遗传性肾脏疾病

内科学 第五篇泌尿系统疾病 第十一章遗传性肾脏疾病 梅长林戴兵 发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗 第一节常染色体显性多囊肾病 ADPKD流行病学 ADPKD发病率1 400 1 1000全世界大约有1250万患者 我国约有150万人患此病ADPKD占终末期肾衰病因8 10 可发生于任何年龄 多囊肾病遗传学特征 1957年 Dalgaard随访284名病人及其家系 首次提出多囊肾病是一种常染色体显性遗传性疾病 其特点有 1 患者多为杂合子 2 代代发病 3 男女发病相等 4 1 2子代发病 5 致病基因外显率为100 PKD致病基因 PKD基因 PKD基因产物 多囊蛋白 多囊肾病的囊肿形成 ADPKD的临床表现 肾脏表现 形态 功能 激素分泌 并发症肾外表现 胃肠道 心血管 生殖系统 其他 ADPKD的临床表现 肾脏形态及功能改变 肾脏表现发生率形态改变肾囊肿100 肾腺瘤21 囊肿钙化常见功能改变肾脏浓缩功能减退100 尿枸橼酸排泄降低67 尿酸化功能受损未明激素分泌肾素分泌增加高血压病人促红素产生增加ESRD病人 肾脏并发症 并发症发生率高血压 80 ESRD血尿 出血50 急 慢性疼痛60 泌尿系感染常见肾结石20 肾功能衰竭50 60岁时 多囊肾病的诊断 家族史临床超声CT核磁共振基因诊断 症状后诊断 症状前 产前诊断 临床诊断标准 有明确ADPKD家族史双侧肾脏各有3个以上囊肿无ADPKD家族史 15岁 双侧肾脏各有3个以上囊肿并排除下述疾病 16岁 双侧肾脏各有5个以上囊肿并排除下述疾病需排除疾病多发单纯性肾囊肿获得性肾囊肿髓质囊性病肾小管酸中毒多房性囊性肾病囊性肾发育不良 B超诊断标准 60岁患者双侧肾脏囊肿至少各4个如果同时具有其它ADPKD表现 如肝囊肿等 可适当放宽 CT诊断 敏感性高无创可检出0 3 0 5cm的囊肿胎儿和幼儿禁忌 MRI诊断 敏感性高 无创计算肾脏囊肿体积 肾脏体积用于监测疾病进展胎儿和幼儿禁忌 基因诊断 1 基因连锁分析2 单链构象多态性分析 SSCP 3 变性高效液相色谱分析 DHPLC 4 其他RNAse酶切保护法 荧光素原位杂交 ADPKD的鉴别诊断 非遗传性 多囊性肾发育异常婴幼儿 患肾无排泄功能双肾累及早夭 单侧累及可至成人多房性囊性肾病罕见 阶段性肿瘤多发性肾盂旁囊肿B超髓质海绵肾髓质集合管小囊性扩张 放射学获得性肾囊肿慢性肾衰 维持性血透病人HD时间相关3年 75 8年 92 单纯性肾囊肿 肾脏不增大囊肿周围不伴小囊肿分布在任一肾脏无肝囊肿 常染色体隐性遗传性多囊肾病 隔代发病 患者纯合 父母杂合 子代患病机会为25 肾脏对称性增大 皮质充满直径1 2mm小囊肿肝 脾肿大 门脉高压症表现肝活检示门管纤维化 胆管发育不全 扩张和增生 治疗 一般治疗控制并发症肾外症状的处理肾脏替代治疗 饮食 避免含咖啡因的食物 咖啡 茶 巧克力多饮水 1 2升 天 适当运动 避免剧烈的活动和腹部受创尽量避免尿路介入性检查及治疗 一般治疗 疼痛原因囊肿壁血管破裂出血感染结石血凝块或结石梗阻 疼痛治疗观察卧床休息止痛剂囊肿穿刺囊肿去顶减压术血管栓塞多囊肾切除术 并发症治疗 1 疼痛 2 出血 血尿原因囊肿或囊肿内血管破裂肾脏 膀胱感染肾结石 出血治疗减少活动 卧床休息 多饮水病因治疗输血治疗血透患者 抗凝 肾动脉栓塞术单肾切除 并发症治疗 发生率 男性19 女性68 感染途径 上行性感染诊断 ADPKD病人发热时 肾脏感染是第一考虑诊断 并发症治疗 3 感染 抗生素进入感染囊肿有三条主要途径 1 肾小球滤过 2 近端小管主动分泌 3 依赖于抗生素脂溶性特性 