小儿营养与营养障碍性疾病患儿的护理

第六章营养及营养障碍性疾病 教学内容 1 能量及营养素的需要2 小儿喂养3 营养不良的概念 病理生理 发病机制4 营养不良的临床表现和治疗原则5 营养不良的护理 教学目的与要求了解能量及营养素的有关概念 营养不良的概念 病理生理 发病机制和辅助检查熟悉小儿对能量与营养素的需要 人工喂养和混合喂养 营养不良的病因 临床表现和治疗原则掌握母乳喂养和辅助食品添加的原则 营养不良的护理 教学的重点与难点 重点 1 婴儿喂养的方式2 母乳喂养的优点 辅助食品的添加原则3 营养不良的病因和临床表现4 营养不良的护理难点 1 婴儿奶量的计算 配制2 营养不良程度的评估 第一节小儿能量与营养素的需要 能量人体依靠三大物质供能 碳水化合物16 8kJ 4kcal g 供能50 60 蛋白质16 8kJ 4kcal g 供能10 15 脂肪37 8kJ 9kcal g 供能25 30 基础代谢 占总能量的50 60 食物的特殊动力作用 占总能量的6 活动所需 约占总能量的15 生长所需 约占总能量的25 30 为小儿所特有 排泄的消耗 不超过总能量的10 小儿能量需要包括 小儿总需能量计算年龄每天所需能量 kcal kg 1周602 3周1002 6月110 1201岁以内11015岁 成人50 60每增加3岁减少10Kcal kg d 营养素的需要 1蛋白质2脂肪3碳水化合物4维生素5矿物质6水7膳食纤维 蛋白质 来源 动 植物 奶 蛋 肉 鱼 豆 禽 作用 构成人体组织细胞组成各种激素运输蛋白 酶类 免疫球蛋白意义 不足 营养不良 感染 水肿生长发育迟缓 脂肪 来源 乳 肉 油类作用 提供能量提供必需脂肪酸协助脂溶性维生素的吸收防止散热机械的保护作用 意义 不足 营养不良过多 肥胖消化不良 碳水化合物 来源 乳 谷 水果蔬菜类作用 供能 主要的供能物质储存能量 糖元 构成组织细胞 如 糖蛋白 意义 过少 低血糖 营养不良过多 肥胖营养不良性水肿 非产能营养素 维生素 分为脂溶性维生素 A D E K水溶性维生素 B族 C 叶酸矿物质和微量元素 可分为 宏量元素 Ca P Mg Na K等 微量元素 Fe Cu Zn I等 非产能营养素 水 占体重的70 75 婴儿每天需水150ml kg 每增加3岁减少25ml kg膳食纤维 分可溶性膳食纤维如 果胶非可溶性膳食纤维如 纤维素 半纤维素 木质素 第二节小儿喂养与膳食安排 一 母乳喂养WHO规定人乳分为母乳的成分 初乳 产后4天内乳汁 过渡乳 5 14天的乳汁成熟乳 14天以后的乳汁晚乳 10月以后的乳汁 母乳特点 1 营养丰富 比例合适 奶凝块小 乙型乳糖促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长 钙 磷为2 1 牛磺酸丰富2 缓冲力小 PH3 6 肾脏溶质负荷低 3 免疫成分 SIgA 免疫活性细胞 溶菌酶 乳铁蛋白等 1 营养丰富 比例合适 母乳含有较多的清蛋白和球蛋白 占2 3 有利于婴儿消化 含有较多的必需氨基酸 能促进婴儿神经系统和视网膜的发育 脂肪颗粒小 易于消化 吸收 乳糖中约90 为乙型乳糖 可促进双歧菌和乳酸杆菌的生长 抑制大肠杆菌繁殖 使婴儿很少发生腹泻 矿物质含量较低 减轻了婴儿肾脏的负担 且吸收率远高于牛乳 如铁的吸收率为50 牛乳仅为10 钙 磷比例适宜为2 1 易被吸收 母乳喂养的优点 2 增强免疫母乳中提供了较多的免疫因子乳铁蛋白溶菌酶双歧因子巨噬细胞分泌型lgA等初乳中含量丰富 故能有效地抵抗病原微生物的侵袭 母乳喂养的优点 母乳喂养的优点3 经济 方便 省时省力 温度适宜4 增进母婴感情 利于婴儿的心理 智力健康发展5 有利乳母产后恢复 减少乳癌发生 母乳喂养的方法 1 尽早开奶 产后15分钟 2小时内 满月前按需哺乳 婴儿2月内每2 3小时喂一次 每次喂奶时间15 20分钟 3 4月每4小时一次 母乳喂养的方法 2 喂哺技巧 喂奶注意事项 1注意个人卫生和奶头清洁2孕母精神愉快 生活规律3加强营养 禁烟酒 禁用通过乳汁排泄的药物4母亲患急慢性传染病或重症精神疾病 不宜喂乳 喂奶注意事项 5患乳腺炎 乳头有裂口 硬块 暂停喂乳6每次喂乳应先吸空一侧 