小儿热淋PPT课件

小儿热淋 了解小儿热淋概念 熟悉小儿热淋病因病机 掌握小儿热淋的辨证治疗 概述 一 定义小儿热淋是指以小便频数为主要表现的一种症状 本节所述为尿路感染所致者 多属于 淋证 中热淋的范围 排尿次数93 新生儿在生后24h内 99 在48h内排尿 生后头几天内 因摄人量少 每日排尿仅4 5次 1周后 因小儿新陈代谢旺盛 进水量较多而膀胱容量小 排尿突增至每日20 25次 1岁时每日排尿15 16次 至学龄前和学龄期每日6 7次 二 命名 丹溪心法 淋 淋者 小便淋沥 欲去不去 不去又来 皆属于热也 三 发病情况1 年龄 本病占泌尿系疾病的8 5 居第4位 多见于2岁以下婴幼儿 2 性别特点 除初生儿期以男性为主外 其他年龄组中女婴的发病率为男孩的3 4倍 3 预后 预后良好 若反复发作可导致瘢痕形成 出现高血压 慢性肾功能衰竭 四 范围 泌尿系感染 上尿路感染 肾盂肾炎 下尿路感染 膀胱炎 尿道炎 新生女婴尿道长仅lcm 性成熟期3 5cm 且外口暴露而又接近肛门 易受细菌污染 男婴尿道虽较长 但常有包茎 尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染 外感湿热 内蕴湿热 湿热内蕴下注膀胱 病后失调 先天不足 脾肾气虚湿浊蕴结化热下注膀胱 小便频数 小儿热淋病因病机示意图 总之 小儿热淋一证 病位在肾与膀胱 病因多为湿热 湿热之邪蕴结膀胱者 实证为主 若脾肾本虚 湿浊蕴结化热 下注膀胱 则多虚中夹实 三 临床诊断 一 诊断要点 1 病史 外阴不洁 坐地嘻戏等 2 典型症状 新生儿期 可有发热 呕吐 腹泻 烦躁不安 以全身症状为主 尿频症状可不明显 婴幼儿期 全身症状重 局部症状轻 可有发热 呕泻 排尿中断 排尿啼哭 夜间遗尿 尿臭 或可见顽固性尿布疹 会阴红斑 儿童期 尿频 尿急 尿痛或伴腰痛 3 实验室检查 尿常规可见白细胞 尿细菌培养可见细菌生长 1 急性UTI的临床症状随患儿年龄组的不同存在着较大差异 1 新生儿 临床症状极不典型 多以全身症状为主 如发热或体温不升 苍白 吃奶差 呕吐 腹泻等 许多患儿有生长发育停滞 体重增长缓慢或不增 伴有黄疸者较多见 部分患儿可有嗜睡 烦躁甚至惊厥等神经系统症状 新生儿UTI常伴有败血症 但其局部排尿刺激症状多不明显 30 的病儿血和尿培养出的致病菌一致 2 婴幼儿 临床症状也不典型 常以发热最突出 拒食 呕吐 腹泻等全身症状也较明显 局部排尿刺激症状可不明显 但细心观察可发现有排尿时哭闹不安 尿布有臭味和顽固性尿布疹等 3 年长儿 以发热 寒战 腹痛等全身症状突出 常伴有腰痛和肾区叩击痛 肋脊角压痛等 同时尿路刺激症状明显 患儿可出现尿频 尿急 尿痛 尿液浑浊 偶见肉眼血尿 2 慢性UTI是指病程迁延或反复发作伴有贫血 消瘦 生长迟缓 高血压或肾功能不全者 3 症状性菌尿在常规的尿过筛检查中 可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿 但无任何尿路感染症状 这种现象可见于各年龄组 在儿童中以学龄女孩常见 无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史 病原体多数是大肠杆菌 鉴别诊断1 白天尿频综合征 神经性尿频 1 年龄 多在婴幼儿时期 2 症状 醒时尿频 次数较多 点滴淋沥 入寐消失 3 实验室检查 尿常规 尿培养无阳性发现 2 泌尿系结石3 肾小球肾炎4 小儿糖尿病 四 