小儿疝气护理查房

小儿腹股沟斜疝 病历简介 患者王浩宇 男 一岁 于半年前 开始孩子于哭闹时在大腿根处可见 安静或平卧时就可以消失 一直未予重视处理 现肿块较前亦无明显增大 家属为明确诊治 遂就诊我院 门诊拟右侧腹股沟斜疝收入 病程中患者食欲及精神可 大小便正常 疾病相关知识 小儿腹股沟斜疝 indirectinguinalhernia 俗称 脱肠 小肠气 在胚胎时期 腹股沟处有一 腹膜鞘状突 有些小孩出生后 此鞘状突关闭不完全 在腹内压增加情况下 导致小肠 网膜等进入此鞘状突 即成为疝气 还可以伴有精索或睾丸鞘膜积液等疾病发生 多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致新生儿期即可发病 是一种先天性疾病男性多见 右侧较左侧多2 3倍 双侧者少见小儿外科常见的疾病之一 症状体征 1 典型症状是腹股沟和 或 阴囊有光滑 整齐 稍带弹性的可复性肿物 当小儿哭闹 站立 咳嗽或用劲使腹内压增大时 肿物出现或增大 并有膨胀性冲击感 平卧后即逐渐缩小至完全消失 也可用手指由下向上轻压肿物 协助肿物还纳入腹腔 复位时有时可听到气过水声 复位后 将指端压置于外环 令小儿咳嗽 即有冲动感觉 指端离开后 肿物往往又重新出现 仔细检查局部 患侧腹股沟部较对侧饱满 精索较健侧粗 阴囊较对侧大 症状体征 2 不可还纳性腹股沟斜疝在临床上可有两种情况 1 简单不可复性疝 即疝内容物不能还纳入腹腔 但无肠梗阻症状 常见于引起腹压增高的疾患 如腹水 腹胀同时合并疝者 以及滑疝等 疝肿物无压痛 有弹性 具有咳时冲动感的特征 2 嵌顿疝 即疝内容不能还纳并有肠梗阻或肠绞窄症状 肿物疼痛并有触痛 硬 而无咳嗽时的冲动 肠管绞窄坏死时 则出现全身中毒症状 体温 脉搏增高 少数病人便血 疝局部有红 肿 热 痛等现象 若嵌顿或绞窄的脏器并非肠管而为大网膜或卵巢 也可不出现肠梗阻症状 但疝局部有压痛 患者主诉 多数在2岁以内发病 一般在生后数月出现 生后1月内甚至在出生后第1次啼哭时即发病者并非鲜见 最初主要表现是腹股沟区出现可还纳性包块 当哭闹或其他原因致使腹内压增高时 包块可明显增大 安静 平卧 睡眠后包块可缩小或完全消失一般不妨碍活动 不影响小儿正常发育 除非发生疝内容物嵌顿 很少有痛苦不适 年长儿可自述有坠胀感 临床诊断 典型斜疝有还纳现象或还纳的历史者诊断无困难 不能还纳或部分还纳者 首先应与睾丸鞘膜积液鉴别 主要鉴别方法可靠透光试验 透光试验的做法是以手电筒灯泡直接照射肿物时 可见卵圆形肿物全部红亮 即系鞘膜积液 如果只是灯泡接触的部位红亮则为阴性 小婴儿诊断困难时 首先可行肛门指诊 试扪腹股沟内环处是否有疝入的肠管 必要时可以照腹股沟肿物切线位X线片 X线透明者为含气的囊可以诊断为疝 禁忌做盲目穿刺试验 嵌闭疝的诊断多无困难 由于疝的突然不能还纳 小儿立即表现腹痛 哭闹 局部压痛 频频呕吐等 则可确诊 但小儿肺炎或婴儿腹泻等晚期腹胀患儿 也可突然发生呕吐 便秘等功能性肠梗阻症状 此时可因腹压增高而使同时出现的疝不能还纳 但实际上并无嵌闭 必须鉴别 如误诊为嵌闭疝而行手术 则给危重病儿增加不必要的手术和麻醉损害 常可促使病情加重 相反 可因腹胀严重 腹压过高而真的发生嵌闭疝 如未做出诊断 常可延误治疗 嵌闭疝的诊断 除靠全身症状及肠梗阻症状外 还应注意局部压痛 硬度 冲动感及各症状出现的时间程序 以便进行鉴别 绞窄疝晚期 小儿中毒情况严重 局部红 肿 热痛 有时需与腹股沟淋巴结炎鉴别 详细病史及明确的肠梗阻症状常为诊断的关键 临床治疗 小儿斜疝的病因主要是腹膜鞘突未闭或闭锁不全及腹压增高 只要正确处理疝囊 即可治愈 随着年龄的增长疝块可增大 并可发生嵌顿 绞窄 故应早期手术治疗 新生儿及6个月以下婴儿疝囊菲薄 解剖关系不清 手术易发生疝囊撕裂 精索损伤 多数人认为 如无反复嵌顿 手术年龄以6个月 6岁之间比较合适 