素 降低出血并发症的策略 出血并发症的处理原则 ACS 消化道出血的抗凝和抗血小板治疗 抗血小板治疗与消化道出血 双重抗血小板治疗会显著降低ACS的发生 尤其是降低PCI患者的死亡率 但治疗后出血风险增加GRACE研究显示 ACS患者合并大出血的发生率为2 3 4 8 最常见的出血部位为消化道 占所有出血部位的31 5 也有回顾性研究表明 ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为3 ACS合并胃肠道出血的患者预后差 死亡率可高达36 3 与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异 严重出血与ACS预后 EikelboomJWetal Circulation2006 114 774 782 MajorBleedingandMortalityOASISRegistry OASIS 2 andCURE N 34 146 严重出血患者30天不良事件率高ACUITY P 0 0001forall ManoukianSV FeitF MehranR etal JAmCollCardiol2007 49 1362 8 ACS ESCGuidelinesforNSTE ACS2007 出血带来死亡 心肌梗塞和卒中的高风险2 大出血的发生率与NSTE ACS急性期的死亡率一样高3 预防出血与预防缺血事件同等重要 可以明显减少死亡 心肌梗塞和卒中的风险4 对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分 Bleeding Thrombotic ESC2011新指南重点更新危险评估 强调同时评估缺血与出血风险继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具 IB 新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具 建议医生广泛使用 IB 临床意义缺血风险与出血风险是相并行的高缺血风险的患者 同时具备高出血风险 增加院内外死亡率 2011ESC指南推荐 分别评估缺血风险 GRACE 和出血风险 CRUSADE GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具 ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST segmentelevation EuropeanHeartJournal2011doi 10 1093 eurheartj ehr236 缺血风险与出血风险升高相并行 GRACE危险评分年龄心率收缩压心肌坏死标志物血肌酐心跳骤停心衰 Killip分级 心电图ST段变化 CRUSADE出血风险评分性别心率收缩压糖尿病肌酐清除率血球压积充血性心力衰竭既往血管性疾病史 2011年指南的新推荐CRUSADE评分评估ACS患者出血风险 IB 从71 277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来 并在同一数据库17 857例患者中验证其有效性CRUSADE出血危险评分越高 患者的出血风险越高CRUSADE评分 30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2 3倍 SubherwalSetal Circulation 2009 119 1873 1882 www crusadebleedingscore org 2011ACCF AHA指南也强调CRUSADE评分 评估NSTEMI患者的出血风险 CRUSADE评分评估院内出血风险主要依据下述变量 基线红细胞压积 肌酐清除率 心率 性别 入院时有心衰 既往血管性疾病 外周动脉病或TIA 糖尿病 收缩压评分越高 出血风险越高 3 1 极低危 score 20 5 5 低危 score21 30 8 6 中危 score31 40 11 9 高危 score41 50 19 5 极高危 score 50 应用CRUSADE评分可评估NSTEMI患者院内大出血风险 以加强对患者的风险评估 给予积极治疗 SubherwalS etal Circulation2009 119 1873 82 ESC指南中出血分级标准 TIMI出血分级标准 GUSTO出血分级标准 Rockall再出血和死亡危险性评分 积分 5分为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 活动性出血的判断 临床有下述症候 实验室检查提示有活动性出血呕血或黑便次数增多 呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便 或伴有肠鸣音活跃经快速输血输液 周围循环衰竭的表现未见明显改善 或暂时好转而又再恶化 中心静脉压仍有波动 稍稳定又再下降红细胞计数 血红蛋白浓度与Hct继续下降 网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下 尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血 失血量及严重度判断 ACS 消化道出血的治疗考虑 未接受介入治疗的患者出血的积极治疗抗缺血治疗抗凝 出血量不大 可用肝素或LMWH抗血小板 阿司匹林 氯比格雷 ACS 消化道出血的治疗考虑 PCI术后 停药 何时再用 抗凝 大量出血或高风险出血 建议肝素 低分子肝素 比伐卢定 GPIIbIIIa均需要停用抗血小板 停药 停几种 先停哪一种 何时再用 活动性出血时 需停用阿司匹林 研究证实氯吡格雷导致的粘膜损害较弱 因考虑到支架内血栓和输血后再次激活的血小板 氯吡格雷不推荐停用 若出现威胁生命出血则全部停同 在治疗同时推荐应用除奥美拉唑外的PPI 较大剂量 如停药3 7天内无出血复发 可重新抗血小板治疗出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至1个月甚至更长出血的原因 严重程度 冠脉病变及介入治疗结果 积极有效的消化科治疗是关键 评价抗血小板治疗GI风险流程 急性冠脉综合征与出血 出血性并发症并不少见 应引起足够的重视出血是死亡及其他不良事件的预测因素出血导致的死亡风险与缺血和心肌梗死相当需要进行出血风险的预测 知晓高危因素高龄 女性 肾功能 贫血需要积极预防 出血评估 抗栓策略 介入策略积极 合理 恰当 的治疗出血和缺血 ACS 权衡利弊 2011年ESC指南更新 血运重建治疗 2011版紧急介入治疗 在极高危缺血风险患者 反复发作心绞痛 引发心功能衰竭 致命性室性心律失常 或血流动力学异常不稳定 应进行紧急介入治疗 140或至少伴有一项高危因素的患者 推荐给予早期介入治疗措施 109 139分推荐介入治疗 72小时 IA ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST segmentelevation EuropeanHeartJournal2011doi 10 1093 eurheartj ehr236 出血后目前推荐的治疗方案 大剂量奥索美拉唑目前为治疗溃疡相关出血的标准方案 相比奥美拉唑可显著降低再出血率 22 5 to6 7 内镜止血 小型病例对照研究显示 1月内心梗合并消化道出血内镜下治疗 有效降低再出血率和死亡率 并发症发生率7 5 主要并发症为低血压 无一例出现死亡或恶性心律失常 内镜下止血治疗必须联合PPI SungJY etal Systemicabsorptionofepinephrineafterendoscopicsubmucosalinjectioninpatientswithbleedingpepticulcers GastrointestEndosc1993 39 20 26 小结 急性冠脉综合征或PCI术后消化道出血由于其相互矛盾的治疗方案和显著增加患者死亡率 目前为临床颇为棘手的问题 当前尚无指南 仅有一些小型的注册研究或病例对照研究提供参考 但由出血导致的死亡或出血增加的心血管死亡 停用抗血小板药物导致支架内血栓 急性心梗等 目前为大家所熟知 当这种情况发生是心血管医师和消化科医师共同决策是合理的 比如PCI时机的掌握和内经治疗时机的掌握等 PCI术后和内经治疗药物的选择均需要权衡利弊 Thankyou