辨证论治1 辨证要点 辨虚实 属实证者起病急 病程短 有尿频 尿痛 尿浊或血尿 恶寒发热 舌质红 苔黄腻 脉滑数 指纹紫 虚中挟实证病势缓 病程较长 小便淋漓不畅 尿清无痛 精神倦怠 腰酸乏力 舌质淡 脉无力 紫纹红 2 治疗原则 实证清热利湿 虚证温补脾肾 滋阴清热 三 分证论治1 膀胱湿热证候 1 起病较急 小便频数 尿道灼痛 尿液混浊短赤 小腹坠胀 腰部酸痛 2 婴儿则时作啼哭 常伴发热 烦躁口渴 头痛身痛 恶心呕吐 口苦口粘 3 舌质红 苔黄腻 脉滑数 指纹紫 治法清热利湿 方药八正散 木通 萹蓄 前仁 矍麦 滑石利水通淋 配山栀 大黄清热泻火 小便灼热 疼痛较剧加知母 黄柏 竹叶 滑石 2 脾肾气虚 湿热久恋证候 1 病程日久 反复不愈 小便频数 2 面色苍黄 饮食不振 甚则畏寒怕冷 手足不温 大便稀薄 眼睑微浮 3 舌质淡或有刺痕 苔薄腻 脉细少力 治法益气补肾 方药缩泉丸加味 其它疗法 一 中成药剂三金片缩泉丸八正合剂 二 单方验方土茯苓 车前子 白花蛇舌草 蒲公英各15g 每日1剂 水煎服 适用尿频之湿热下注证 三 西医治疗泌尿系感染 1 一般治疗 多饮水 阴部卫生清洁 2 抗感染 根据药敏选择药物 如头孢类 氨基糖甙 磺胺类 呋喃类等 选用抗生素的原则 感染部位 对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物 对膀胱炎应选择尿浓度高的药物 感染途径 对上行性感染 首选磺胺类药物治疗 如发热等全身症状明显或属血源性感染 多选用青霉素类 氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗 根据尿培养及药敏试验结果 同时结合临床疗效选用抗生素 药物在肾组织 尿液 血液中都应有较高的浓度 选用的药物抗菌能力强 抗菌谱广 最好能用强效杀菌剂 且不易使细菌产生耐药菌株 对肾功能损害小的药物 对上尿路感染或有尿路畸形病儿 在进行尿细菌培养后 一般选用两种抗菌药物 新生儿和婴儿用氨苄西林75一l00mg kg d 静注 加头孢噻肟钠50 l00mg kg d 静注 连用10 14天 1岁后小儿用氨苄西林100 200mg kg d 分3次滴注 或用头孢噻肟钠 也可用头孢曲松钠50 75mg kg d 静脉缓慢滴注 疗程共10 14天 治疗开始后应连续3天送尿细菌培养 若24小时后尿培养阴转 表示所用药物有效 否则按尿培养药敏试验结果调整用药 停药1周后再作尿培养一次 预防与调护一 加强宣教 注意个人卫生 婴幼儿期注意外阴护理 大便后勤洗臀部 勤换尿布 尽早穿封裆裤 二 鼓励饮水 清洗外阴 适量口服碳酸氢钠 碱化尿液 减少排尿次数 三 培养小儿定时排便 及时排尿的习惯 防止便秘或憋尿 四 及早发现并及时治疗尿路结构异常如男孩包茎等 如发现蛲虫前行尿道 应予及时处理 有全身感染者 应积极治疗 防止血行侵袭泌尿道 辨病尿频所涉及的疾病较多 临床上要区别对待 尿路感染所致的尿频 有尿常规检查白细胞增多 尿培养阳性特点 泌尿系结石所致的尿频 具有小便淋漓不尽 尿血的特点 X线摄片可以确诊 识证急性起病者多属湿热下注证 慢性者多属脾肾气虚证 反复发作者多属虚实夹杂 或为气虚夹湿热 或为阴虚夹湿热 综合治疗中医药治疗尿频有肯定的疗效 特别是对慢性的或反复发作的尿频疗效比单纯的西医药治疗要好 对尿路感染所致的尿频 可配合抗生素抗感染治疗 测试1 小儿热淋多发年龄段是 二 单项选择题1 治疗小儿热淋湿热下注证的首选方剂是 