小儿危重创伤的评估

小儿危重创伤的评估 小儿创伤概况 儿童受伤死亡的五大原因1 车祸 每年有大约1千万儿童车祸受伤 有26万儿童死于车祸 车祸是10 19岁孩子主要死亡残疾原因 2 溺水 每年有300万儿童溺水 有17 5万名儿童溺死 3 烧伤灼伤 每年有9 6万儿童因被烧伤或灼伤而死亡 低收入和中等收入国家儿童的这一死亡率是高收入国家的11倍 4 摔落 每年有数十万计儿童摔伤 有4 7万儿童摔死 5 中毒 每年有4 5万多名儿童死于意外中毒 2008年世界预防儿童伤害报告 小儿创伤概况 目前中国14岁以下的儿童有3亿多 据最新研究显示 中国每年有1000万左右儿童发生意外伤害 有10万左右儿童因伤害死亡 有40万左右儿童因伤害而致残 小儿创伤概况 中国儿童伤害的死亡率和致残率较高 报告显示 儿童意外伤害已成为目前我国14岁以下儿童的第一位死因 占儿童死亡数的50 儿童伤害残疾概况 0 17岁儿童伤害残疾发生率为65 1 10万 跌伤 第一位 37 54 道路交通伤 第二位 26 58 儿童致死性伤害发生概况 1 17岁儿童致死性伤害发生率为53 7 10万 伤害死因占全部死因的69 44 1 4岁组99 4 10万5 9岁组56 8 10万10 14岁组31 5 10万15 17岁组21 1 10万男性 女性1 2 5溺水 第一位 68 道路交通伤 第二位 20 儿童非致死性伤害类型分布 0岁组 跌伤 烧烫伤 动物致伤1 4岁组 动物致伤 跌伤 烧烫伤5 9岁组 动物致伤 跌伤 道路交通伤10 14岁组 动物致伤 跌伤 道路交通伤15 17岁组 跌伤 道路交通伤 动物致伤 小儿严重创伤的特点 1 致伤能量大 可涉及多系统 多脏器 多部位 2 伤情变化快 3 常伴有严重生理紊乱和病理改变 尤其是钝性伤能量大 病理生理变化更为显著 4 患儿配合能力差 主诉不准确 5 容易漏诊 皮下组织疏松 常合并软组织严重损伤 小儿严重创伤的特点 多发伤常见体表面积大 能量和热量丢失多 需求大 头 颈部外伤更严重肺功能储备差 易缺氧 实质性脏器 肝 脾 胰 肾 易受损四肢易受伤 但脊柱 脊髓损伤少见再生 恢复能力强 初次评估与复苏 ABCDEF Airway气道和颈椎Breathing呼吸和通气Circulation循环和出血Disability神经系统和功能评估Exposure充分暴露和全面检查Family咨询家长获取信息 Airway气道和颈椎 气道部分或完全阻塞征象 喘鸣 发声障碍 喘息 呼吸频率过高或过低 意识障碍 烦躁 嗜睡 昏迷 气道开放 双手托颌法 面罩高浓度给氧 固定颈椎 气管插管指征 1 气道内存在血性液或呕吐物2 颜面部 颈部创伤导致气道阻塞3 顽固性低血氧 PaO2 50mmHg 4 休克5 GCS评分 9分 Breathing呼吸和通气 1 呼吸频率呼吸衰竭 面罩给氧或气管插管 频率过快 休克或严重疼痛2 气管位置气管移位 张力性气胸 尽快放置胸腔引流管3 反常呼吸胸部挫伤 连枷胸 呼吸过快或PaO250mmHg需气管插管 Breathing呼吸和通气 4 胸壁运动严重的血气胸放置胸腔引流管 手术指征 初始引流量 20ml kg或持续引流量 2ml kg h 5 开放性伤口创面压迫止血6 低血氧若由于膈肌上移或 哭闹 胃胀气所致 留置胃管及减压 气管插管指征同前 Circulation循环和出血 儿童对25 30 以内的血容量丢失都有较好的耐受性 低血压可能是儿童创伤性休克最后出现的征象 因此创伤后儿童可出现突发性心跳骤停 正常血压 新生儿 0 28日龄 60mmHg婴儿 1 12月龄 70mmHg儿童 1 10岁 70mmHg 2mmHg 年龄 Circulation循环和出血 儿童休克征象 意识状态 皮肤改变 苍白 出汗 发绀 毛细血管充盈延迟 正常 2s 外周动脉搏动减弱 少尿等 处理 建立两条静脉通道 快速输注20ml kg晶体液 最快60ml kg 必要时输注10ml kg浓缩红细胞 持续监测呼吸 心率 血压 血氧变化 开放性活动性出血加压包扎 四肢活动性出血可用止血带 