心电图标准化与心电专业质控体系建设PPT课件

心电图标准化与心电专业质控体系建设 1 前言 心电图应用于临床已有110多年 对人类的健康作出了巨大贡献 特别是近年来电子科技的广泛临床应用和心脏电生理研究的飞速发展 与心电学有关的检查项目和内容日益丰富 使临床对心电学专业诊断的需求越来越多 要求越来越高 但目前我国绝大多数医院心电学科的构建十分混乱 人员素质参差不齐 这极大地阻碍了心电学专业的发展 其中最关键的问题是由于心电学专业定位不清 造成执业不规范 2 体表心电图 食道心电图 动态心电图 运动心电图 心率变异性 T波电交替 体表等电位标测心内纪录 刺激 完整的心电诊断技术 临床心脏电生理学 心电学 3 随着计算机技术的迅猛进展 数字信号采集 数字信号处理 自动测量 自动诊断等均取得了长足发展 对心电图的标准化提出了新挑战 4 1990年 AHA发布了基于计算机心电图系统的应用扩展和技术改进之上的自动化心电图机的带宽和数字信号处理推荐标准 5 ACC AHA心电图指南 1992 6 7 8 2007年AHA ACC HRS心电图标准化和诊断指南 9 10 11 12 13 第一部分心电图及其技术 14 心电图及其技术 阐述静息心电图及其技术之间的关系讨论心电图的代表波形及其测量方法特别强调了能够自动测量 自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术重申了导联位置 记录的方法及波形 15 心电图及其技术 心电信号处理心电信号采样低频滤波技术高频滤波技术典型导联及波形测量技术同步采集导联综合测量技术心电图压缩数据的传输 存储和恢复 肢体导联和心前导联的电极放置标准肢体导联来源及导联间关系加压肢体导联来源及心前导联同步采集导联现状标准导联交替排列信息形式 16 心电图及其技术 躯干和肢体导联位置的变化减少导联数量导联数量增加肢体导联与胸前导联切换导联位置错误心电图的计算机解析 17 1 标准导联排列顺序 选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序鼓励生产带有该排列顺序的心电图机 18 19 20 2 躯干和肢体导联位置的变化 通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图特殊位置记录的心电图必需清楚标明 21 3 导联数量减少 人工合成12导联心电图不等同于标准12导联心电图 不能代替标准心电图推荐常规使用所有人工合成12导联心电图必需清楚标明一般适用于监护心律等 不推荐为心电图常规使用方法之一 22 4 导联数量增加 在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录 但不建议在无下壁心梗时记录在ACS有ST段抬高证据依赖的治疗中推荐使用增加后胸导联记录 对无ACS的患者 不建议常规增加由于ST段向量图越来越多的用于提高AMI的诊断分类 在心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴 23 5 心电图的自动报告 心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅 24 第二部分心电图诊断术语 25 心电图诊断术语 主要诊断术语 14类共117个ECG直接诊断次要诊断术语 附加术语 间接诊断疾病建议性术语 建议临床医生随访考虑性术语 至少不除外一种异常修饰性术语 急性 慢性等简明比较性术语 6种心电图动态改变 26 心肌梗死术语 影像学技术包括超声 MRI等都表明目前的MI部位描述性术语需要修改国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语写作组认为尚无足够的新的数据来废除已有的术语 因此 仍列出传统术语 当证据充足时再更新 27 第三部分室内传导障碍 28 1 正常QRS波群时限 QRS波群时限延长 4岁 90ms4 16岁 100ms 16岁 110ms 29 2 平均心电轴 30 3 完全性右束支阻滞 1 QRS波群时限 成人 120ms 4 16岁儿童 100ms 4岁以下儿童 90ms2 V1 V2导联QRS波群呈rsr rsR 或rSR型 R 或r 时限通常比初始R波宽3 成人I V6导联S波时限 R波时限 或S波时限 40ms4 V5 V6导联R峰时限正常 但V1导联R峰时限 50ms诊断时前3条应具备 当在V1导上呈现单一R波 有或无切迹 时 应该满足第4条标准 31 4 完全性左束支阻滞 1 QRS波群时限 成人 120ms 4 16岁儿童 100ms 4岁以下儿童 90ms2 I aVL V5 V6导联记录到宽阔有切迹 顿挫的R波3 I V5 和V6导联无q波4 V5 V6导联R峰时限 60ms 但在V1 V2 V3导联正常5 ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反6 