血液透析的急性并发症

血液透析中的急性并发症及防治 四川省人民医院肾内科彭鲲 在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症较快发生 严重时可直接威胁患者生命 特点 发生快病情重死亡率高需即刻处理 首次使用综合征低血压高血压失衡综合征恶心 呕吐头痛 发热出血溶血痉挛心律失常 首次使用综合征 血透时因使用新透析器而发生的一组综合征 first usesyndrome FUS 临床上分为A型 B型 A型发生率为4 100 000 通常发生于透析后数分钟 那时血液刚好从透析膜管正要从新回到身体 但是有些患者延迟到透析后30分钟才发生 原因尚不清 但2 3的病例血清中抗消毒剂环氧乙烷抗体升高 提示部分患者发生FUS是对环氧乙烷过敏 A型症状症状轻者可出现荨麻疹 瘙痒 流涕 流泪 腹痛 腹泻症状重者呼吸困难 濒死感 甚至心跳骤停 A型治疗轻者可使用糖皮质激素或抗组织胺药物治疗重者马上停止透析 夹住血液管道 丢弃透析器和管道内的血液必要时使用肾上腺素 支气管扩张剂和升压药 A型预防使用前用生理盐水多次冲洗 至少500ml 射线消毒透析器重复使用透析器 B型非特异性 较A型常见 发生率为3 5 症状较A型轻 透析后数分钟至1小时内发生 主要表现为胸背痛 多不严重 轻者随着透析进行可自行缓解 B型处理及预防支持性疗法 如吸氧 使用抗组织胺 透析可以继续进行为预防可重复使用透析器或使用生物相容性较佳的透析器 首次使用综合征 低血压 是透析常见并发症之一 发生率为20 40 平均动脉压较透前下降30mmHg以上 或收缩压降至90mmHg以下 或血压下降过快 平均动脉压 MAP 心排出量 CO 周围血管阻力 TPR 构成血压的两个重要因素 心搏出量 CO 末梢血管阻力 TPR 干体重指病人能够忍受的 在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重 即透析后患者体内水分恢复正常容量 达到细胞内外既无容量负荷增加 也无容量过低的状态 低血压常见原因有效容量的减少血浆渗透压的变化醋酸盐的毒性作用自主神经功能紊乱生物相容性对血压的影响 高危因素 糖尿病心血管病营养不良尿毒症性神经病或自主神经病严重贫血年龄 65岁透析前收缩压 100mmHg K DOQI2005 低血压对透析病人的危害 近期影响影响病人的生活质量可引起心律失常诱发心脑血管意外透析不充分 血管通路血栓形成远期影响容量超负荷LVH透析间期高血压K DOQI2005 低血压症状典型的为恶心 呕吐 出汗重者可出现面色苍白 呼吸困难 甚至出现意识丧失早期表现 打呵欠 便意 后背发酸等 低血压处理轻者可暂停超滤 降低血流量将病人放置于头低脚高位症状明显者可予以输注生理盐水 一般输注100 200ml生理盐水症状可明显改善若输注500ml或更多血压仍不恢复者 应立即使用升压药 并检查是否有其他原因 如低血糖等 尽快查明有无存在以下危及生命的病因败血症潜在的心脏和 或心包疾患消化道出血 低血压的预防每次超滤 4 5 的体重透析液钠水平不应低于血钠水平 使用可调钠透析有低血压倾向者透析前不用降压药物低温透析 维持血浆渗透压 如纠正低蛋白血症等严重贫血者应在透析开始时输血调整透析方案及使用生物相容性好的透析器碳酸盐透析液长期发生者可口服 受体激动剂或肌注左旋卡尼丁避免进食 高血压 透析过程中发生多在透析中 晚期发生 而且有逐渐升高之势很少自行缓解 对降压药物反应较差 高血压 高血压是透析患者常见并发症 平均动脉压 MAP 心排出量 CO 周围血管阻力 TPR 构成血压的两个重要因素 心搏出量 CO 末梢血管阻力 TPR 高血压 肾脏在调节血压中的作用1 排出体内多余水份及电解质2 调节血管紧张度肾脏调节血压机制1 加压利尿 Pressure Diuresis 2 血管活性物质 透析患者高血压常见原因 1 水钠潴留透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关 