经囊壁弥散要同时选择水溶性和脂溶性抗生素水溶性 氨苄青霉素 氨基苷类 第二 三代头孢菌素脂溶性 复方新诺明 环丙沙星 氯霉素和甲硝唑 并发症治疗 感染治疗 并发症治疗 药物治疗 首选血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 肾囊肿减压术肾动脉拴塞术肾脏切除术 4 高血压治疗 肾外症状的处理 无症状时不需治疗症状明显时 肝囊肿穿刺硬化腹腔镜下开放手术囊肿去顶减压术肝部分切除术肝移植术 1 多囊肝 肾外症状的处理 2 颅内动脉瘤 手术治疗 B超引导下囊肿穿刺术囊肿去顶减压术开放手术腹腔镜囊肿减压手术经皮肾动脉栓塞术肾脏切除术 囊肿穿刺 在B超的引导下 对直径大于5cm的囊肿行穿刺抽液术 并注入硬化剂 无水酒精 四环素等 可消除部分症状 1 对单发性肾囊肿大于8cm以上伴有症状者2 囊肿大于5cm以上或囊肿位于肾盂旁 不宜行囊肿穿刺术者3 多囊肾囊肿代偿期 为延缓肾功不全发展速度者 囊肿去顶减压术指征 囊肿去顶减压术禁忌症 心肺并发症严重不能承受手术巨大肾囊肿 导致脏器解剖位置改变或空间小影响操作急性腹膜炎囊肿并发症时间过长 可能局部粘连肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿有上尿路手术史 腹腔镜手术的优点 手术时间短 安全性较大术中失血少术后止痛药用药量少术后恢复快 住院时间短 术后1 2周可正常工作创口小 且可同时做双侧肾手术腹腔手术史造成腹膜粘连者同样适用 腹腔镜手术禁忌证 年龄较大 血压持续升高或以舒张期血压升高为主者并发心 脑等重要脏器损害血浆肌酐 尿素氮明显升高 肌酐清除率明显下降 肾功能完全失代偿且经积极治疗仍难以恢复者 经皮肾动脉栓塞术 有出血倾向广泛腹部手术史 肾脏切除术 巨大囊肿合并感染 出血 经保守治疗无效时 手术治疗 肾脏替代治疗 1 血液透析首选五年存活率为77 2 腹膜透析3 肾脏移植五年存活率为79 遗传方式及发病机制临床表现诊断治疗 第二节Alport综合征 遗传方式及发病机制 X连锁显性遗传 80 85 COL4A5基因突变或COL4A5和COL4A6两个基因突变常染色体隐性遗传 14 15 COL4A3或COL4A4基因突变常染色体显性遗传 非常罕见 COL4A3或COL4A4基因突变 临床表现 一 肾脏表现 血尿 蛋白尿 肾功能进行性减退等 二 肾外表现 感音神经性耳聋眼部异常部分患者还可表现为血小板减少性紫癜 弥漫性平滑肌瘤和甲状腺病变等 诊断 肾炎家族史 或先证者的一级亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿 持续性血尿 无其他遗传性肾脏病的证据 如薄基底膜肾病 多囊肾病或IgA肾病 双侧2000 8000Hz的感音神经性耳聋 耳聋呈进行性 婴儿早期没有 但多于30岁前出现 COL4An n 3 4或5 基因突变 免疫荧光检查显示肾小球和 或 皮肤基底膜完全不表达或部分表达 型胶原 3链 4链和 5链 肾小球基底膜的超微结构显示广泛异常 尤其是增厚 变薄和分层 眼部病变 包括前圆锥形晶状体 后囊下白内障和视网膜斑点等 先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期肾病 巨血小板减少症或白细胞包涵体 食管和 或 女性生殖道弥漫性平滑肌瘤 诊断 诊断Alport综合征家系 直系家庭成员需符合4条标准 并非同一人必须具备所有4条标准Alport综合征家系中家庭成员受累 符合相应遗传类型 且符合2条无家族史患者 至少应符合4条 诊断 治疗 无特异性治疗 积极治疗高血压 控制蛋白尿ESRD 血液透析或肾移植 谢谢