自发性脑出血患者的血压管理

急性脑出血的血压管理 INTERACT2研究解读 目录 脑出血的血压管理目标和危害严重急性脑出血的血压管理研究ICHADAPT研究Interact研究解读 2010AHA ASA自发性脑出血指南对ICH患者降压推荐意见 1 SBP 200mmHg或MAP 150mmHg 建议持续静脉应用降压药物快速降压 需频繁血压监测 5min 次 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 IIb类 证据水平C MorgensternLB etal Stroke 2010 41 9 2108 2129 3 SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且可能存在颅内压升高 可考虑监测颅内压 并间断或持续静脉应用降压药物以降压 保持脑灌注压 60mmHg SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且没有颅内压升高的证据 可考虑间断或持续应用降压药物温和降压 如可降压至160 90mmHg或MAP至110mmHg 监测血压 15min 次 大多数脑出血患者血压水平极高 患者比例 收缩压 QureshiAI etal AmJEmergMed 2007 25 1 32 38 美国563704例卒中患者 脑出血患者随血压升高 血肿扩大发生率增高 脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血 导致血肿扩大 OhwakiK etal Stroke 2004 35 6 1364 1367 血肿扩大率 9 30 P 0 025 脑出血患者血压升高与不良预后显著相关 研究纳入266例脑出血患者 22 9 的出现早期神经功能恶化 且收缩压每升高10mmHg 早期神经功能恶化的危险性增加17 4 LeiraR etal Neurology 2004 63 3 461 467 急性脑出血的血压管理研究 ICHADAPT研究 脑出血急性降低动脉压试验 ButcherKS etal Stroke 2013 44 3 620 626 75例自发性脑出血患者的基线SBP 150mmHg 发病后24h内随机分配为降压目标SBP 150mmHg组与SBP 180mmHg组 随机化后2hCT灌注成像 主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流 rCBF 150mmHg组基线SBP 182 20mmHg 180mmHg组基线SBP 184 25mmHgP 0 60 150mmHg组治疗2h后SBP 140 19mmHg 180mmHg组治疗2h后SBP 162 12mmHgP 0 001 P 0 19 rCBF mL 100g每分钟 120 130 140 150 160 170 180 190 200 0 15 30 45 60 75 90 105 120 时间 分 收缩压 mmHg 150mmHg 180mmHg 各时间点两组间比较具有显著差异 结果 强化降压并不影响血肿周围相对脑血流量 ICHADAPT研究显示 ICH后强化快速降压与血肿外周rCBF变化无相关性 结论 ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF 这些生理数据支持ICH后急性和积极降压的安全性 线性回归分析显示 无论SBP 150mmHg或 180mmHg 均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 150 100 50 0 50 收缩压变化 mmHg 150mmHg 180mmHg 150mmHg 180mmHg SBP 150mmHg与rCBF相关性 R 0 00005 95 CI 0 001to0 001SBP 180mmHg与rCBF相关性 R 0 000 95 CI 0 001to0 001 ButcherKS etal Stroke 2013 44 3 620 626 INTERACT1 2研究解读 INTERACT1研究 急性脑出血的强化降压治疗 多中心 开放 随机对照试验纳入来自中国 韩国和澳大利亚的44家医院的18岁以上的404例经CT诊断的急性脑出血患者 受试者收缩压 SBP 均明显升高 血压测量 2次且SBP在150 220mmHg之间 每次记录间隔 2分钟 均在急性脑出血发作6h内接受降压治疗 并于治疗开始 24h和72h接受CT检查 安全性和临床结局的随访为90天主要终点 24h血肿体积比例变化次要终点 血肿体积测量 安全性和临床评价持续到90天 AndersonCS etal LancetNeurol 2008 7 5 391 399 评估急性脑出血的早期降压治疗的疗效和安全性 404例入选 201例随机分配基于指南降压治疗 62例未接受过降压治疗 