再吸另一侧 有利于乳汁分泌7哺乳结束后应将婴儿竖抱 头靠母亲肩上用手掌轻拍背部 帮助空气排出 防止发生溢乳8禁止含空乳头睡觉 断奶时间 自4 6个月开始添加辅助食品减少喂哺次数10 12个月逐渐完全断奶最多可延至1 5 2岁 补授法 量不足代授法 量足 二 混合喂养 三 人工喂养配方奶粉 牛奶经改造 模拟母乳而成 按不同年龄段选用 婴儿用配方奶粉 20g Kg d 加7倍水即可 牛奶 配制 全奶加糖8 每100ml热能100kcal计算 按婴儿每日总需能量及水量计算如 一婴儿体重为8kg每天需要总能量 110kcal kg 8 880kcal每天需要的牛乳总量 880ml每天需水量 150 8 1200ml牛乳以外需水量 1200 880 320ml 全脂奶粉按比例稀释即成全奶1份重量奶粉 8份重量水1份容量奶粉 4份容量水 人工喂养的注意事项 1 选择适宜的奶瓶 奶头2 新鲜配制3 正确的喂养方法4 定时 定量喂养5 因人而异 随时调整乳量 目的 1 补充乳类营养素的不足2 改变食物的性质 为断奶作准备3 培养小儿的良好的饮食习惯 原则 少 多 稀 稠细 粗 一种 多种在婴儿健康 消化功能正常时逐步添加 四 添加辅食 第三节蛋白质 能量营养不良 教学内容 1 营养不良的概念 病理生理 2 营养不良的临床表现和治疗原则 预后和预防3 营养不良的护理 教学目的与要求 1 了解各种营养不良的概念 病理生理 预后和预防2 熟悉各种营养不良的病因 临床表现和治疗原则3 掌握各种营养不良的护理 教学重点与难点 重点1 营养不良的病因2 营养不良的临床表现3 营养不良的护理难点 营养不良程度的评估 概述 概念 是由于缺乏能量和 或 蛋白质所致的一种营养缺乏症 主要见于3岁以下的婴幼儿 主要表现为体重减轻 皮下脂肪减少和皮下水肿 常伴有各器官不同程度的功能紊乱 概述 临床分三型消瘦型 能量供应不足为主浮肿型 蛋白质供应不足为主消瘦 浮肿型 介于上二者之间 长期摄入不足是营养不良的主要原因消化吸收障碍 病因 需要量增多消耗量过大 1 新陈代谢异常蛋白质不足 负平衡 低蛋白性水肿脂肪 肝内代谢 肝脏脂肪浸润 变性血糖低 昏迷 猝死 病理生理 水 盐代谢紊乱 低渗性脱水 酸中毒 低钾 低钙体温调节 体温偏低 病理生理 2 各系统功能低下消化系统 消化功能低下 腹泻循环系统 心收缩力 心搏出量 BP P细弱泌尿系统 重吸收功能 低比重尿 体重不增体重下降身高低于正常皮下脂肪按一定顺序减少 最终消失 皮包骨状 或可低蛋白水肿 腹部 躯干 臀部 四肢 面颊部 体重不增是营养不良最早出现的症状 临床表现 临床表现 严重病例出现器官系统功能低下 萎靡 反应差 智力及运动发育落后 肌张力低 脉搏细弱 心音低钝 体温偏低 食欲低下甚至消失 腹泻或与便秘交替 常伴各种感染而成恶性循环 营养不良的临床分度标准 营养性贫血 最为常见各种维生素缺乏 常见者为维生素 缺乏和锌缺乏 口角炎 齿龈出血 佝偻病 角膜干燥 软化或溃疡等 并发症 并发症 各种感染 上呼吸道感染 鹅口疮 中耳炎 肺炎 肠炎 肾盂肾炎等自发性低血糖 多在夜间发作 若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡 辅助检查 血清白蛋白浓度降低为最具特征的改变 胰岛素样生长因子 是诊断营养不良的较好指标 护理诊断 1 营养失调低于机体需要量 与能量 蛋白质等缺乏有关 2 有感染的危险与免疫功能低下有关 3 潜在并发症营养性缺铁性贫血 低血糖 维生素A缺乏 4 知识缺乏 家长 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关 5 有皮肤完整性受损的可能 与水肿 皮肤抵抗力降低及长期卧床有关 1 供给营养物质 根据病情轻重和消化功能调整食物的量及种类原则 少 多 稀 稠 循序渐进 逐渐增加直到恢复正常饮食要求高蛋白 高热量 高维生素食物 护理措施 能量 从小量开始 轻者可从60 80kcal kg d开始 中 重度从40 55kcal kg d开始 逐渐增加 可增至120 170kcal kg d 据病情调整 蛋白质 可从1 5 2g kg d 逐步增加到3 4 5g kg d 