在QRS波群直立的导联上可出现正向T波 正向同向性 7 负向QRS波群并ST段压低和 或负向T波为异常 32 5 非特异性室内传导障碍 QRS波群时限 成人 110ms 8 16岁儿童 90ms 8岁以下儿童 80ms且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准 33 6 不建议自动报告使用的术语 Mahaim预激 此型不能通过心电图做出诊断不典型左束支阻滞 双束支阻滞 双分支阻滞 三分支阻滞 由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大 写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述 而不笼统的用双分支阻滞 三分支阻滞 多分支阻滞表示 34 6 不建议自动报告使用的术语 Brugada波 指V1导联的RBBB伴ST段改变 由于有3种不同形态的ST段抬高 且此图形并非Brugada综合征患者所独有 因此 写作组建议不再用于心电图自动分析报告 而由医生全面进行评价后慎重做出诊断左间隔支阻滞 缺乏可被广泛接受的诊断标准 35 第四部分ST段 T波 U波和QT间期 36 1 ST段异常 尽管鉴别各种原因引起的ST段异常比较困难 心电图分析报告应根据患者的年龄 性别对ST段异常改变进行定性描述对ST段压低超过0 1mV者 应加以标明还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况 提出可能引起ST T异常改变的一种或多种原因 37 PR基线 ST段上移 4 5mm J点 38 1 ST段异常 评价ST段抬高时 应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值 根据年龄 性别 种族等进行分析 将其整合在心电图机的自动分析系统中 尽量避免对心肌缺血损伤 心肌梗死和心肌炎做出错误诊断 39 2 T波异常 I II aVL V2 V6导联T波振幅T波倒置 0 1 0 5mVT波深倒置 0 5 1 0mV巨大倒置T波 1 0mVT波低平 T波振幅低于同导联R波振幅的1 10T波平坦 T波振幅在0 1 0 1mV 而I II aVL导联R波振幅 0 3mV 40 T波异常 建议 心电图报告中应描述T波形态的异常 识别相关的ST段改变 并说明上述改变的原因或将其归类为不确定性T波异常 41 3 U波异常 V2 V3导联U波最显著 而肢体导联不明显U波振幅约为0 33mV或T波振幅的11 U波具有频率依赖性 心率 95bpm时很少出现 而心动过缓时U波振幅增加 心率低于65bpm者中约90 可出现U波V2 V5导联U波倒置属于异常建议 心电图报告应描述U波倒置 U波与T波融合 或U波振幅大于T波振幅 42 4 QT间期 单导联描记的心电图 取最长的QT间期 通常出现在V2 V3导联但如果V2 V3导联比其他导联长40ms以上 可能测量有误 应结合其他导联确定QT间期值对心电图自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实 43 QT间期 当TU波融合难以辨认时 通常选择aVR和aVL导联 U波不明显 来测量QT间期 或沿T波降支最陡峭的部分做切线 将其与TP段的交点作为T波终点 测得的QT间期可能低于实际值 44 QT间期 建议 多导联同步描记心电图 显示一段排列和叠加的心电图 有助于明确QT间期测量的起点和终点 以更准确地测量QT间期 鉴于QT间期延长的重要临床意义 需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正 45 QTc间期 建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期 QT ratecorrection 而不用Bazett s公式 而且在心电图报告中应标明应用的计算公式不建议在RR间期变异较大时 如心房颤动 或T波终点难以辨认时 计算心率校正的QT间期 46 性别校正的QT间期 建议 除心率校正以外 还要根据性别和年龄校正QT间期QT间期延长的标准 女性 460ms 男性 450msQT间期缩短的标准 男性或女性 390ms 47 QRS波群时限校正的QT间期 建议 在室内传导障碍时 可应用QT和JT校正公式 必需在确认后 才能将上述值加入心电图自动分析中 提供恰当的校正参数 48 持续心电记录中QT间期的评价 建议 对不同条件下记录的一系列心电图进行对比分析时 应尽量采用统一的标准 记录标准心电图 测量QT间期尽可能由一位医生负责一个患者或研究项目的全部分析过程 49 6 QT间期离散度 建议 常规心电图报告中不应包括QT间期离散度鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义 鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标 