目标收缩压180mmHg 203例随机分配早期强化降压治疗 4例未接受过降压治疗 目标收缩压140mmHg 201例疗效和安全分析 203例疗效和安全分析 1例无ICH 172例进行CT诊断 174例进行CT诊断 早期强化治疗组急性脑出血发作患者SBP显著降低 基于指南标准血压组者使用乌拉地尔进行静脉注射人数达18 早期强化降压组患者使用乌拉地尔进行静脉注射人数高达47 AndersonCS etal LancetNeurol 2008 7 5 391 399 收缩压mmHg 基于指南标准血压组 n 201 早期强化降压组 n 203 组间差异 13 3mmHg 95 CI8 9 17 6mmHg P 0 0001 从随机化后到第1小时 1 24小时 组间差异 10 8mmHg 95 CI7 7 13 9mmHg P 0 0001 基于指南标准血压组 n 201 早期强化降压组 n 203 收缩压mmHg 本资料仅限武田内部学习交流之用 不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的 急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长 基于指南标准血压组 n 201 早期强化降压组 n 203 平均血肿增长比例 平均基线体积 12 7mL SD11 6 平均基线体积 14 2mL SD14 5 组间差异 22 6 95 CI0 6 44 5 P 0 04 AndersonCS etal LancetNeurol 2008 7 5 391 399 收缩压降低至最低水平 中位数135mmHg 时 血肿体积增大风险降至最低 基线血压和血肿体积绝对增长值 P 0 26 及血肿增长比例 P 0 12 之间无明显关联 治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值 P 0 03 及血肿增长比例 P 0 03 之间有显著关联 INTERACT研究结果首次显示 当急性脑出血患者收缩压降至130 140mmHg 并将该血压水平维持 24h时 血肿体积增大风险最低 AndersonCS etal LancetNeurol 2008 7 5 391 399 ArimaH etal Hypertension 2010 56 5 852 858 血肿体积绝对增长 mL 血肿体积绝对增长 mL 治疗24h达到的收缩压 mmHg 基线收缩压 mmHg 171 n 117 171 190 n 113 190 n 116 144 n 116 144 158 n 114 158 n 116 治疗24h达到的收缩压 mmHg 基线收缩压 mmHg 171 n 117 171 190 n 113 190 n 116 144 n 116 144 158 n 114 158 n 116 血肿增长比例 血肿增长比例 关键临床试验结果介绍欧洲脑卒中大会要点伦敦2013 5 29 31CraigAnderson 资金来源为澳大利亚国家卫生和医学研究理事会 NHMRC 国际合作项目 INTERACT2的研究人员分布21个国家的144家医院 急性脑出血强化降压治疗临床研究 二期 主要目的 按治疗策略明确 早期强化降压组 目标收缩压 140mmHg 依照指南推荐的 标准 降压对照组 目标收缩压 180mmHg 比较是否能改善急性自发性颅内出血 ICH 的患者无重大残疾生存情况标准治疗方案 由医生选择当地获得的降压药物进行静脉给药 IV 16 INTERACT2研究单位分布 INTERACT2的研究单位分布21个国家的144家医院 本资料仅限武田内部学习交流之用 不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的 方案概要来自INTERACT1 LancetNeurol2008 和 IntJStroke2010 由CT MRI证实为急性自发性ICH发病6小时内收缩压 150 220mmHg无治疗禁忌症 住院的患者体征 NIHSS GCS和BP7超过7天以上 强化降压组SBP 140mmHg 标准降压对照组指南SBP 180mmHg 随机化 18 改良Rankin量表 mRS 独立评定第90天的结果 2800例样本量得到90 统计效能 结果中绝对下降7 相对14 常规降压组与积极降压组比较 50 vs 43 患者流程 招募2839例患者 2008 10 2012 8 1382例患者 98 5 的初步结果 1412例患者 98 3 的初步结果 2839例随机化 共评估筛查28 829例 3例无知情同意1例无基线资料2例失访3例撤回知情同意12例存活但无mRS数据 排除原因 n 3572 39 时间窗之外16 判断不可能获益11 BP在标准以外8 计划较早手术5 拒绝21 其他原因 6411例完成筛选日志 19 强化降压组1403例 标准降压对照组1436例 