避免引起腹胀和肝肿大 护理措施 护理措施 2 促进生长发育 舒适的生活环境 营养素的摄入 记录出入量3 观察病情 患儿出现低血糖的表现时 应立即静脉注射25 50 的葡萄糖抢救 4 改善呼吸功能 保持呼吸道通畅 护理措施 5 预防褥疮的发生6 防止感染的发生7 健康教育 思考题 1 简述母乳喂养的优点 2 简述营养不良常见的临床表现3 列出营养不良常见的护理诊断和护理措施 第四节小儿单纯性肥胖 定义由于长期能量摄入超过人体的消耗 使体内脂肪过度积聚 体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病病因能量摄入过多活动量过少遗传因素其他 临床表现 食欲旺盛 且喜吃甜食和高脂肪食物动作笨拙 易疲劳肥胖 换气不良综合征脂肪丰满分布均匀皮肤紫纹扁平足 膝外翻 第四节小儿单纯性肥胖 肥胖的诊断 体重超过同性别同身高参照人群均值10 19 为超重 超过20 为肥胖 20 29 为轻度肥胖 30 39 为中度肥胖 超过40 59 为重度肥胖 超过60 以上者为极度肥胖 第四节小儿单纯性肥胖 辅助检查及治疗要点 辅助检查血清甘油三酯 胆固醇增高常有高胰岛素血症 血生长激素水平减低肝脏超声常有脂肪肝治疗要点控制饮食适量运动消除心理障碍配合药物治疗 综合措施 第四节小儿单纯性肥胖 护理诊断及护理措施 护理诊断营养失调 高于机体需要量自我形像紊乱社交障碍潜在并发症知识缺乏 护理措施饮食疗法运动疗法行为矫正和心理支持健康教育 第四节小儿单纯性肥胖 第五节维生素营养障碍性疾病 一 维生素D缺乏性佝偻病二 维生素D缺乏性手足搐搦 nu 症 一 维生素D缺乏性佝偻病 定义儿童体内维生素D不足引起钙 磷代谢失常 产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病 主要见于2岁以下婴幼儿病因围生期维生素D不足日光照射不足生长速度增加维生素D摄入不足疾病与药物的影响 何为维生素D缺乏性佝偻病 母体 天然食物 日光皮肤合成 维生素D的来源 少量 主要来源 2周 一 维生素D缺乏性佝偻病 临床表现 后遗症期 三大主征 骨骼改变肌肉松弛神经兴奋性改变 初期 激期 恢复期 临床分期 一 维生素D缺乏性佝偻病 一 初期 多见于6个月以下小婴儿 一般从2 3个月出现症状 主要表现为神经兴奋性增高的症状 可出现枕秃 一 维生素D缺乏性佝偻病 二 激期 1 以骨骼改变为突出 头部 颅骨软化 6个月以下婴儿 乒乓球样感觉 方颅 7 8个月以上小儿 头围增大 鞍状或十字形颅 前囟 扩大 6个月不缩小 闭合延迟 18个月尚未闭合 牙 出牙延迟12个月尚未出牙 一 维生素D缺乏性佝偻病 胸部 多见于1岁左右小儿 肋骨串珠 鸡胸 郝氏沟 漏斗胸 上述畸形均使胸腔变小 影响呼吸功能 一 维生素D缺乏性佝偻病 四肢 腕踝 6个月以上小儿 手镯 脚镯 下肢 1岁以上小儿 O X 型腿 一 维生素D缺乏性佝偻病 脊柱 6个月以上小儿 前凸 后凸 侧弯 骨盆 前后径变短 扁平骨盆 2 肌肉松弛全身肌张力 骨骼肌 坐 站 走晚 平滑肌腹肌 蛙腹 一 维生素D缺乏性佝偻病 肋骨串珠 手镯 脚镯 O型腿 膝内翻 X型腿 膝外翻 一 维生素D缺乏性佝偻病 3 神经兴奋性改变 大脑皮层功能减低的表现 条件反射形成慢 表情淡漠 语言发育落后 4 免疫力低下 易合并感染 且易迁延 反复 一 维生素D缺乏性佝偻病 1 血生化改变 血Ca稍下降 血P明显下降 25 OH D31 25 OH 2D3 2 X线改变 长骨 骨骺软骨明显增宽 2mm 干骺端钙化带消失 呈毛刷样 杯口样改变 骨质普遍稀疏 密度减低 骨干可有弯曲或骨折 Ca P明显下降 明显 碱性磷酸酶明显升高 一 维生素D缺乏性佝偻病 辅助检查 正常下肢长骨X线 佝偻病下肢长骨X线 一 维生素D缺乏性佝偻病 三 恢复期 经日照或治疗后 1 临床症状 体征逐渐减轻 消失 2 血钙 血磷逐渐恢复正常 碱性磷酸酶约需1 2月降至正常 3 X线 经治 周后 骨骼异常明显改善 一 维生素D缺乏性佝偻病 四 后遗症期 3岁以上的小儿多见 无临床症状 血生化正常 线无活动性病变 可留有不同程度的骨骼畸形 一 维生素D缺乏性佝偻病 治疗要点 控制病情活动 