6岁以上小儿将入学 如不治疗可影响小儿参加体育活动 对精神及身体的发育均有不利 临床治疗 新生儿 小婴儿嵌闭疝应即时手术 因其常合并精索扭转或受压 造成睾丸坏死 较大的婴幼儿嵌闭时间短不超过12h 全身情况良好 局部疝块张力不大有弹性 阴囊无红肿 可给镇静药如巴比妥类 水合氯醛等药 局部热敷 并抬高臀部 试行手法复位 疝多可回纳 切忌用手强力挤压复位 嵌闭疝复位后 除有不适合于手术的条件 一般仍应于2 3天后手术治疗 麻醉及手术体位 麻醉方式 全麻手术体位 仰卧位 臀下垫一软枕或一啫喱垫 啫喱垫较凉用皮肤巾包好 手术步骤 1 切口 显露疝囊递十号刀片 干纱布在病儿耻骨上 相当于腹直肌外缘处的皮肤自然皱襞做斜切口 此切口需较成人的切口略高和较平 切开皮下浅筋膜后 可见到腹外斜肌腱膜和较成人比例为大的外环 小儿腹股沟管较短 多在1cm左右 递小拉钩向上外方向拉开外环 递小止血钳分开提睾肌 即可显露出精索和疝囊 2 分离疝囊分出疝囊 用止血钳提起后剪开 扩大疝囊切口 并将其边缘用止血钳提起 平铺展开 在内环和外环之间 用一把组织剪伸到囊壁和精索之间 环绕疝囊锐性分离 并将疝囊壁横断 上半段疝囊用纱布将其与精索钝性分离至疝囊颈部 3 缝扎囊颈用左手示指伸入疝囊 将囊内容物推回腹腔 再将疝囊颈部拧绞后缝扎 并剪去多余的上段疝囊 下半段疝囊不需切除 在止血后放回阴囊原位 检查精索 不要扭曲 防止睾丸血运障碍 4 缝合仔细止血后 小圆针一号线缝合提睾肌和腹外斜肌腱膜 再逐层缝合皮下组织 用胶水粘合皮肤 巡回护士配合注意事项 患者准备 巡回护士于术前1天到病房进行术前访视详细阅读病历 了解医生的手术计划和患者的病情 特别要做好患者家属介绍手术和麻醉的必要性及手术室的环境 手术的流程 手术和麻醉的配合 术前的注意事项 以取得其积极配合 保证手术顺利进行 巡回护士配合注意事项 工作人员的准备 小儿机体发育尚未成熟 各系统调节机能较差 具有年龄小 全身血容量少 耐受力差等特点 与成人手术相比 小儿手术的风险大 时间要求高 让患儿顺利渡过手术关 获得良好的手术效果 巡回护士不仅要有足够的耐心 优良的服务态度 丰富的专业知识 熟练的操作技能 还要有高度的责任感 巡回护士配合要注意事项 一 防止接错患者1 接患者时 根据手术通知单与家属核对以下各项 病室 床号 患者姓名 住院号 手术名称及规定手术时间 2 患者送到手术间内 并由该手术间巡回护士与医生 麻醉师第二次核对患者手腕带 巡回护士配合注意事项 二 防止摔伤碰伤患者患者 特别是小儿 爱哭闹 卧在手术台等待手术或手术完毕等待送回病房时 巡回护士应在旁照顾 防止掉床摔伤 全麻诱导期应有人在旁协助 注意患者肢体位置 防止挤压撞伤 用保护带固定 巡回护士配合注意事项 保持小儿留置针的通畅 患儿年纪小 哭闹时易使留置针滑脱 因此要固定保护开通静脉通道的那侧肢体 或上一个夹板固定 护理诊断 有皮肤完整性受损的危险 与手术体位的摆放及约束带的使用有关有感染的危险 与手术造成的创伤有关有低体温的危险 与术中暴露有关 及环境温度过低有关 术后注意事项 1 尽量避免和减少哭闹 咳嗽 便秘 生气 剧烈运动等2 尽量减少奔跑和久立久蹲 注意平躺休息3 适当增加营养 多吃鸡蛋鱼肉等 4 适当锻炼增强体质 预防 1 由于疝气可在婴儿期发生 故应在该时期经常注意观察孩子的腹股沟部或阴囊处 是否肿 或是否存在时隐时现的块物 遇有疑问及时请教医生 2 虽然患疝气的较多为男孩 但女孩也会发生疝气 对女孩的疝气更要提高警惕 因为常有卵巢 输卵管进入疝囊 3 婴儿期不要将孩子的腹部裹得太紧 以免加重腹内压力 不要让孩子过早的站立 以免肠管下坠形成腹股沟疝 4 吃些易消化和含纤维素多的食品 以保持大便通畅 孩子大便干燥时 应采取通便措施 不要让孩子用力解大便 5 不要让孩子大声咳嗽 患咳嗽的小儿要在医生指导下适当吃些止咳药 避免孩子大声啼哭 防止腹压升高