药敏试验及药敏试验结果分析

药敏试验及药敏试验结果分析 一 药敏试验 MIC 在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内 通常是18 24小时 能够抑制被测菌生长的最低药物浓度 对倍稀释的优点 操作容易敏感株的MIC呈正态分布区分异常 R 与敏感 S 的菌群 药敏试验折点的建立 1 MIC的分布2 药代动力学和药效学定MIC的折点3 临床疗效和细菌清除率4 抑菌圈直径的分布 定抑菌圈折点统计学的线性回归计算错误率 尽可能减少极重要误差 假敏感率 MIC的分布 药代动力学和药效学 药代动力学 药物吸收 分布 代谢 排泄药效学 药物对机体的作用时间依赖型 T MIC 内酰胺类 大环内酯类浓度依赖型 AUC MIC比率 AGS FQ这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案 MIC与抑菌圈直径的线性关系 耐药中介敏感 R I S Log2 MIC D1d2抑菌圈直径 mm v 抑菌圈直径与MIC的关系 不同国家的判定折点 可能不同 原因 用药剂量不同 服药的间隔不同评价敏感时较保守更强调检测出耐药株 即特定的耐药群 技术因素 接种 培养基 敏感性分类 NCCLS的定义 敏感 Susceptible 用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上 耐药 Resistance 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血 体液中可能达到的浓度 敏感性分类 2 中介 Intermediate MIC接近血 体液中药物的浓度 治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效 尿 FQ 加大用药剂量可能有效缓冲区 防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误 药敏试验的方法学 半定量 纸片扩散法 抑菌圈直径 MIC法 稀释法 肉汤 琼脂 自动化仪法抗生素连续梯度法 Etest 流式细胞仪 药敏试验方法的选择 纸片法有独特之处选药灵活 便宜 易懂MIC法 商品肉汤法 自动化法 可用于厌氧菌 苛氧菌计算机管理快速 但可能有错误 如诱导型菌 新药的评价 药敏试验方法1 纸片扩散法 材料 浸有一定Abs的干燥的园滤纸片步骤 制备菌悬液 涂平板 贴纸片 孵育 卡尺测量抑菌圈直径 判定R I S优点 选药灵活 便宜 一个平皿可测多个药缺点 影响因素多适用于快生长菌 部分苛养菌 纸片扩散法 影响因素 MIC接种菌量细菌生长率抗生素含量 扩散性平皿厚度温度 预孵育时间 纸片扩散法 标准化 NCCLS 美国实验室标准化委员会 NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards 每年修订更改包括质控新药的判定标准特殊耐药性的检测 NCCLS的法规 规定纸片含量 接种浓度 培养基 平皿厚度 判定标准 质控规定常规测试报告的抗生素不同的药判定标准不同不同的菌判定标准也不同 常规测试并报告的药物分组 1 肠杆菌科绿脓和非肠杆菌科一级氨苄头孢他啶唑林 庆大庆大 替卡 哌拉二级阿米卡星阿米卡星氨苄 舒 阿莫 克吡肟 哌酮 氨曲南头孢肤肟 头霉环丙 亚胺培南 替卡 克噻肟 曲松 环丙妥布 磺胺亚胺培南 替卡 哌拉三级氨曲南 头孢他啶头孢曲松卡那 奈替 妥布氯霉素 奈替四环素 氯霉素 常规测试并报告的药物分组 2 葡萄球菌肠球菌一级苯唑 青霉素青霉素 氨苄二级红霉素类万古霉素克林 万古三级氯霉素庆大 常规测试并报告的药物分组 3 流感嗜血杆菌肺炎链球菌一级氨苄 青霉素青霉素 红霉素TMP SMZTMP SMZ二级头孢肤肟 噻肟氧氟 四环素他啶 氯霉素万古霉素三级阿奇 头孢克罗氯霉素 利福平环丙 亚胺培南利福平 四环素 预报用药 一 测试药菌名推测其它药物的敏感性苯唑西林葡萄球菌所有 内酰胺类四环素所有 除葡多西环素 米诺环素萄球菌和不动杆菌 红霉素G 球菌罗红 克拉 阿奇克林霉素所有林可霉素 预报用药 二 测试药菌名推测其它药物的敏感性氨苄西林肠球菌青霉素青霉素G葡萄球菌氨苄 美洛 替卡头孢噻吩肠杆菌科拉定 