膝关节骨性关节炎的分级治疗

骨性关节炎 什么叫骨关节炎 俗称关节内长骨刺 老化又称退行性关节病退行性关节炎骨关节病肥大性或增生性关节炎 骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化 皲裂 溃疡 脱失而导致的关节疾病 其发生与年龄 肥胖 炎症 创伤与遗传因素有关 病理特点为关节软骨破坏 软骨下骨硬化或囊性变 关节边缘骨质增生 滑膜增生 关节囊挛缩 韧带松弛或挛缩 肌肉萎缩无力等 骨关节炎 骨关节炎诊治指南2007版 骨性关节炎 分类 原发性继发性创伤性先天性局限性 髋臼发育不良全身性 粘多糖病代谢性 痛风 假性痛风骨坏死各种关节炎后遗症 RA AS SA TB 化脓性 血友病等 女性多于男性绝经后妇女发病率更高白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位男性第八位 必需重视对骨关节炎的诊疗 骨关节炎流行病学 骨关节炎发生率 中老年患者多见 女大于男60岁以上的人群中患病率可达50 75岁以上的人群中则达80 该病的致残率可以高达53 美国 50岁人群中仅次于冠心病国内 60岁占10 约1 3亿人骨关节炎患者6500万人 危害极大 骨关节炎 老年人常见病 卒中 总致残数 失明 糖尿病 精神因素 四肢僵直 聋哑 呼吸系统 心血管 背 脊柱 关节炎 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 8 3 3 3 4 3 7 4 2 4 4 4 7 7 8 16 5 17 5 关节炎是致残的头号原因 约39百万就诊人次 年1逾5百万入院人次 年1 骨关节炎的危险因素 年龄 60岁肥胖关节松弛增加关节负荷 创伤女性遗传解剖学 年龄 年龄是最明显的危险因素之一 任何关节炎的发病率均随年龄而增长 骨关节炎的发展进程非常缓慢 以至在早期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改变 随着年龄的增加 关节的生物力学发生改变 导致关节炎 性别 50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻 外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关 HRT后低OA发生率 肥胖 OA与体重指数有关 每增加10磅体重 OA发生率增加近40 减肥可以降低OA发生率BMI 身高体重指数 增加与WHR 腰臀比 有关系 从18岁时BMI可以预测以后的WHR 人体关节是怎样组成的 典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成 具有关节面 关节腔及其支持稳定组织 关节囊 韧带 肌肉 滑膜组织 关节软骨2 3mm厚稳定的胶元结构局部可承受1 4mpa 150 600磅 吋2 每年活动次数约2百万次终生软骨与软骨下骨不分离 关节软骨的基本结构 软骨分为四层 浅表面分两层无细胞层扁平椭圆软骨细胞中层 过渡层 细胞圆形 蛋白多糖高胶原粗大深层 放射层 软骨呈圆状 柱状排列胶原纤维最粗 蛋白多糖最高钙化层软骨细胞小 软骨处于钙化基质中 软骨单位 Chondron 细胞旁胶原纤维网 软骨细胞 蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元 膝关节骨性关节炎 II 硫 硫 关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因 疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜 关节周围肌肉痉挛 关节周围韧带或软骨下骨的炎症等 全膝关节的概念 临床表现 疼痛深在 定位不佳早期关节活动后疼痛 晚期休息时关节痛 僵硬局限于受累关节很少超过15 30分钟与天气变化有关摩擦音关节活动受限负重关节突然打软腿 临床表现 缓慢进行性反复发作疼痛 关节肿胀变形 关节僵硬活动受限 伴继发性滑膜炎 钝痛 轻重活动时 摩擦痛休息痛晨起时疼痛 活动后好转与气候有关 骨性关节炎 膝关节 症状膝关节疼痛 酸软 以上下楼活动时明显 晚期出现关节活动受限 肌肉萎缩关节肿大 膝内外翻等畸形 骨性关节炎 髋关节 腹股沟区 转子区 臀部或大腿根部疼痛 少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛早期无不适 内旋和外展时疼痛加重关节障碍出现的先后顺序为内旋 外展 内收和屈曲 伴有股四头肌的萎缩 站立时躯干向患侧倾斜 男性多于女性单侧多于双侧 Heberden结节远端指间关节纤维关节囊小的胶样囊肿 组织突出多个关节可同时受累45岁后出现女 男10 1女性为显性遗传病理以软骨过度增生为主 近端指间关节Bouchahard结节 侵蚀炎症性骨关节炎 累及远端和近端的指间关节 发作性疼痛 关节间隙消失 骨赘生成及软骨下骨硬化 关节变形 晚期因关节强直而疼痛消失 骨性关节炎 第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见关节肿胀 