50 第五部分心腔肥厚相关的心电图改变 51 1 左心室肥厚 对左心室肥厚应仅使用证实有效的电压计算标准 不推荐应用单一的电压诊断标准自动报告应具体标明使用何种标准 并且哪些指标异常有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正 包括性别 种族和体型等因素 52 左心室肥厚 劳损 压力负荷 容量负荷 等术语不应用于与左心室肥厚相关的诊断描述中应谨慎使用 可能 很可能的和边缘性 等术语由于存在争议 出现CLBBB时 诊断左心室肥厚宜慎重 53 2 右心室肥厚 在被证实有效的诊断标准中 不推荐应用单一的诊断标准 使用这些诊断标准的敏感性和特异性需进一步研究证实诊断标准应对年龄 性别 种族和体型进行校正对右心室肥厚的诊断应结合临床诊断信息 如先天性心脏病 瓣膜性心脏病或慢性肺病的病史等 应进一步开发临床诊断信息与计算机算法相结合的新的诊断标准 54 3 双心室肥厚 诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室肥厚两个诊断标准 但是应当了解其心电图诊断的敏感性较低左心室肥厚时电轴右偏 多个导联出现高大双向R S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚 55 4 心房异常 不正常的P波应称为左 右心房异常 而不是心房扩大 负荷过重 劳损或肥厚诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断标准房内传导延迟是心房异常的一种 尤其是P波增宽 而不伴左心房 P波后半部分 或右心房 P波前半部分 成份的振幅增高时 56 第六部分急性心肌缺血与心肌梗死 57 1 ST段改变的阈值 V2及V3导联J点抬高男性 40岁 不应超过0 2mV 其它导联不超过0 1mV 40岁 不应超过0 25mV女性 V2及V3导联J点抬高不应超过0 15mV其它导联不应超过0 1mV 58 ST段改变的阈值 不论男性与女性 V3R与V4R导联J点抬高不应超过0 05mV 只有30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0 1mVV7到V9导联J点抬高不应超过0 05mV所有人群 不论年龄大小 J点压低在V2及V3导联不应超过 0 05mV 在其它导联不应超过 0 1mV 59 2 ST段改变与闭塞血管及区域的相关性 应提示闭塞相关的血管 血管闭塞的部位以及心肌受累的区域等当 aVL导联 V1 V4导联 有时波及V6 ST段抬高 aVF导联ST段压低 应当提示LAD近端闭塞导致的广泛前壁或者前基底部的心肌缺血 梗死当V3 V6导联ST段抬高 aVF导联无ST段压低 应当提示LAD中段或远段闭塞导致的前壁心肌缺血 梗死 60 ST段改变与闭塞血管及区域的相关性 当 aVF导联ST段抬高 0 1mV时 应及时描记V3R V4R V5R 导联静息心电图 8个导联ST段压低0 1mV以上 同时伴aVR和 或V1导联ST段抬高 应当考虑缺血的原因为多支病变或LM病变V2 V4导联T波倒置及QT延长提示LAD近端严重狭窄 需除外近期脑出血 61 ST段改变与闭塞血管及区域的相关性 与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同 目前建议继续保留 后壁 这个名词 用来描述V1 V2导联ST段压低及R波的宽大对于心室后壁命名的更改 还有待于包括不同年龄组 不同身体状况急性心肌缺血 梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据 62 3 心肌缺血 梗死合并左束支阻滞 协调的ST段改变 QRS波群以正向波为主的导联ST段抬高 0 1mV 以S波为主的导联 V1到V3 ST段压低 0 1mV出现在V1 V3导联ST段压低的诊断特异性较高 但敏感性较差不协调的ST段改变 QRS波群以负向波为主的导联 ST段抬高 0 5mV特异性及敏感性都较差 63 4 根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围 明尼苏达编码的目的是为了诊断陈旧性心梗而不是用来评估梗死的范围 与解剖学测量的心肌梗死范围的相关性较差 64 4 根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围 Selvester评分包括10个导联 I II aVL aVF V1 V6 54项标准Selvester评分可发现和评估陈旧性心梗的解剖学大小 但仅对单一的梗死灶有效如为评估陈旧性心肌梗死 建议应用Selvester评分法 65 国内心电图标准化进程 中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组的三个标准化文件 心电图机标准化 常规心电图操作标准化 