小脑出血病人护理查房

小脑出血病人护理查房 小脑出血与高血压有直接关系 是由小脑齿状核动脉破裂所致 1 脑出血 ICH 的定义 1 高血压 以收缩压升高尤为重要 2 脾气急躁或情绪紧张 常见于生气 与人争吵3 吸烟 酗酒 食盐过多 体重过重 4 过分疲劳 体力和脑力劳动过度 排便用力等 一 易患因素 二 临床表现 约占脑出血的10 好发于一侧小脑半球齿状核部位 多数表现突然起病的眩晕 频繁呕吐 枕部头痛 一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪 可有眼球震颤 一侧周围性面瘫 少数呈亚急性进行性 类似小脑占位性病变 重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高 很快进入昏迷 多在48小时内引枕大孔疝而死亡 症状体征 起病突然 数分钟内出现头痛 眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛和平衡障碍等 但无肢体瘫痪 病处意识清楚或轻度意识模糊 轻症表现一侧肢体笨拙 行动不稳 共济失调和眼球震颤 大量出血可在12 24小时内陷入昏迷和脑干受压征象 如周围性面神经麻痹 两眼凝视病灶对侧 脑桥侧视中枢受压 瞳孔缩小而光反映存在 肢体瘫痪及病理反射等 晚期瞳孔散大 中枢性呼吸障碍 可因枕大孔疝死亡 爆发型发病立即出现昏迷 与脑桥出血不易鉴别 实验室及其他检查 1 头颅CT确诊脑出血的首选检查方法2 头颅的MBR3 脑脊液4 DSA5 其他检查 血常规 血生化 血凝功能 心电图等 治疗方案 积极合理的治疗可挽救患者生命 减少神经功能残疾程度和降低复发率 1 内科治疗 患者卧床 保持安静 重症须严密观察体温 脉搏 呼吸和血压等生命体征 注意瞳孔和意识变化 保持呼吸道通常 及时清理呼吸道分泌物 西药时吸氧 动脉血氧保护度维持在90 以上 加强护理 保持肢体功能位 意识障碍和消化道出血者宜禁食24 48小时 之后放置胃管 1 内科治疗 1 血压紧急处理 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制 应用降压药仍有争议 降压可影响脑血流量 导致低灌注或脑梗死 但持续高血压可使脑水肿恶化 舒张压降至约100mmHg水平是合理的 但须非常小心 分支个体对降压药异常敏感 急性期后可常规用药控制血压 1 内科治疗 2 控制血管源性脑水肿 脑出血后48小时水肿达到高峰 维持3 5日或更长时间后逐渐消退 脑水肿可使颅内压 ICP 增高和导致脑疝 是脑出血主要死因 常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP 但有效证据不充分 脱水药只有短暂作用 常用20 甘露醇 10 复方甘油和利尿药如速尿等 或用10 血浆白蛋白 1 内科治疗 3 高血压性脑出血部位发生再出血不常见 通常无须用抗纤维蛋白溶解药 如需给药可早期 6ml 血肿破入第四脑室或脑池受压消失 出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血 特别是AVM所致和占位效应明显者 2 手术治疗 1 手术禁忌症 脑干出血 大脑深部出血 淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗 多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压 且手术会造成正常脑组织破坏 2 手术治疗 2 常用手术方法是 小脑减压术 是高血压性小脑出血最重要的外科治疗 可挽救生命和逆转神经功能缺损 病程早期病人处于清醒状态时手术效果好 2 手术治疗 开颅血肿清除术 占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效 钻孔扩大骨传血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室出血脑室引流术 3 康复治疗 