A菟丝子散合缩泉丸B补肾地黄丸C八正散D龙胆泻肝汤E知柏地黄丸2 尿频中脾肾气虚证首选方剂是 A 八珍散B 缩泉丸C 导赤散D 菟丝子散E 龙胆泻肝汤 四 多项选择题1 小儿热淋病位主要在 A 肾B 膀胱C 肝D 心E 肺2 膀胱湿热证小儿热淋的主要临床症状 A 小便频数 尿道灼痛 尿液混浊短赤 B 小腹坠胀 腰部酸痛 C 伴发热 烦躁口渴 D 舌质红 苔黄腻 脉滑数E 畏寒怕冷 手足不温3 尿路感染尿常规变化包括 A 大量蛋白尿B 脓细胞C 白细胞管型D 白细胞增多E多少不等的红细胞五 论述题尿路感染与白天尿频综合征如何鉴别 二 填空题1学龄前儿童2 膀胱失约三 单项选择题1 B2 B3 C4 B5 A四 多项选择题1 ACDE2 AB3 ABCD4 BCDE 五 简答题属实证者 以清热利湿为主要治则 属虚证宜温补脾肾或滋阴清热 病程日久或反复发作者 多为虚实夹杂 治疗要标本兼顾 攻补兼施 六 论述题1 尿路感染以起病急 以小便频数 淋漓涩痛 或伴发热 腰痛为典型症状 实验室检查检查可见 尿常规可见白细胞 尿细菌培养可见细菌生长 2 白天尿频综合征患儿白天尿意频繁 但夜间入睡后消失 尿常规阴性 可在2 3月内消失 六 病例分析1 中医诊断 尿频 湿热下注 辨证 湿热下注 郁积膀胱 气化失常 水道不利 故小便频数短赤 如湿热化火 灼伤尿道 则尿痛尿浊 腰为肾之府 腑病及脏 肾受其累 故腰部酸痛 舌质红 苔黄腻 脉滑数 为湿热俱盛之象 西医诊断 尿路感染治法 清热利湿方剂 八正散加减方药 木通5g 萹蓄15g 车前子15g 矍麦10g 滑石15g山栀10g 大黄5g 甘草5g 2日1剂 水煎服 日3次 二 临床诊断本病的临床表现主要为小便次数增多 轻者一昼夜十几次 重者可达数十次 小便次数增多以白天为主 夜间睡眠之后则减少 每次小便时常急胀难忍 或上厕不及而遗于裤中 此外 有的患儿可伴有尿痛 尿道灼热 尿道口发红 恶寒发热等证 有的患儿则见精神不振 头晕面黄 眼脸浮肿 小便余沥不尽等证 尿常规检查报告尿培养报告诊断要点病史有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史 症状起病急 以小便频数 淋漓涩痛 或伴发热 腰痛等为特征 反复发作 病程较长者可见正虚的表现 需要指出的是小婴儿尿频 尿急 尿痛等局部症状不明显 仅表现为高热 临证时要注意 化验检查尿常规检查尿中白细胞增多或见有脓细胞 蛋白较少 可见白细胞管型 红细胞多少不等 清洁中段尿培养检查细菌阳性 定量培养菌落数在108 L以上即可确诊 若菌落数在107 108 L之间为可疑 在107 L以下为污染 若经膀胱穿刺取样培养阳性即可确诊 不必参考菌落计数 鉴别诊断癃闭癃闭以排尿困难 小便量少 甚至点滴俱无 小便总量减少为特征 其排尿困难 每次小便量少与淋证相似 尿频每日总量正常 二者不难区别 石淋石淋是淋证之一 也有尿频特点 但石淋具有小腹拘急 小便时突然中断 不能连续 涩痛或绞痛 解出砂石而痛止的特征 必要时可通过X线摄片或超声波检查协助鉴别 三 辨证论治 一 辨证要点分清急慢尿频在临床上有急性 慢性之分急性起病较急 小便频数短赤 尿道灼热疼痛 常伴畏寒发热 慢性多由体质素虚 或治疗不当 病情迁延 小便混浊 淋沥不尽 神倦面黄眼睑微肿 有的症状虽不太明显 但常易反复发作 缠绵不巳 辨明虚实尿频有虚实之分 临床鉴别见于下表 实证虚证病程短 长 或反复发作 病势较急 较缓 小便情况小便频数短涩 尿道灼热疼痛 或尿液黄浊 或尿中带血 