头孢氨苄 克罗奈啶酸s肠杆菌科所有FQs万古霉素s所有替考拉宁s 纸片扩散法操作规程 一 培养基 MH 重复性好 低抑制剂 营养好 厚度 4mmPH 7 2 7 4pH低时 氨基糖甙 大环内酯 pH高时 青霉素类的活性 离子浓度 Ca2 Mg2 影响氨基糖甙类 四环素对Pae活性高时 抑菌圈 纸片扩散法操作规程 二 接种 纯的新鲜菌落 0 5号麦氏比浊管菌悬液在15分钟内种入平皿内纸片中心的间距 24mm孵育 CO2影响Ags Tet Macrolides质控 ATCC25922 35218ATCC27853 ATCC25923 纸片扩散法结果的判定 1 先看菌名 鉴定到种 2 不同的药物使用不同的折点药名菌名RS菌株1菌株2Pip Taz绿脓 17 1816R30SCAZ绿脓 14 1816I19S3 同是S时 偏离敏感折点越高的药 MIC越低 活性也越高 抑菌圈的分布 抑菌圈的分布 非NCCLS系统的扩散试验 方法国家学会培养基评论比较法UKBSACIso Sensitest不校正MICsStokesUKBSACIso Sensitest不校正MICsSFM法国SFMMH与NCCLS相近DIN德国DINMH与NCCLS相近SIR瑞典SMSPDM ASMMIC相关值低Neo sensitabs丹麦 比利时MH药片 易保存双歧澳大利亚Sensitest无中介 药敏试验的错误来源 一 每个系统特有的局限性 快生长菌 培养基 成分 厚度 pH 离子浓度 各种材料的正确保存 纸片 20 操作步骤纯菌 35 16 28h葡萄球菌 肠球菌24h 药敏试验的错误来源 二 体内 体外试验的不一致性某些菌测某些药 结果有误头孢菌素 氨基糖甙类 沙门菌 志贺菌头孢菌素 李斯特菌属头孢菌素 氨基糖 克林 TMP SMZ 肠球菌Beta 内酰胺类 MRS即使敏感 也应报告耐药 问题菌和耐药机制 有些菌无标准化的药敏试验棒杆菌 芽胞杆菌 气单胞菌 巴斯德菌某些耐药机制需要多种检测方法诱导型 VanB BushI型酶MRS的异质型表达ESBL药敏可能无法检出新出现的耐药 VISA 药敏试验方法2 肉汤稀释法 48163264128256ug ml 混 混清 抗生素倍比稀释 种菌105CFU ml 孵育35 16 20h 判读 药敏试验方法2 肉汤稀释法 调节离子浓度的MH肉汤宏量肉汤法 2ml 13x100mm 微量肉汤法 0 1ml 微量板 自动化仪优点 准确 可靠 可用于研究缺点 劳动强度大细菌生长情况不可查 药敏试验方法3 琼脂稀释法 浓度163264128256ug ml 制备含对倍抗生素浓度梯度的平板 制备菌悬液 点种菌 104 每个点 孵育 判读结果 药敏试验方法3 琼脂稀释法 优点 金标准精确可靠可同时测定多株菌 40株 细菌生长情况可查缺点 测多个药时劳动强度大制备平皿费时费力 药敏试验方法4 Etest法 细菌生长区 Etest塑料条 椭圆形细菌生长抑制区 2561288016 判读抑菌浓度 MICug ml 药敏试验方法4 Etest法 优点连续浓度梯度 与琼脂稀释法相关性好影响因素少 稳定性高操作简单 省时缺点 昂贵用途 快生长菌 苛养菌 厌氧菌 酵母菌 分枝杆菌 评价药物体外抗菌活性的指标 MIC50 MIC90 MIC均值 MIC范围 R I SMIC50 MIC90 MIC从小到排列 位于第50 90百分位菌株的MIC值单纯比较MIC50 MIC90是片面的 还要同时看平均MIC及MIC范围同时结合R I S 不同药物血浓度不同 安全范围不同 抗生素 细菌 人体 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY SIDEEFFECTS PHARMACOKINETICS 抗生素 细菌 人体 Slideno 40 TimeaboveMICCorrelationofserumpharmacokineticswithMIC susceptibility ofanorganism TimeaboveMIC Time Antibioticconcentration ug ml 2 DrugA DrugB A B DrugApresentatconcentrationof2ug mlfor50 ofdosingintervalDrugBpresentatconcentrationof2ug