Disability神经系统和功能评估 对于创伤患儿要求快速评估其神经系统 包括意识状态 视乳头水肿情况 瞳孔大小及反射 肢体运动和协调性 血糖水平 常采用的量表包括GCS评分 AVPU评分 PCS评分 改良版的GCS Disability神经系统和功能评估 AVPU评分A 觉醒V 语言刺激有反应P 疼痛刺激有反应U 无反应 Disability神经系统和功能评估 1 AVPU评分或GCS评分头部外伤且GCS评分 9分 气管插管 头部CT 神外会诊 若血压正常予甘露醇 0 25 0 5g kg 脱水 保持PaCO235mmHg 2 瞳孔大小和反应若有脑疝表现保持PaCO230 35mmHg3 肢体运动和协调性保持脊柱稳定 若有脊髓损伤考虑使用甲泼龙30mg kg静推 再5 4mg kg h维持23h Exposure充分暴露和全面检查 充分暴露全面检查快速全面检查 注意保温 Family咨询家长获取信息 咨询患儿家长或监护人或目击者了解更多详细病史及信息 二次评估 病史 AMPLE法 Allergies过敏史Medications用药情况Pastmedicalhistory既往病史Lastmeal最后用餐时间Environment events周围环境与事件 二次评估注意事项 全面检查破伤风免疫抗生素生命体征尿量 复苏无效时重点评估5个部位 1 胸部损伤 是否存在延迟性胸腔出血 有无心脏压塞等 2 腹膜后损伤 是否存在腹膜后血管 脏器损伤导致血肿 3 腹腔内损伤 肝 脾及胃肠道等出血是否有效控制 4 下肢长骨骨折 可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状 因对照检查两侧肢体 5 骨盆骨折 是否存在骨盆骨折 是否稳定 生命体征稳定后评估 多发伤儿童以CRASHPLAN指导查体 防止漏诊 Cardiac心脏和循环 小儿总体液量及血容量绝对值小 少量失血即可影响血容量 且组织液进入血管内恢复血容量的代偿功能差 临床有时观察不到休克的代偿期 要及早防治休克 以免休克发展到失代偿期而难以救治 Respiratory呼吸和胸部 小儿胸部损伤特点 肋骨骨折少多数肺挫裂伤不合并肋骨骨折易发生支气管损伤呼吸困难是小儿胸部损伤的突出表现 伤后即出现不同程度的呼吸窘迫则应考虑有肺挫伤可能 Abdomen腹部 在儿童创伤死因中腹部损伤继头部和胸部损伤之后位居第三 小儿腹部损伤极易漏诊 小儿腹部损伤主要征象包括 受损的膈肌运动所致的呼吸急促 腹部触痛 淤斑和休克 对于可疑小儿腹部损伤建议CT检查 Spinal脊柱和脊髓 单纯小儿脊柱和脊髓损伤少见 多发伤时应排除脊柱和脊髓损伤 注意局部触痛和脊柱畸形 是否存在完全或不完全的感觉或运动障碍 Head头部 小儿头部损伤最为常见 是主要死因 评估患儿头部损伤情况时仍需遵循ABC原则 即首先确保患儿的气道 呼吸和容量 以保证足够的脑灌注和氧供 评估患儿头部损伤可使用AVPU和GCS评分 任何头部损伤都应警惕合并颈椎损伤 Pelvis骨盆 儿童骨盆骨折常合并尿道损伤 失血性休克等 注意是否有骨盆变形或不对称 双下肢不等长 是否有触痛 髋关节活动情况 是否有腹股沟区或阴囊处巨大血肿 直肠指诊是否触及骨性隆起或血肿 Limbs四肢 有无肢体不等长 旋转 成角畸形 有无关节脱位征象 或者患儿哭闹不安 不愿活动某一侧肢体 怀疑一侧肢体骨折或关节脱位时应同时拍摄X光片以做对比 Arteries动脉 血管损伤往往意味着严重创伤 顽固性低血压时应考虑是否有胸腹腔 盆腔大血管损伤 检查四肢时应常规触诊末梢动脉搏动情况 Nerve神经 小儿神经损伤大多由于骨折损伤相应神经 应根据相应肢体的感觉 运动障碍情况判断神经损伤情况 并注意有无骨折 多次动态检查全面评估 小儿危重创伤应强调全身检查3次1 初次评估 重点是气道 呼吸 循环等威胁生命的损伤 2 二次评估 明确身体各部位明星的 需要急诊手术的损伤 3 三次评估 急诊手术后转ICU或外科病房后应从头到脚检查 常能发现在急诊室遗漏的微小损伤 有时是大多损伤 临床上小的骨折或韧带损伤常是功能障碍的重要原因 谢谢