小便频数 或淋沥不尽 尿液稍混 无尿痛 兼见症状畏寒发热 口渴神疲肢软 面白形寒 手足不温 眼睑浮肿 舌脉舌苔黄腻 舌质偏红 脉滑数 舌质偏淡 舌苔白滑 脉沉细 二 治疗原则本病实证者 多属湿热 治应清热利湿 通利膀胱 虚证者 多属脾肾气虚 治宜温补脾肾 升提固摄 若为阴虚内热 治宜滋阴清热 若虚实夹杂 则应攻补兼施 标本兼顾 三 分证论治湿热下注患儿湿热下注证候起病较急 小便频数短赤 尿道灼热疼痛 小便淋沥混浊 小腹坠胀 腰部疼痛 婴儿则时时啼哭不安 常伴畏寒发热 头痛不安 烦躁口渴 恶心呕吐 舌质红 苔薄腻微黄或黄腻 脉数有力 分析本证为邪实 多因感染所致 故发病较急 湿热下注 膀胱气化失常 水道不畅 故小便频数不利 热迫煎液 小便短少而黄赤混浊 热灼尿道 故灼热疼痛 腰为肾之府 小腹为膀胱之所 湿热蕴于下焦 肾与膀胱气机郁滞 而见腰与小腹疼痛坠胀 疼痛难忍 故小儿啼哭不安 畏寒发热 头身疼痛 是因外感邪气 邪郁表卫所致 烦躁口渴 恶心呕吐 是由邪郁化热 湿热内蕴以致心神受扰 胃津受伤 胃气上逆所致 舌红苔黄腻 脉滑数有力 为湿热内盛之征 若因坐地不洁 湿热邪毒上侵尿道 还可出现尿道口红肿之证 治法清热利湿 通利膀胱 方药八正散加减 常用药 萹蓄 车前子 瞿麦 滑石 均为利湿通淋之品 配大黄 山栀泻火泄热解毒 伍甘草解毒缓急 调和诸药 共奏清热解毒 利尿通淋之功 但在临证运用时 应注意到小儿脏腑娇嫩 苦寒滑利易伤正气 勿使太过 不可久用 加减 大便泻利者 上方去大黄 小便带血 尿道刺痛 排尿突然中断者 常为砂石所致 可加用金钱草 海金砂 大蓟 小蓟 白茅根 加强清热利湿排石止血之力 若小便赤涩 溲时尿道灼热刺痛 口渴烦躁 舌红少苔 为心经热盛 移热于小肠 可合用导赤散 以清心火 利小便 如肝气郁滞 少腹作胀 排尿不利 为肝失疏泄 可加川楝子 柴胡 延胡索 以疏肝理气 脾肾气虚证候疾病日久 小便频数 淋沥不尽 尿液清或不清 精神倦怠 面色萎黄 饮食不振 甚则畏寒怕冷 手足不温 大便稀薄 眼睑微浮 舌质淡或有齿痕 舌苔薄腻或薄白 脉细弱 分析本证迁延日久 或起病缓慢 湿热未尽 脾肾气虚 脾虚无以化湿 肾虚不能化水 以致膀胱开合失常 故小便频数 淋沥不尽 湿热未化 则尿液不清 若脾肾气虚较甚 湿热之邪已尽 则尿液清沏 脾虚失运 则纳少便溏 气虚失养 则神倦面黄 脾肾不足 气化不利 水湿停渍 可见眼睑浮肿 畏寒怕冷 手足不温 是因阳气不足 失于温煦所致 舌淡或有齿痕 舌苔薄腻或薄白 也是脾肾虚弱 失于温化 寒湿留滞所致 脉细弱 为气虚血少 血脉失于充盈之证 治法温补脾肾 升提固摄 方药缩泉丸加味 常用药 山药 益智仁温补脾肾 益气固涩 乌药温经散寒 固涩收敛 三味药虽少而力专 为温肾纳敛之剂 对于脾肾气虚之尿频甚为适合 加减 若兼有湿浊未化 可加茯苓 泽泻 车前子 以加强利水渗湿作用 若以脾气虚弱为主 证见面色萎黄 饮食不振 大便稀薄 小便频数 尿液混浊 苔白脉濡 可加用参苓白术散 以健脾益气 和中渗湿 若以肾阳虚为主 证见面白无华 畏寒怕冷 手足不温 下肢及眼睑浮肿 小便频数而短 尿液尚清 或夜尿较多 苔薄脉沉而弱 可加用济生肾气丸 以温阳补肾 利水消肿 此外 疾病日久 湿热留恋 肾阴受损 证见低热 尿频 尿赤 尿短 唇干舌红 苔少 脉细数者 可用知柏地黄丸 以滋肾阴 清湿热 此时治疗 一般较难掌握 应加注意 滋阴之品多滋腻 容易滞湿恋邪 清利之品又易耗伤阴液 故在临床运用时 应根据病情的偏轻偏重 斟酌应用 阴虚内热证候病程日久 