心电图测量标准化 1993 1996 动态心电图工作指南 1996 心电图诊断术语的规范化心电图诊断报告的规范化 基本参数 心电图特征的描述和心电图诊断 中国人心电数据库的建立心电学专业人员的准入和继续教育 66 心电学专业的地位和面临的挑战 一 心电学学科发展在医学领域的重要地位到目前为止还没有任何一项检查技术能取代问世百年的心电图 医学临床对心电学专业诊治的需求也越来越高 心电学的服务对象早已超出心血管内科的范围 二 心电学学科专业发展现状需要开展质量控制工作心电学专业虽在临床医疗工作中处于一个重要的地位 但长久以来并未受到足够的重视 按卫生部2005年统计资料 全国共有约30万医疗机构 即便其中1 3有心电图仪 就有约15万台 从业人员30万 三 心电学专业质管工作的重要性心电学是常见和危重的心肌梗死和恶性心律失常等疾病诊断与治疗的主要依据 随着心血管病学和心电学专业的发展 对疾病的认识不断加深 心电技术发展也日新月异 因此 学科的规范化质量控制工作就更显得重要了 67 解决问题的办法 通过建立心电信息网络化远程管理的平台是最直接有效的手段社区 远程心电信息网络 三级医院全国各地的应用模式多大同小异 68 厦门市远程心电质控系统模式介绍 2007年初在厦门成立了厦门市医学会心电学分会2008年初 受厦门市卫生局医政处委托 心电学分会牵头对全市进行较全面的心电图质量控制检查 首先在厦门大学附属中山医院进行试点 探讨建立区域性心电学专业质量控制的模式 2011年厦门市成立了心电专业质控中心 中心的成立加快了建立区域性心电学专业质量控制体系的进程 69 厦门市远程心电质控系统模式介绍 厦门市正在建立的区域性心电学专业远程质量控制的模式 主题就是以区域内最高水平的心电分析诊断能力 结合系统的 规范的心电学专业质控模式 逐步向整个地区覆盖 关键词是质量控制 质量控制的主体是建立在区域内三级甲等综合性医院的心电诊断中心 质量控制的对象重点是社区卫生服务中心 一级医疗机构 质量控制的手段是实时的网络信息平台 70 建设数字化心电诊断中心 心电图作为一项常规检查项目已经涉及几乎所有临床科室 以我们这家拥有2500张病床的综合性医院为例 我们心功能科一年工作量 15万多份常规心电图报告 1 9万多份动态心电图报告 5千多份动态血压报告 4千份活动平板报告 大量急诊床边心电图 大量的阿托品试验 心得安试验 食道调搏 以及其他无创心功能检查 同时还要安排心电图室24小时值班以满足除心血管内科以外的临床科室的需要 如此繁重的检查诊断工作就必需由一组心电学专业医师来完成 71 建设数字化心电诊断中心 建设数字化心电诊断中心的基础 建立心电学专业医师团队 执业医师 执业注册为心血管内科心电学专业能力 临床心血管病知识住院医师 主治医师 副 主任医师 72 73 74 75 远程网络化的质量控制管理 按照厦门市医院管理模式 三级医院 各自的社区卫生服务中心厦门大学附属中山医院总院下辖两个分院 两个分部 五个社区卫生服务中心厦门大学附属第一医院下辖六个社区卫生服务中心 76 77 远程网络化的质量控制管理 利用心电信息管理系统对各分部及各门诊部和社区的心电图检查进行质量管理 78 远程网络化的质量控制管理 厦门市心电专业质控中心的成立使全市心电专业的规范 诊断水平的提高带有一定程度的行政强制能力 心电专业质控中心成立早期 根据厦门地区医疗布局的特点 逐步推进建立基于三甲综合性医院的区域心电诊断中心 通过心电信息网络化管理的模式进一步提高全市各级医院 特别是基层和社区卫生服务中心心电学专业的诊断水平 当时这种管理的模式的推出只是针对常规十二导联同步心电图 但是在医疗实践中我们发现动态心电图诊断水平的质控远比常规心电图重要 因为常规心电图的检查操作 图形传输 诊断规范相对来说比较简单 信息也不会丢失 而动态心电图则不同 如果操作人员 分析人员责任心不强 专业知识不够 诊断能力低下 会使患者大量的心电数据丢失 甚至找不回来 临床上要培养一位高水平的动态心电图专业分析诊断医师是需多年的专业知识培训 是需要一定的时间 一定的平台的实践 这在基层和社区卫生服务中心是很难做到的 引进这样的人才也不是基层和社区卫生服务中心运营成本所能承受的 79 80 远程网络化的质量控制管理 社区远程心电质控的优势及优点 1 医保支持2 解决一直存在的病人佩戴难 就诊难问题3 报告快捷 提高效率4 报告权威性5 疑难病例真正实现远程会诊6 减少社区医疗风险和安全隐患7 降低社区人员运营成本 81 远程网络化的质量控制管理 各心电诊断中心完成各自的网络化的质量控制管理通过定期和不定期的全市心电质控检查将不具备心电诊断服务的医疗机构纳入到各心电诊断中心的体系 82 构建远程区域性心电学专业质控模式体会 1 符合国家医改的方向 2 需要政府主管部门的支持 3 需要构造一个政府满意 市民放心 心电诊断中心与社区等医疗机构利益均沾的多赢局面 4 需要通过各种媒体向市民宣传 83 84 85 ThankYou 86 会议结束后请学组成员三楼包厢就餐 其他参会代表三楼自助餐厅就餐 87