疼痛 局部压痛 严重时关节受阻 膝关节骨性关节炎诊断标准 1 近一个月反复膝关节疼痛2 X线显示关节间隙变窄 软骨下骨硬化或囊性变 关节端骨赘形成 3 关节液 至少2次 清凉粘稠 白细胞40岁5 晨僵 15分钟6 活动时有骨擦感1 2 1 3 5 6 1 4 5 6可以确诊 髋关节骨关节炎诊断标准 1 近一个月大部分时间髋关节疼痛2 活动受限内旋40岁 4 晨僵 60分钟5 X片 间隙变窄 骨赘软骨下骨硬化 囊型变符合1 5或1 2 3或1 3 4即可诊断 屈曲挛缩内翻畸形 X线表现 1 非对称性关节间隙变窄 2 软骨下骨硬化和囊性变 3 关节边缘的骨质增生和骨赘形成 4 关节内游离体 5 关节变形及半脱位这些变化是骨关节炎诊断的重要依据 骨关节炎的进展分期 1 2 3 4 5 骨关节炎治疗现状 骨关节炎并不一定随时间的增加而加重到目前为止 还没有治愈骨关节炎的方法目前所有的治疗都是减轻症状 延缓病程的发展 目的 膝关节骨性关节炎 治疗 缓解疼痛减轻炎症延缓软骨退化 改善功能矫正畸形减轻残疾 关节腔内注射激素 透明质酸 表面用止痛药物 CreamerP Lancet350 503 509 1997 保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能减少负荷减轻疼痛与僵硬 膝关节骨性关节炎 治疗 目前的治疗方法 非药物治疗物理治疗 有氧锻炼 肌肉训练 延展活动 体重控制 辅助支具药物治疗改善症状药物 改善结构药物手术治疗关节镜 关节软骨修复术 截骨术 人工关节置换 骨关节炎的非药物治疗 病人的教育适当的营养 减肥有氧锻炼体疗 理疗助行工具职业训练 病人教育 病人的教育 以及家属 朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分 病因分析 体重 职业 运动方式 自然病程及危害治疗规划与预后社会心理 饮食与体重 平衡的饮食 水果 蔬菜 谷物 含钙食物 瘦肉减肥 肥胖增加了关节的负荷 每增加1KG体重 髋 膝关节将增加4KG的负荷 大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍 VitD下降时OA进展较快 有氧锻炼和肌肉训练 股四头肌的薄弱降低关节的稳定性 并且降低了肌肉 避震 的能力 持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛 减少用药 助行工具 舒适的鞋 良好的避震 减少关节所受的冲击力手杖 减少关节的负荷楔形鞋垫 膝内翻 注意避免受寒 受风湿 夏天不能贪凉 症状明显时应尽可能避免负重 避免外伤不要勉强地进行运动肥胖者应减肥使用坐式便器步行时尽量使用手杖膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力的减弱开始的 所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强化训练 非药物治疗总结 美国特种外科医院人工膝关节置换评分法 HSS评分 膝关节骨性关节炎 治疗 结合HSS评分和X线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案 膝关节骨性关节炎 治疗 一级 根据症状 主要选择适当的非药物和药物治疗 疼痛HSS评分 80 膝关节骨性关节炎 药物治疗 目前常用的药物治疗方法 改善症状的药物乙酰氨基酚NSAIDs 擦剂类止痛药 麻醉性镇痛药 肌松剂改善结构的药物双醋瑞因 硫酸软骨素 硫酸氨基葡萄糖关节内注射药物透明质酸钠 糖皮质激素 药物选择原则 分类 1 改善疼痛症状的药物 NSAIDS类消炎镇痛药 不能阻止软骨破坏的发生2 改善病情类药物 透明质酸纳 氨基葡萄糖病情炎症不明显镇痛为主炎症明显消炎为主安全性有效性低毒性 慢性肌肉 骨骼疼痛的规范化治疗 SridharV Vasudevan MD WMJ 2004 Volume103 No 3 疼痛的评估 简易疼痛强度分级法 VRS 0级 无痛1级 轻度 疼痛可忍受 睡眠不受干扰2级 中度 疼痛不能忍受 要求服用止痛剂 睡眠受到干扰3级 重度 剧烈疼痛 难以忍受 睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位关注中度以上疼痛标志 睡眠受到干扰 对乙酰氨基酚 适用于轻 中度疼痛日剂量不能超过4克安全 不良反应少 无明显肝 肾功能损害 可用于肾功能不全者 可延长华法令的半衰期 使用抗凝剂的病人慎用 美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物 NSAIDs分类 水杨酸类阿司匹林 苯胺类对乙酰氨基酚非那西林 有机酸类 奈基烷酸奈丁美酮 瑞力芬 吲哚类 酪酸 消炎痛舒林酸 昔康类美洛昔康 丙酸 苯乙酸奈普生布洛芬 芬必得 双氯芬酸 昔布类塞来西布 NSAIDs 非选择性NSAIDs 选择性NSAIDs 洛芬类洛索洛芬钠 口服药物 非甾体抗炎药 NSAIDs 抑制COX 1和COX 2同功酶 