小便频数或短赤 低热 盗汗 颧红 五心烦热 咽干口渴 唇干舌红 舌苔少 脉细数 分析本证多见于尿路感染病程较长或反复发作者 因病久阴伤 虚热内生所致 尿频的同时伴有低热 盗汗 颧红 五心烦热 舌红 苔少 脉细数等阴虚内热的全身证候为辨证要点 治法滋阴清热 方药知柏地黄丸加减 常用药 生地 女贞子 山茱萸滋补肾阴 泽泻 茯苓降浊利湿 知母 黄柏 牡丹皮配生地滋阴清热降火 加减 若仍有尿急 尿痛 尿赤者 加黄连 淡竹叶 萹蓄 瞿麦以清心火 利湿热 低热加青蒿 地骨皮以退热除蒸 盗汗加鳖甲 龙骨 牡蛎以敛阴止汗 湿热留恋不去的治疗一般较难掌握 滋阴之品容易滞湿留邪 清利之品又易耗伤阴液 在临床应用时 应仔细辨别虚实的孰轻孰重 斟酌应用 本病若缠绵日久 损伤正气 往往形成虚实夹杂之复杂证候 此时要分清虚实之孰多孰少 或以补为主 或以清为主 或攻补兼施 四 其它疗法 一 中成药剂分清五淋丸每服3 5g 1日3次 用于膀胱湿热证 三金片每服3 6片 1日3次 用于膀胱湿热证 龙胆泻肝丸每服3 5g 1日3次 用于肝胆湿热证 缩泉丸每服3 5g 1日3次 用于脾肾气虚证 二 单方验方地锦草 车前草 海金砂 萹蓄各10g 白茅根15g 山栀5g 生甘草5g 每日1剂 水煎服 适用尿频之湿热下注证 土茯苓 车前子 白花蛇舌草 蒲公英各15g 每日1剂 水煎服 适用尿频之湿热下注证 生地榆20g 制大黄 白茅根 萆薢 瞿麦 石韦各10g 黄柏 石榴皮 山栀各6g 生甘草5g 每日1剂 水煎服 适用尿频之湿热下注证 五 预防护理清洁外阴勤喝水注意卫生 不让小孩坐地玩耍 防止外阴部感染 勤换尿布 勤换内裤 尽早不穿开裆裤 积极治疗各种感染性疾病 注意饮食营养 加强锻炼 健壮体质 六 文献摘要 金匮要略 消渴小便不利淋病脉证并治 淋之为病 小便如粟状 小腹弦急 痛引脐中 丹溪心法 淋 诸淋所发 皆肾虚而膀胱生热也 罗氏会约医镜 小儿之多小便 由阳气尚微 不能约束 宜于温补 不治亦不足虑 至于气脱而遗 无所知晓 大非吉兆 以参 芪 熟地 归 术 桂 附大剂为主 加以固涩之味为佐 则犹有可愈者 但凡论小便频数者 切勿以热拟 热必小便赤涩而痛 纵有短少而艰涩者 是肾水将竭 及气虚不传送故也 此际用凉 用利 则速其危矣 明医杂著 小便不禁或频数 古方多以为寒 而用温涩之药 殊不知属热者 盖膀胱火邪妄动 水不得宁 故不能禁而频数也 治法当补膀胱阴血 泻火邪为主 而佐以收涩之剂 如牡蛎 山茱萸 五味子之类 不可用温药也 病本属热 故宜泻火 因水不足 故火动而小便多 小便既多 水道虚矣 故宜补血泻火 治其本也 收之涩之 治其标也 赤水玄珠 小便频而清白长者 为虚寒 频而少黄而赤涩者 为热 及脉洪数 有力无力 或滑或涩参验之 始无差误 医学六要 数而少 热也 茯苓琥珀汤利水 数而多 虚也 薯蓣 莲肉 益智仁之属收之 七 现代研究 老中医临床经验选编 儿科部分 王玉润医案 中载有一八岁男孩 患尿频 尿急已半年余 约十多分钟即小便一次 量少 色清 不痛 诊为 神经性尿频 作者指出 患儿夜间入睡后 此种尿频 尿急症状能消失 但夜寐不安 时有惊恐哭闹 并常睡中起床而走 醒后问之全忘 寐后且多盗汗 本例患儿的尿频 尿急 既不是湿热 心火等实证 也不是虚证中单纯的肾气不足 而应该考虑到是属于心肾不足所致 治疗以甘麦大枣汤加远志 茯神 磁石 珍珠母 夜交藤等养心宁神 甘润缓急为主 佐以菟丝子 复盆子 补骨脂等补益肾气 服药一个月 非但尿频 尿急痊愈 而且夜寐不安 原有的夜游症也不再发作了