5例无知情同意1例无基线资料5例失访4例撤回知情同意9例无mRS数据存活 基线 人口统计学和临床特征 20 均无统计学显著差异 颅内出血患者的治疗 AndersonCSetal NEnglJMed2013 DOI 10 1056 NEJMoa1214609 IQR 四分位距 22 80 P 0 001 颅内出血患者的治疗 AndersonCSetal NEnglJMed2013 DOI 10 1056 NEJMoa1214609 止血疗法包括使用新鲜冰冻血浆 维生素K和重组因子VIIa 续表 收缩压时间趋势1小时 14mmHg P 0 0001 6小时 14mmHg P 0 0001 收缩压控制中位数 四分位数 至治疗时间 强化降压组4h 3 5 vs 标准降压对照组5h 3 7 强化降压组达标 140mmHg 在1小时 462 33 在6小时 731 53 24 主要临床终点90天时的死亡或严重残疾 mRS3 6 N 1399 N 1430 比值比 0 87 95 CI 0 75 1 01 P 0 06 25 在幸存者中比值比 0 85 95 CI0 73 0 99 P 0 05 关键次要临床终点mRS评分 0 6 的序列回归分析偏移 比值比 0 87 95 CI 0 77 1 00 P 0 04 26 健康相关的生活质量EuroQolEQ 5D涉及的 任何问题 vs 无问题 有问题 P 0 13 P 0 01 27 健康效用 强化降压组与标准降压对照组比较 0 6vs 0 55 P 0 002 健康相关的生活质量健康效用 EQ 5D 使用英国人口作为参考 28 0 59 完全健康 死亡 可以想象的很差的健康 Cohen标准 1988 0 2 0 5 小到中等差异 WaltersandBrazier 2005 0 01 0 14 最小重要性差异 0 本资料仅限武田内部学习交流之用 不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的 29 年龄 65岁 65岁区域中国其他至随机入组时间 4小时 4小时基线收缩压 180mmHg 180mmHg高血压病史是否基线NIHSS评分 15 15基线血肿体积 15ml 15ml基线血肿位置深部其他总体 强化降压组340 43 3 379 63 6 431 45 8 288 65 5 435 54 3 284 48 9 372 50 0 347 54 4 524 52 5 194 50 7 393 39 8 324 82 9 285 39 3 383 69 1 568 53 1 100 47 6 719 52 0 标准降压对照组352 46 7 433 65 7 480 49 6 305 68 7 465 56 7 320 54 1 400 53 8 385 57 6 555 54 3 228 58 9 440 44 3 341 83 4 309 42 0 416 73 4 614 56 9 111 49 8 785 55 6 OR 95 CI 0 87 0 71to1 06 0 91 0 72to1 15 0 86 0 72to1 03 0 86 0 65to1 14 0 91 0 75to1 10 0 81 0 65to1 02 0 86 0 70to1 05 0 88 0 70to1 09 0 93 0 78to1 11 0 72 0 54to0 95 0 83 0 70to0 99 0 96 0 67to1 40 0 90 0 73to1 10 0 81 0 63to1 05 0 86 0 73to1 02 0 92 0 63to1 34 0 87 0 75to1 01 P值0 760 970 480 900 120 480 570 76 0 5 1 0 2 0 比值比 95 CI 强化降压更优 标准降压更优 事件数 预先设定的亚组和主要终点 安全性 具体的死亡原因 n 30 本资料仅限武田内部学习交流之用 不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的 安全性 非致命性严重不良事件 SAEs n 31 早期强化降压治疗给广大ICH患者的治疗提供了有关安全性和有效性的证据 安全 不增加死亡或损害有效 主要终点边界作用显著次要终点分析 生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善面对不同的患者和疾病特征 治疗效果无异质性 INTERACT2研究主要结论 首次明确了急性脑出血处理时需要静脉药物治疗无论在强化组 还是常规遵循指南组 亚宁定是应用最普遍的的静脉降压药物亚宁定在强化组使用高达1 3 并不增加副作用 是安全有效的静脉降压药物适用大多数患者并能较好地改善脑出血后生存者的功能恢复 重要信息 33 本资料仅限武田内部学习交流之用 不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的 谢谢