消化内镜介入治疗

消化内镜治疗 消化内镜的出现是医学史上的一次飞跃 近年来除了诊断方面的进步之外 治疗领域也取得了突飞猛进的发展 消化道和胰 胆管的大量常规手术 已可以通过内镜介入治疗来完成 部分取代了外科手术 确立了消化内镜介于内 外科之间的特殊地位 消化内镜介入治疗是指在胃肠镜下进行的各种消化道腔内治疗 包括息肉切除术 早期肿瘤切除术 内镜下消化道出血止血 管腔狭窄扩张术 支架置入术 ERCP及内镜下壶腹括约肌切开 胆总管取石术等 目前我院常规开展的内镜下介入治疗项目 消化道出血内镜下止血消化道肿瘤切除术 包括息肉 早期胃癌 肠癌 部分黏膜下肿瘤 消化道良恶性狭窄扩张术 金属内支架置入术消化道异物取出术ERCP的相应治疗 包括内镜下壶腹括约肌切开 胆总管取石术 胰胆管内 外引流术 胆管金属支架置放术等 消化道异物取出术 适应症 上消化道内任何异物 凡自然排出有困难均可在内镜下试取 尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取 消化道异物取出术 禁忌症 对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物 不宜在内镜试取 对一些胃内巨大异物 如胃石 估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取 以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻 嵌顿及黏膜损伤 对内镜检查有禁忌的患者 也不能经内镜取异物 消化道异物取出术 常见原因无意吞服 儿童玩耍的各种小玩具 硬币 纽扣 钥匙等小物品 还有成人的义齿 鱼刺 骨头等 故意吞服 常见于罪犯和精神失常者 吞服的异物多种多样 如打火机 锯条 钉子 餐具及其他尖锐或金属异物等 医源性 包括手术后的残留缝线 不慎将各种引流管及各种器械遗留在消化道内 胃石 常由空腹进食山查 柿子 黑枣等水果引起其他还有肠蛔虫逆入十二指肠 胃内形成蛔虫团 消化道异物取出术 经内镜取异物方法简便 易行 患者免遭外科手术 痛苦小 并发症少 成功率高 是一种治疗上消化道异物的较好方法 非静脉曲张消化道出血止血术 适应症 非曲张静脉的局灶性出血禁忌症 大量漏出性出血 如主动脉 食管瘘 主动脉 十二指肠瘘 弥漫性黏膜病变 如巨大血管瘤 毛细血管瘤 应激性溃疡 出血合并大穿孔 如十二指肠溃疡穿孔出血食管 胃或十二指肠大动脉破裂出血 出血性消化溃疡的Forrest分级 Forrest分级 Ia 有活动性喷血或大量涌血 Ib 有活动性渗血 IIa 无活动性出血 但可见溃疡底部血管残端 IIb 无活动性渗血 仅见溃疡底部血凝块 III 溃疡较干净 无以上表现 ForrestIa Ib IIa级患者均应进行内镜下介入治疗 IIb级可视情况决定 III级无需介入治疗 注 急诊出血是急诊内镜的绝对适应症 根据经验 内镜检查前没有必要用胃管抽吸胃内容物 95 以上的急诊内镜可得到满意的效果 止血方法 内镜直视下局部喷洒止血药物 正肾冰盐水或凝血酶 电凝止血局部注射生理盐水或1 20000肾上腺素金属止血夹钳夹止血 内镜切除术 内镜切除术是指经内镜切除消化道息肉 良性肿瘤以及早期癌的手术 消化道腺瘤性息肉为癌前病变 具有较高的恶变率 镜下切除已成为内镜治疗的基本技术之一 目前 内镜下不仅限于小息肉 3 0cm 及侧向发育型肿瘤 黏膜下肿瘤均可由经验丰富的内镜医生于镜下切除 内镜切除术 适应症 消化道息肉 侧向发育型肿瘤病灶小于2 0厘米的早期食管癌 早期胃癌 早期大肠癌 且无淋巴结转移超声内镜证实起源于消化道1 3层的肿瘤 包括类癌 黏膜下肿瘤 异位胰腺等 内镜切除术 禁忌症 禁忌症的确定不仅取决于内镜医生的素质 能力和经验 也取决于病人的一般情况如心肺功能状态 是否有凝血功能障碍疾病 是否有严重糖尿病 还取决于病变的大小 性质 起源于消化道的部位 其中 病变起源最重要 一些病变需要超声内镜进一步诊断后决定是否内镜下切除 内镜切除术 超声内镜下消化道管壁分为五层 由内向外为黏膜层 黏膜肌层 黏膜下层 固有肌层 浆膜层 起源于第1 2 3层的病变均为内镜下切除的适应症 位于第4层的病变切除并发症较多 需慎重 内镜切除方法 高频电直接切除EMR 内镜下黏膜切除术 ESD 内镜黏膜下剥离术 尼龙圈套扎 