mlfor30 ofdosinginterval 4 6 8 0 RelationshipbetweenTimeaboveMICandefficacyinanimalinfectionmodels 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 TimeaboveMIC Penicillins Cephalosporins Mortalityafter4daysoftherapy Craig DiagnMicrobiolInfectDis1996 25 213 217 Slideno 42 Antibioticconcentration MIC Time AreaunderthecurveoverMIC 24 hrAUC MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpoint 24 hrAUC MICCorrelationofserumpharmacokineticswithMIC susceptibility ofanorganism Slideno 43 Therelationshipbetween timeaboveMIC90 andbacteriologicalcureinS pneumoniae red andH influenzae blue inotitismediaandsinusitis OtitismediaSinusitis TimeAboveMIC ofdosinginterval Bacteriologicalcure 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Craig ECCMID2000 Stockholm Sweden 抗生素选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 微生物学抗菌机制抗菌谱 药代动力学吸收 分布 代谢 排泄给药方案 药效学时间 浓度依赖型杀菌剂 抑菌剂组织渗透抗菌时效 临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生 抗生素治疗失败的主要原因 抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK PD 药代条件下的药效PARAMETERS PK Cmax AUC T1 2PD MICPK PD AUC MICCmax MICT MIC 抗生素药效学与药代动力学关系研究 抗生素PK PD分类 抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK PD研究的应用 给药方案的制定与优化 抗菌药物合理应用的药理学考虑 药动学 药效学参数与抗菌效力 动物模型 参数药物高于MIC时间青 头孢 碳青烯 氨曲 大环 克林24hAUC MIC氨基糖苷 氟喹酮 阿奇峰值 MIC四环 万古 链阳氨基糖苷 氟喹酮 第一大类 时间依赖杀菌作用 持续后效应 无或轻 中度 LAbx P Cef 氨曲 碳烯类 克林和大环 红 克 四环在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素体内外研究证明Cmax MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性 阴性菌均具有PAE 0 75 7 5hr 第二大类 氨基糖苷类一日一次给药 低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药 氨基糖苷类一日一次给药 氨基糖苷类药物每日一次给药理论依据充分临床疗效不变或更好毒副反应少更具经济学价值 氨基糖苷类一日一次给药 二 药敏试验结果分析 分类方式 不可能的结果罕见的结果 值得注意 罕见的矛盾的结果有提示意义的结果 结果需要修正 肠杆菌科细菌结果 A 如果三代和四代头孢菌素R I 而一代 二代头孢或头孢克肟 头孢泊肟 氨基青霉素敏感 这样的结果不可能B 脲基青霉素R I 而氨基和 或羧基青霉素S 这样的结果不可能 C 粘质沙雷菌和斯氏普罗威登斯菌 四环素或呋喃妥因S 这里细菌对这两类抗生素天然耐药 