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗 对神经功能恢复 提高生活质量有益 如患者出现抑郁情绪 可及时给予药物 如氯西汀 治疗和心理支持 床旁查体 3床李桂 入院时间 2013年10月19日病人床号 3床病人姓名 李桂年龄 39岁诊断 小脑出血入院生命体征 T36 7摄氏度 P58次 分 BP156 84mmHg 病人病史 因 突发头痛 呕吐 加重伴嗜睡2个小时余 于2013年10月19日22 00被工友发现恶心呕吐 当时神志清 但症状持续不缓解 并加重嗜睡状态 送入急诊科 头颅CT提示小脑出血并破入脑室系统 急诊科请我科会诊 阅片提示三脑室 四脑室已被出血填满 有手术指征 遂以小脑出血 破入脑室系统 收入院进一步治疗 自起病以来 患者嗜睡 精神萎 无大小便失禁 既往史 曾行输卵管疏通术 查体 T36 7摄氏度 P58次 分 BP156 84mmHg 嗜睡 烦燥 GCS14 E3V5M6 呼之睁眼 回答切题 可遵嘱活动 头颅五官无畸形 双瞳孔等圆等大 直径约2 5mm 对光反射 余颅神经检查不配合 颈软 无抵抗 四肢肌力肌张力正常 四肢深浅感觉正常 颈项强直 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 急诊头颅CT 小脑出血破入脑室 患者于10月20日0 53分行右侧侧脑膜外引流术 术后转入ICU 于10月21日15 30分送介入室在局麻下行 全脑血管照影术 提示小动脉畸形 拟处理 17 10分返回ICU 入院后的治疗及护理 治疗上予以降颅压 营养脑细胞 预防应激性溃疡处理并病重通知家属护理上予以供氧 导尿 加床栏 监测血压 绝对卧床休息 协助定时翻身 保持患者肢体功能位等 护理诊断 问题 急性意识障碍有感染的危险潜在并发症 上消化道出血 脑疝营养不良生活自理缺陷有失用综合征的危险体温异常 护理目标 病人意识障碍程度逐渐减轻 或意识清楚不发生脑疝 上消化道出血 或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征 能采取及时抢救措施病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性 舒适感增强 生活需要得到满足 不发生长期卧床所致的各种并发症 护理措施及依据 1 急性意识障碍 1 休息与安全 急性期绝对卧床休息 可抬高床头15 30 以减轻脑水肿 谵妄 躁动病人加床栏 适当约束 保持情绪稳定和环境安全 安静 严格限制探视 避免各种刺激 护理措施及依据 2 生活护理 营养支持高蛋白 高维生素的清淡饮食 发病3天后意识仍不清楚 不能自口进食者 应予鼻饲流汁 协助翻身协助口腔护理 皮肤护理 大小便护理 眼部护理等保持大便通畅和肢体功能位置 护理措施及依据 3 保持呼吸道通畅 侧卧位或仰卧头侧位 取下活动性假牙 及时清除口鼻腔分泌物和吸痰 防止舌根后坠 窒息 误吸或肺部感染 4 病情监测 意识 瞳孔 T P R BP 尿量 电解质 大便颜色 呕吐物性状 皮肤及营养状况等 护理措施及依据 2 潜在并发症脑疝评估有无脑疝的先兆表现 如剧烈头痛 喷射性呕吐 躁动不安 BP升高 P减慢 R不规则 一侧瞳孔散大 意识障碍加重等 配合抢救 输液 输氧 快速脱水 监护 保持呼吸道通畅 准备脑室穿刺 气管切开 辅助呼吸等 护理措施及依据 3 潜在并发症上消化道出血观察有无上消化道出血的表现 呃逆 上腹部饱胀不适 胃痛 呕血 柏油样大便 尿量减少 血压下降等 心理支持 解释 安慰 保持安静 保证休息饮食护理 防止损伤胃粘膜 禁食等用药护理 护理评价 1 病人意识障碍无加重或意识清楚 2 未发生脑疝 上消化道出血 或脑疝抢救成功 消化道出血得到控制 3 病人和家属能适应长期卧床的状态 生活需要得到满足 未发生压疮 感染 肢体废用等并发症 病情逐渐好转 足下垂及下肢静脉血栓防治 健康指导 饮食指导避免诱因 防止BP骤升或骤降 避免情绪激动和不良心理 保持大便通畅 避免突然用力和过度疲劳等 康复指导定期体检照顾者指导 谢谢