防止骨骼畸形口服维生素D治疗 治疗量至预防量 加强营养 保证足够奶量及时添加转乳期食物坚持户外活动严重骨骼畸形者需手术治疗 一 维生素D缺乏性佝偻病 治疗 一 维生素D制剂 口服法 维生素D2000 4000IU d 一个月后改为预防量 400IU d 肌注法 适合重症 不能口服者 VitD3 20 30万IU 初期 1次 激期 2 3次 间隔2 4周 2 3月后给预防量 注意同时用钙剂 一 维生素D缺乏性佝偻病 二 钙剂治疗 肌注VitD时有搐搦者食物中钙量不足者 适应症 三 矫形治疗 一 维生素D缺乏性佝偻病 常见护理诊断 问题 营养失调 低于机体需要有感染危险潜在并发症知识缺乏 一 维生素D缺乏性佝偻病 护理措施 户外运动补充维生素D加强护理预防感染预防骨骼畸形和骨折加强体育锻炼健康教育 一 维生素D缺乏性佝偻病 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 定义由于维生素D缺乏致血钙降低 而出现惊厥 手足肌肉抽搐或喉痉挛等神经肌肉兴奋性增高症状 多见于6个月以下小婴儿 属于中医 惊风 范畴 发病机制 维生素D缺乏时 血钙下降 甲状旁腺不能代偿性分泌增加 低血钙不能恢复 血清总钙量1 88mmol或钙离子 1 0mmol时导致神经肌肉兴奋性增高 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 临床表现 典型发作惊厥手足抽搐 芭蕾舞足 喉痉挛隐匿型面神经征陶瑟征腓反射 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 惊厥 最常见症状 为最常见的发作形式 无热惊厥 常无发热或无其它原因 突发四肢抽动 两眼上窜 面肌震颤 神志不清 发作时间 数秒至数分钟 可数日发作1次 或1日发作数次 发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动 神志清楚 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 临床表现 典型发作 手足搐搦 最特异症状 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 临床表现 典型发作 1 多见于6个月以上的婴儿 2 突然发生手或足强直痉挛抽搐 意识清醒 手足抽搐的特点 助产士手 芭蕾舞足 喉痉挛 最严重症状 婴儿多见 喉部肌肉 声门突发痉挛 呼吸困难 严重者可发生窒息 发绀 严重缺氧 甚至死亡 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 临床表现 典型发作 其它 常表现出汗 睡眠不安 易惊 哭闹等神经兴奋症状 此外 患儿不发作时 通过刺激神经肌肉 引出以下体征 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 临床表现 典型发作 1 面神经征 以指尖或叩诊锤轻叩患儿颧骨与口角间面颊部 出现眼脸和口角抽动者为阳性 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 2 陶瑟征 以血压计袖带包裹上臂 充气使血压维持在收缩压与舒张压之间 5分钟之内出现手痉挛症状者为阳性 3 腓反射 叩诊锤叩击腓神经 引起足向外展者为阳性 临床表现 隐匿型 治疗要点 急救处理吸氧 保持呼吸道通畅迅速控制惊厥或喉痉挛钙剂治疗尽快给予钙剂缓慢静脉注射或滴注维生素D治疗急诊情况控制后 采用维生素D治疗 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 护理诊断及护理措施 护理诊断有窒息的危险营养失调 低于机体需要护理措施控制惊厥 喉痉挛防止窒息定期户外活动 补充维生素D健康教育 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 注射钙剂注意事项 10 葡萄糖酸钙缓慢静脉注射或静滴 不可皮下或肌注 避免皮下组织坏死 并监测心率 避免血钙骤升 发生呕吐甚至心搏骤停 二 维生素D缺乏性手足搐搦症 再见