结果不可能 罕见的结果 值得注意 重作 肠杆菌科细菌 亚胺培南 美洛培南R 沙雷菌中可能 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌和弗枸 头孢西丁S奇异变形菌 呋喃妥因和四环素S普通变形杆菌 头孢噻吩 氨基青霉素 头孢呋辛S沙雷菌 头孢呋辛S对所有受试抗生素均R 不可能的结果 罕见的矛盾的结果 如果奈替米星R I而妥布霉素S 通常二者同步耐药 如果丁氨卡那R I 而妥布霉素 奈替米星S 对丁氨卡那耐药的肠杆菌科细菌对其它氨基糖苷类抗生素耐药 内酰胺类抗生素 酶抑制剂R 而该种 内酰胺类抗生素S 不可能的结果 有提示意义的结果 结果需要修正 A 非ESBL的大肠埃希菌 所有氨基青霉素R 阿莫西林 克拉维酸I S 氨苄西林 舒巴坦I S 所有三代头孢S 羧基青霉素R I 脲基青霉素R I 说明该菌耐药性可能是由于获得性 内酰胺酶引起 结果应修正为所有青霉素R 所有一代头孢R B 大肠埃希菌 志贺菌或小肠结肠炎耶尔森菌 任何一代头孢R I 所有羧基青霉素S 或所有脲基青霉素S 且所有三代头孢S 说明耐药性可能是由低水平头孢菌素酶引起 结果修正为所有一代头孢为R 所有氨基青霉素R I 阿莫西林 克拉维酸R I 氨苄西林 舒巴坦R I C 大肠埃希菌 所有氨基青霉素R 阿莫西林 克拉维酸或氨苄西林 舒巴坦R 所有一代头孢菌素R 所有二代头孢菌素R 所有头霉素R 所有三代头孢菌素R I 说明耐药性由内在高水平头孢菌素和 或ESBL引起 使青霉素 青霉素 酶抑制剂 头孢菌素和单环类的活性降低 结果修正为所有三代头孢R 所有青霉素R 氨曲南R 所有二代头孢R 所有青霉素 酶抑制剂R I 所有口服三代头孢R 头孢哌酮R 所有头霉素R D 大肠埃希菌 所有氨基青霉素R 阿莫西林 克拉维酸R 氨苄西林 舒巴坦R 所有一代头孢菌素R 所有羧基青霉素 所有脲基青霉素R I 所有三代头孢菌素S 说明耐药性由内在低水平头孢菌素和 或高水平获得性 内酰胺酶引起 使青霉素 青霉素 酶抑制剂 二代头孢菌素的活性降低 结果修正为所有青霉素R 所有青霉素 酶抑制剂R I E 奇异变形杆菌 沙门菌 所有氨基青霉素R 所有三代头孢菌素S 修正结果为 所有青霉素R 所有一代头孢菌素R I F ESBL型大肠埃希菌 结果修正为所有青霉素R 所有头孢菌素 除头霉素外R 氨曲南R G 普通变形杆菌 所有氨基青霉素R 所有一代头孢菌素R 所有羧基青霉素R I或所有脲基青霉素R I 所有三代头孢S 说明可能由内在头孢菌素酶和获得性 内酰胺酶引起 使青霉素 青霉素 酶抑制剂 一代二代头孢菌素的活性下降 结果修正为所有青霉素R 所有二代头孢R I 所有青霉素 酶抑制剂R I H 普通变形杆菌 所有氨基青霉素R 任何一代头孢R 所有羧基青霉素或脲基青霉素S 所有三代头孢菌素S 说明耐药性由内在的头孢菌素酶引起 使一代 二代头孢菌素抗菌活性下降 结果修正为 所有一代头孢R 所有二代头孢R I I 肠杆菌科细菌 对环丙沙星耐药的细菌对所有三代喹诺酮类抗生素耐药 J 志贺菌 所有氨基青霉素R 所有三代头孢S 任何羧基青霉素或任何脲基青霉素R I 说明耐药性可能由获得性 内酰胺酶引起 使青霉素和一代头孢菌素的抗菌活性下降 结果修正为所有青霉素R 所有一代头孢菌素R I K 奇异变形菌 沙门菌 所有氨基青霉素R 所有一代头孢和所有脲基青霉素R I 所有头霉素S 任何三代头孢菌素R I或头孢泊肟R 或氨曲南R I 说明耐药性可能由ESBL引起 使青霉素 青霉素 酶抑制剂 头孢菌素和单环类抗生素的抗菌活性下降 结果修正为 所有青霉素R 所有头孢菌素 除头霉素外 R 氨曲南R 非发酵菌铜绿假单胞菌 不动杆菌 不可能的结果 A 如果三代和四代头孢菌素S I 而一代 二代头孢或头孢克肟 头孢泊肟 氨基青霉素敏感 这样的结果不可能B 所有氨基青霉素 或阿莫西林 克拉维酸 或氨苄西林 舒巴坦 或任何一种一代或任何一种二代头孢 或任何头霉素 或任何四环素 或任何一代喹诺酮类 或复方新诺明S 这样的结果很罕见 铜绿假单胞菌对上述抗生素呈多重耐药性 C 鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌 所有氨基青霉素或一代二代头孢或氯霉S 这个结果不可靠 