胸外科6节课(肺癌)

肺部疾病 课程安排 一 1 肺部解剖复习2 肺大泡二 3 支气管扩张的外科治疗4 肺结核的外科治疗5 肺棘球蚴病三 6 肺及支气管肿瘤 第五节 肺和支气管肿瘤 第五节 肺和支气管肿瘤概述 肺癌是最常的恶性肿瘤之一 近50年来 全世界肺癌的发病率明显增高 据统计 在欧美某些国家和我国大城市中 肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位 多在40岁以后发病 男女发病率为3 5 1 病因 与以下因素有关 1 吸烟2 大气污染3 职业因素4 人体内在因素如免疫状态 代谢活动 遗传因素 肺部慢性感染等 病理 起源于支气管粘膜上皮 分布右肺多于左肺 上叶多于下叶 中心型肺癌 起源于主支气管 肺叶支气管的肺癌 位置靠近肺门者 周围型肺癌 起源于肺段支气管以下的肺癌 位置在周围部分者 中心型周围型 1 分类 鳞状细胞癌 占肺癌的50 多为中央型 老年男性多发 分化程度不一 生长速度较慢 对放射和化学疗法敏感 通常先经淋巴转移 血行转移晚 腺癌 多为周围型 女性多发 生长较慢 早期即发生血行转移 淋巴转移较晚 小细胞癌 分化最差 恶性最高 多为中心型肺癌 多在35 60岁发生 男性多于女性 又称为燕麦细胞癌 大细胞癌 少见 预后差 2 转移 直接扩散 肺癌形成后 癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长 可造成支气管腔部分或完全阻塞 癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织 并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶 癌肿中心部分坏死液化形成空洞 侵犯胸内其他器官 淋巴转移 癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道 先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结 然后根据肺癌所在的部位 到达肺门或器官隆突下淋巴结 或侵入纵隔和气管旁淋巴结 最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结 纵隔和气管旁淋巴结以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧 也可以在对侧 所谓交叉转移 肺癌侵入胸壁或膈肌后 可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移 血行转移 晚期表现小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见通常癌细胞侵入肺静脉 然后经左心随着大循环血流而转移至全身各处组织 常见有肝 骨 脑 肾上腺等 临床表现 与癌肿的部位 大小 是否压迫侵犯临近器官以及有无转移等情况有密切关系 早期常无症状 多在X线检查时发现 临床表现 中晚期 咳嗽 咯血 胸痛胸闷 气急 发热 喘鸣消瘦及恶病质 刺激性咳嗽 多数为干咳 无痰或少痰 继发肺部感染时 可有脓痰血痰 多数为痰中带血丝或断续少量咯血 大咯血少见支气管不同程度的阻塞引起胸闷 哮鸣 气促 发热和胸痛等症状 晚期肺癌病人转移症状如剧烈胸痛 声嘶 上腔静脉受压综合征 颈交感神经综合症 膈肌麻痹 吞咽困难 胸腔积液 剧烈骨痛 头痛 肝区疼痛等 由于癌肿产生内分泌物质出现非转移性的全身症状如骨关节病综合症 Cushing综合症 重症肌无力等 临床表现 晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经 同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经 声带麻痹 声音嘶哑压迫上腔静脉 面 颈 上肢和上胸部V怒张 皮下组织水肿 上肢静脉压升高侵犯胸膜 胸腔积液 血性胸水 侵犯纵隔 压迫食管 吞咽困难 压迫颈交感神经 Horner综合征 诊断 病史 临床表现 辅助检查X线检查 胸透 胸片 断层 痰细胞学检查支气管镜检查CT MRI 核磁共振 纵隔镜检查或胸腔镜检查经胸壁穿刺活组织检查PET 诊断 X线诊断 是诊断的重要手段 包括有包括透视 平片 体层片 CT 支气管造影等多种方法 普通体层片除更清晰地观察肿物外形 密度 部位 肺门及纵隔淋巴结肿大情况外 还可了解较大支气管 肺段以上 的阻断 狭窄 受压 管内肿物等情况 CT在了解病变位置 与周围脏器关系 胸膜小种植或少量积液 节段性肺不张 