细胞外液和血容量增加使心排出量增加 血压升高 2 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAA 系统约10 15 患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关 脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高 透析患者高血压常见原因 3 交感神经系统透析前血浆儿茶酚胺 去甲肾上腺素 多巴胺水平升高 尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高 血管紧张素 可影响末梢肾上腺素能活性物质的释放和再摄取 4 肾源性血管减压物质前列腺素 PG 缓激肽 一氧化氮 透析时血压升高常见原因 透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张 焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素 EPO 应用贫血纠正后 高血压症状 轻者升高可以没有症状若BP 180 100mmHg 可出现头痛 甚至难以忍受很少出现恶心 呕吐 除非发生高血压危象 31 高血压防治限钠摄入透析液钠浓度控制在接近血钠水平 140mmol L 调整超滤 必要时可行单纯超滤 但不宜过快药物治疗 硝苯地平 ACEI 必要时使用静脉降压药物暂停透析 失衡综合征 disepuilibriumsyndrome DS 透析中体水进入脑细胞引起脑水肿所致透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群发生率为3 2 20 脑型 肺型 33 尿毒症 血液毒素 脑脊液毒素 血液毒素 透析 透析 脑脊液毒素 血脑屏障 脑脊液渗透压 浓度差 脑水肿 失衡综合征 DS症状 DS 脑型 肺型 首次透析2 3小时恶心 呕吐 头痛重者可有抽搐 昏迷甚至死亡透前尿素氮水平高者易发 1 2次透析结束后呼吸困难 不能平卧重者可出现急性肺水肿 高危因素新病人 特别是BUN 175mg dLor60mmol L者严重酸中毒老年儿童合并中枢神经系统疾病者 DS防治 首次透析开始不应过迟 最好在BUN 23 6mmol L时即开始首次透析时间短于3小时 BUN下降30 为宜新病人 诱导透析 短时 低血流速 150 250ml min 小面积透析器 提高透析液钠离子浓度至140 142mmol L 必要时可升至145mmol L 血钠 120mmol L者不可使用 一旦发生 50 葡萄糖40 60ml 或20 甘露醇100 250ml快速静滴对症处理 恶心 呕吐 在透析中恶心 呕吐症状比较常见发生率为10 15 常不是一独立并发症 由很多因素导致 它可以是低血压的早期表现 也可以是失衡综合征的表现当患者在透析过程中出现恶心 呕吐症状更应积极寻找原因 一 主要原因1 透析过程中低血压2 失衡综合征 3 高血压脑病 4 少数病人因透析液中毒 急性溶血 热源反应 二 预防措施和紧急处理1 避免低血压 2 减慢血流量 3 首先按低血压处理 见上 4 对症处理 5 若因透析液中毒所致 停止血透 6 治疗高血压 7 除外消化道疾患 头痛 发生率5 大部分原因不明 常见原因可能为高血压 神经性头痛当患者出现头痛症状不缓解时 应行头颅CT以除外颅内出血可能 发热 发热 感染 热原反应 输血反应 高温透析 感染如深静脉置管病人透析过程中出现畏寒 发热 首先应考虑导管感染 热原反应 水处理 内毒素 体内 热原反应 失去完整性 透析膜 寒战 发热 肌痛 恶心呕吐 痉挛 低血压 防治水处理系统中加用灭菌消毒设备水处理系统定期消毒 一般3个月左右消毒一次定期行水处理内毒素水平检测 防治 发生后先明确原因 若为非感染性热源反应 发热后可予皮质激素 抗过敏药物治疗 若为感染性发热 立即停止透析 