这两个菌对以上抗生素天然耐药 D 洋葱伯克霍尔德菌 氨基糖苷类抗生素或亚胺培南S 这个结果不太可能 该菌对以上抗生素天然耐药 罕见的结果 值得注意 A 铜绿假单胞菌 如果亚胺培南R 而头孢他啶S 替卡西林S 说明耐药性最大可能为细菌细胞壁通透性下降所致 不指示与其它 内酰胺类抗生素的交叉耐药 B 不动杆菌属 洛菲不动杆菌和琼氏不动杆菌 气单胞菌属 嗜水 豚鼠 维罗纳气单胞菌温和生物变种 支气管炎博德特菌 浅黄金色单胞菌 多杀巴斯德菌 多食鞘氨醇杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 施氏假单胞菌 对复方新诺明R 这种结果不太可能 这些细菌对该药通常是敏感的 罕见的矛盾的结果 A 丁氨卡那R I 庆大霉素或奈替米星S 结果矛盾B 妥布霉素R I 庆大霉素S 结果矛盾C 假单胞菌 派拉西林R I 任何氨基青霉素S或替卡西林S 该结果不可能 因为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素 有提示意义的结果 结果需要修正 A 非发酵菌 如果对环丙沙星R 则说明对其它喹诺酮类抗生素耐药 结果修正为 所有喹诺酮类抗生素R B 铜绿假单胞菌 头孢他啶R I 替卡西林 克拉维酸R或所有脲基青霉素R 说明细菌对所有三代头孢 青霉素 青霉素 酶抑制剂及单环类交叉耐药 报告修正为 所有三代头孢R I 所有青霉素R I 所有青霉素 酶抑制剂R I 所有单环类R I C 铜绿假单胞菌 替卡西林R 替卡西林 克拉维酸R或派拉西林R或阿洛西林R 头孢他啶S 氨曲南S 说明耐药性是由获得性 内酰胺酶引起 结果修正为所有青霉素R 葡萄球菌 不可能的结果 葡萄球菌 青霉素GS或 内酰胺酶阴性 苯唑西林S 这个结果较罕见 对青霉素敏感的葡萄球菌不常见到 葡萄球菌 所有抗生素R 不太可能 葡萄球菌 呋喃妥因R 葡萄球菌对呋喃妥因通常敏感 罕见的结果 值得注意 金黄色葡萄球菌 万古霉素R I 对万古霉素耐药的金葡很少见 值得复查注意 金黄色葡萄球菌 苯唑西林S 而复方新诺明R 复方新诺明耐药的金葡菌很少见 凝固酶阴性葡萄球菌 替考拉宁R I 替考拉宁耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌不常见 除了一些表皮葡萄球菌或溶血葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 替考拉宁R I 对替考拉宁耐药的金葡菌至今未见报导 凝固酶阴性葡萄球菌 万古霉素R I 万古霉素耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌不常见 罕见的矛盾的结果 庆大霉素R 而苯唑西林S 太少见 葡萄球菌对庆大霉素和苯唑西林同时耐药 葡萄球菌 苯唑西林R 所有氨基糖苷类抗生素S 所有喹诺酮类抗生素S 红霉素S 这种情况很罕见 应重新证实苯唑西林结果 葡萄球菌 苯唑西林S 红霉素R I 四环素R I 任何林可霉素R I 则该结果很罕见 对其它抗生素呈多重耐药的葡萄球菌通常对苯唑西林耐药 有提示意义的结果 结果需要修正 庆大霉素R 这说明对庆大霉素耐药的葡萄球菌同时对除链霉素以外其它氨基糖苷类抗生素耐药 结果应修正为所有氨基糖苷类抗生素R I青霉素GR 或 内酰胺酶阳性 且苯唑西林R 说明为MRSA 结果修正为所有 内酰胺类抗生素均R 葡萄球菌 红霉素R I 任何林可霉素类R I 细菌对所有的大环内脂类和林可霉素类抗生素交叉耐药 结果修正为红霉素R 所有林可霉素R 也就是说如果红霉素S 任何林可霉素类R I的结果很罕见 红霉素S 则克林和林可霉素均敏感 葡萄球菌 环丙沙星R 则所有喹诺酮类报R 肠球菌和链球菌 不可能的结果 无乳链球菌或D群链球菌 万古霉素或替考拉宁R 不可能 对这类抗生素耐药的链球菌还没发现 无乳链球菌 青霉素GR I 氨苄西林R I 不可能 该菌对青霉素和氨苄西林敏感 鹑鸡肠球菌或铅黄肠球菌 万古霉素S 不可能 上述细菌对万古霉素天然耐药 上述两种以外的肠球菌对万古霉素R 这个结果罕见 链球菌 青霉素GR I 头孢噻吩S 罕见 对青霉素R I的链球菌对头孢噻吩也是 粪肠球菌或屎肠球菌 任何林可霉素S 任何头孢菌素S 结果罕见 这类细菌对上述抗生素天然耐药