结肠息肉EMR 病理混合状腺瘤 直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗 乙状结肠息肉EMR治疗 直肠巨大息肉切除后出血 男患 64岁 间断便血2年 结肠镜检查结合病理诊断为直肠绒毛管状腺瘤 瘤体约3 0厘米 粗蒂 行EMR完整切除瘤体 基底创面动脉呈喷射状出血 为息肉滋养动脉 行多枚钛夹止血成功 最终息肉病理仍为绒毛管状腺瘤 中度不典型增生 内镜切除术是一项实用性极强的介入治疗方法 解决以往需要外科手术才能处理的问题 为患者减少痛苦 节省费用 解除病痛 放大胃镜结合内镜下黏膜切除术在上消化道肿瘤中的应用 已获市科技进步二等奖 消化道扩张术 支架置入术 适应症 晚期食管癌或贲门癌 食管炎性狭窄 贲门失迟缓 食管术后吻合口狭窄 胃出口 十二指肠良恶性狭窄 直肠 结肠良恶性狭窄 食管扩张术 食管内支架置入术 禁忌症 严重心肺疾病不能承受治疗或不能合作者凝血功能障碍者食管化学性灼伤2周内狭窄程度严重 导丝无法通过高位食管狭窄 癌肿位于上食管括约肌1 2cm以内 无法安装支架者 食管吻合口狭窄扩张术 老年男患 进行性吞咽困难一年 加重半个月 外院胃镜病理确诊食管癌 胃镜下见距门齿25厘米食管狭窄 仅能通过导丝 行食管扩张后测狭窄段长约2 0厘米 胃镜下行食管支架置入术 置入直径18mm 长60mm镍钛合金全覆膜记忆支架 直肠吻合口狭窄支架治疗 老年男患 直肠癌术后2年 吻合口狭窄 肠梗阻 十二指肠狭窄 女患 47岁 诊断 胰腺癌肝转移 肿瘤浸润肠系膜血管 无法手术切除 十二指肠水平段梗阻 患者反复进食后呕吐 ERCP ERCP endoscopicretrogradecholangiopancreatography 即内镜下逆行胰胆管造影 是将十二指肠镜插入十二指肠降段 找到十二指肠乳头 经内镜活检孔道插入一造影导管 并进入乳头开口部 胆管或胰管内 注入造影剂 做 线胰胆管造影 若胰管 胆管先后显影称为ERCPERCP是一种无创或微创的肝 胆 胰系疾病的重要诊治方法 ERCP的相应治疗 EST 内镜下乳头括约肌切开术 EPBD 内镜下乳头括约肌气囊扩张术 内镜下胆总管取石术ENBD 内镜下鼻胆管引流术 ERBD 内镜下胆管塑料支架引流术 EMBSD 内镜下胆管金属支架引流术 ERPD 内镜下胰管支架引流术 ERCP的相应治疗 适应症 胆总管结石胆总管良 恶性狭窄造成梗阻性黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎Oddi括约肌功能障碍 SOD 急性胆源性胰腺炎胆瘘 ERCP在胆管结石治疗中的应用 所需基本技术 ERC 内镜下逆行胆管造影 EST 内镜下乳头括约肌切开 内镜下胆管碎石 取石ENBD 内镜下鼻胆管引流术 鼻胆管引流术 内镜鼻胆管引流术 endoscopicnaso biliarydrainage ENBD 是一种较为简单的内镜胆道外引流方法 它采用一根细长的塑料管通过内镜从乳头插入 一端置于胆管中 另一端经鼻孔引出体外 ENBD简便安全 是临床常用的胆道引流措施 病例 张XX男63岁病历号 3345606主诉 上腹痛伴发热3天CT提示胆总管壶腹部结石 肝内外胆管扩张 化验 ALT94u lTBIL237 6umol lDBIL139 6umol lPT17 5SPLT55X109 l临床诊断 胆总管结石化脓性胆管炎 胆管引流术 经内镜胆管引流术分为外引流和内引流两类 前者又称鼻胆管引流 后者根据所采用的引流材料不同 又分为塑料胆道支架引流和金属胆道支架引流 各种方法又可以联合应用 在临床处理胆管梗阻性疾病中发挥出越来越大的作用 病例 赵XX男75岁病历号 3341651主诉 进食差 巩膜黄染一个月CT及MRCP提示胰腺癌化验 ALT152u lTBIL289 3umol lDBIL243 2umol lCA199414 4u ml行ERCP胆管金属支架内引流后第5天TBIL98 1umol l 胆囊结石合并胆总管结石治疗方案 传统治疗方案 胆囊切除胆总管切开取石T型管引流 胆囊结石合并胆总管结石治疗方案 微创治疗方案 先行ERCP EST 取石 ENBD然后尽快LC 腹腔镜胆囊切除术 ERCP是衡量消化科业务水平的一个主要标准 展望未来 消化道早癌内镜下切除术食管 胃底静脉曲张治疗经皮内镜胃造瘘术双镜联合NOTES