纵隔淋巴结肿大 肺内微小转移灶等方面优于普通胸片 但也有其局限性 各型肺癌的X线表现 中心型肺癌 平片左上叶中心型肺癌 胸片示左肺门区核桃大小肿块 边缘呈分叶状 右侧气管旁淋巴结增大 病理证实为腺癌 支气管体层左肺上叶中心型肺癌 支气管体层 上图 示左肺上叶支气管完全闭塞 阻塞端呈杯口状 黑箭头 支气管造影左肺上叶中心型肺癌 支气管造影 下图 示碘油不能进入阻塞的左上叶支气管 箭头 CT左上叶中心型肺癌 CT平扫肺窗 上图 示左肺门肿块 边缘略有分叶及细短棘状突起 增强纵隔窗 下图 示肿块略有强化 密度不均 强化程度明显低于邻近的左肺动脉 手术及病理证实为低分化鳞癌 周围性肺癌 平片右肺下叶周围型肺癌 胸片 上图 示右下肺肿块 边缘有细小毛刺 体层摄影右肺下叶周围型肺癌 体层摄影 上图 示肿块内有厚壁空洞 空洞内壁有结节阴影向腔内凸出 CT左上肺周围型肺癌 CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起 并有长的细线影与侧胸壁胸膜相连 细支气管肺泡癌 平片细支气管肺泡癌 结节型 胸片 上图 示右上肺第二前肋间病变阴影淡 轮廓模糊 平片细支气管肺泡癌 广泛型 胸片示两肺广泛分布的粟粒性结节阴影 右肺病变较为密集 体层摄影细支气管肺泡癌 结节型 示肿块边缘呈细小毛刺 密度不均 其间见多个小的透亮区 CT细支气管肺泡癌 广泛型 CT平扫肺窗 上图 示两肺弥漫分布结节状及斑片状病灶 纵隔窗 下图 示主 肺动脉窗部淋巴结增大 部分肺结节内含有小的空腔 痰检病理证实为细支气管肺泡癌 其他检查方法 痰细胞学检查支气管镜检查纵隔镜检查放射性核素肺扫描检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸检查 鉴别诊断 1 与肺结核鉴别 肺结核球易与周围型肺癌混淆粟粒型肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆肺门淋巴结结核易与中心型肺癌混淆 左图体层片显示肿块边缘圆滑 内有钙化和空洞 提示结核球表现 右图平片显示右中下肺肿块边缘毛刺状 提示肺癌表现 左图粟粒性肺结核与右图弥漫型细支气管肺泡癌易混淆 粟粒性肺结核常见于青年 全身毒性症状明显 抗结核药物有效 左图肺门淋巴结结核与右图肺中心型肺癌易混淆 肺门淋巴结结核多见于青少年 常有结核感染症状 少有咯血 2 与肺部炎症鉴别 支气管肺炎肺脓肿 支气管肺炎胸片示双肺中下肺野 斑片状 片絮状阴影 沿支气管分布 经抗炎治疗 三周后完全吸收 右上叶肺脓肿 肺脓肿急性期有明显感染症状 痰量多 脓性 X片上空洞壁较薄 内壁光滑 有液平面 3 与肺部其他肿瘤鉴别 肺部良性肿瘤支气管腺瘤 一种低度恶性肿瘤 发病年龄比肺癌轻 女性发病率较高 经支气管镜检查诊断不明确者应尽早剖胸探查 前下纵隔胸腺瘤 呈圆形或椭圆形 向一侧凸出 边缘光滑锐利 有浅分叶 4 与纵隔淋巴肉瘤鉴别 可与中心型肺癌混淆 纵隔淋巴肉瘤生长迅速 常伴有发热和其他部位淋巴结肿大 对放射疗法敏感 纵隔镜检查有助于明确诊断 治疗 治疗 外科手术治疗放射治疗化学药物治疗中医中药治疗免疫治疗 外科治疗 非小细胞癌的首选治疗选择适当的病例 是手术成败的关键术前必须对病人的一般情况 心肺功能状态 病变范围作出正确的评价 适应症 经各种检查确诊的I 期非小细肺癌病变局限于一侧胸腔能行根治性切除的部分 期非小细胞肺癌临床高度怀疑或不能排除肺癌 经各种检查方法不能确诊 估计病灶能切除者原无手术指征 经综合治疗病灶明显缩小 全身症状改善者 应争取手术治疗 禁忌症 绝对禁忌症 广泛转移 严重心肺功能障碍 严重肝肾功能不全相对禁忌症 隆突增宽固定喉返神经或脆神经麻痹 胸腔积液肺功能轻 中度减损 手术方式 肺叶切除全肺切除楔形切除袖状切除并发症 支气管胸膜瘘 非小细胞癌的辅助治疗 60 的NSCLC患者初诊时已有远处转移5 可切除患者已有局部转移有效的化疗将有效改善NSCLC的生存放射治疗在多数NSCLC是辅助治疗 小细胞肺癌的治疗 SCLC发展迅速 并表现为全身疾病易于远处转移并复发 单纯针对肿瘤局部的治疗不能延长生存治疗目的 延长生存 减轻症状 同时最大限度减少治疗相关的毒性局限SCLC 化疗 放疗 手术广泛SCLC 化疗后行全脑放疗 总结 所有孤立性肺部病灶都应切除 除非确定为良性或有手术禁忌准确的术前和术中分期在肺癌治疗中必不可少外科切除可为I或 期NSCLC提供治愈的最大机会 治愈性外科切除也可在 期肺癌中有选择地进行针对 期肺癌的辅助治疗可改善无瘤生存时间 但不能提高总生存率 施行根治术后的病人仍可局部复发或远处转移 术后病人需要进行终生随访 谢谢