透析器引出液或排出血液行细菌培养 并抗感染治疗对症处理 出血 胃肠道出血硬膜下出血 3 脑出血 蛛网膜下腔出血 2 1 0 7 出血性心包炎 原因 肝素化 凝血功能障碍 血小板功能障碍 以消化道出血多见 发生后可予以制酸剂治疗 同时予以鱼精蛋白中和肝素 1 2 或无肝素透析 必要时内镜下止血 消化道出血止血困难 临床常使用1去氨加压素2冷沉淀3生长抑素 4积极输血使Hb 80g L 发生脑出血 蛛网膜下腔出血的病人建议采用腹膜透析 血液透析时严格无肝素透析 发生脑出血 蛛网膜下腔出血的病人预后极差 出血性心包炎 多与透析不充分 水储留有关部分病人发病前有上呼吸道症状常有胸痛 气紧 浮肿 低血压等症状 严重者可出现心包填塞表现因肝素化心包积液多为血性无肝素透析或腹膜透析 加强透析次数和时间必要时心包穿刺或外科介入治疗 切开引流效果好过心包穿刺 经期出血 处理方法 无肝素透析体外肝素化透析妇科治疗输血子宫摘除 溶血 溶血反应可能发生在透析过程中的任何时刻 但是最常发生在透析后的第一个小时内 原因 血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤透析液浓度异常 特别在低钠时消毒剂残留 如氯胺 甲醛等异型输血高温透析 症状 呼吸困难 腰背痛 管道内血液呈淡红色 尿呈酱油色 治疗 停止透析 透析管路及透析器中的血液不宜回输静注皮质激素补生理盐水 输洗涤红细胞必要时行血浆置换治疗预防高血钾 肌肉痉挛 发生率20 超滤过多 老年患者透析中后期 以下肢 腹部多见原因尚不清楚 处理 及时变换体位调整超滤率 降低血流率补充高渗液体 10 NaCl 50 GS 局部按摩及热敷对于经常发生肌肉痉挛的患者应考虑上调干体重 空气栓塞 一种血液透析中的急性意外 若在静脉回路中发现气泡要小心空气栓塞发生的可能 症状 常取决于栓塞部位 而栓塞部位与患者当时的姿势密切相关 坐姿者常发生脑血管栓塞 出现意识 清 抽搐卧姿者 栓塞将跑至心脏和肺血管 发生呼吸 适 咳嗽 胸闷胸痛等 处理 加强临床观察 谨慎操作 确保设备处于良好的工作状态患者取左侧卧位 且头低脚高 阻断静脉回流 吸纯氧 严重者可行心房穿刺抽气 其实空气栓塞并不容易发生 因为透析机器都有空气侦测装置 除非装置失效或工作人忘了打开或忘了启动此装置 心律失常 常见并发症发生率为50 原因 基础疾病 如冠心病 心衰 心包炎等严重贫血电解质紊乱 高钾酸碱平衡紊乱低血压 心律失常类型 心动过缓 房室传导阻滞 AVB 高钾室上性心动过速 32 4 室性心律失常 27 2 心跳骤停 1 4 13 多见于长期透析病人 透析患者心律失常 室上性心动过速西地兰0 4mg缓慢静脉注射心律平70mg缓慢静脉注射 10 20分钟后可重复 总量 350mg 维持量1 4mg min胺碘酮150mg缓慢静脉注射 20 30分钟后可重复总量 5mg Kg维持0 5 1 0mg min 透析患者心律失常 室性心律失常利多卡因0 5 0 75mg Kg缓慢静脉注射 5 15分钟后可重复 总量3 5mg Kg 维持量1 4mg min胺碘酮150mg缓慢静脉注射 20 30分钟后可重复 总量 5mg Kg维持量0 5 1 0mg min 透析患者心律失常 心动过缓和房室传导阻滞阿托品静脉注射异丙基肾上腺素静脉滴注必要时安装临时起搏器 心跳骤停 原因 高血钾心衰 肺水肿 出血性心包填塞超滤过多空气栓塞原发性心脏病 心绞痛 急性心肌梗塞 心包炎 严重心律失常严重失衡综合征严重溶血内出血 颅内血肿 脑血管意外 意识丧失 原因 血压异常颅内病变包括出血 梗塞气栓形成出血栓塞透析液异常药物作用溶血 谢谢 1 什么是首用综合征 2 干体重的定义 3 透析相关急性并发症有哪些 4 A型首用综合征的处理有哪些 5 透析中常发低血压的原因 6 热原反应发生的原因 7 首次透析开始不应过迟 最好在BUN小于多少时开始 8 哪种患者易发脑型失衡综合征 9 透析并发心包积液多为 10 心律失常为透析常见并发症 主要有哪几种类型