从而抑制前列腺素生成1 抗炎 止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1 胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和 或重度脱水患者须谨慎使用2心脏毒性3 药物作用机理优点注意事项 缓解中 重度的疼痛从小剂量 止痛剂量 开始 逐渐增加剂量至足量 抗炎剂量 上消化道不良反应与剂量相关如有危险因素 必须家用胃保护剂 米索前列醇或质子泵抑制剂 COX 2抑制剂塞来西布 西乐葆 流行病学统计 65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人 20 30 与服用NSAIDs有关 上消化道出血的危险因素年龄大于65岁有消化性溃疡或上消化道出血病史使用激素或抗凝剂吸烟和饮酒 Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当 较少的上消化道出血无血小板凝集抑制 可用于术前止痛其他胃肠道负反应小 有肾毒性 肾功能不全者慎用 有磺胺过敏者禁用Celecoxib NSAIDs药物止痛无效的患者 按阶梯给药 疼痛的评估 对按阶梯给药至关重要 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯药物 阿斯匹林 扑热息痛 NSAIDs第二阶梯药物 盐酸曲马多 氨芬曲马多等第三阶梯药物 羟考酮 吗啡等 软骨保护剂 硫酸氨基葡萄糖 葡萄糖胺 药物作用机理优点注意事项 补充软骨基质减缓软骨降解减少分解代谢酶活性 如基质金属蛋白酶 促软骨特异性 型胶原合成逆转白细胞介素 IL 1 对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用 可阻止膝OA发展不良反应少 起效慢 需长期服用治疗剂量1500mg 日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用 常用药物 硫酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖 硫酸氨基葡萄糖 维骨力 留普安 刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生 膝关节骨性关节炎 改善结构的药物 国外最新研究结果提示 连续服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病关节的关节间隙维持不变 而安慰剂对照组则显著狭窄 同时WOMAC指数有明显改善 治疗效果在停药后不会迅速消失 而是维持相当长的一段时间 表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展 ReginsterY Jetal Long termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression arandomized placebo controlled clinicaltrial TheLancet Vol357 Jan27 2001 P251 256 TimMcAlindon GlucosamineforOsteoarthritis dawnofanewera TheLancet Vol357 Jan27 2001 P247 外用药 辣椒碱双氯芬酸钠乳胶剂 药理作用临床疗效注意事项 影响神经肽物质的释放 合成和储藏镇痛 抗炎 止痒 关节痛1周起效可减少NSAIDs用量联合康复和非手术治疗 透热疗法 针灸 经皮电刺激 电磁脉冲等 烧灼感刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷 全球治疗骨性关节炎的用药趋势 国外在骨性关节炎治疗中 外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法 UMMCAuditresearch 2000 口服剂型与外用剂型的比例 多模式镇痛 KehletH DahlJB AnesthAnalg 1993 77 1048 1056 PlayfordRJ etal Digestion 1991 49 198 203 降低每种镇痛药物剂量产生协同作用 增强对伤害感受的抑制减轻每种药物的不良反应 阿片类 NSAIDs对乙酰氨基酚辣椒碱神经阻滞 作用增强 透明质酸 HA 透明质酸属粘多糖物质 是关节液及软骨基质的主要组成成分骨关节病患者的滑液中透明质酸的浓度 分子量和粘弹性均低于正常关节 滑膜合成透明质酸的功能低下 关节腔内注射药物 润滑关节 减少摩擦保护软骨 促进修复抑制炎症 减少渗出缓解疼痛 改善功能促进玻璃酸钠合成 作用持久 透明质酸盐 HA 生理功能临床治疗机制疗效 润滑及缓冲应力充当填充剂和扩散屏障清除功能 保护关节软骨改善滑液功能发挥润滑作用增加活动范围缓解关节疼痛保护性屏障 症状缓解数周至数月和病情程度有关 早期 轻型的骨关节炎 远期疗效存在争论 糖皮质激素 药物作用机理特点注意事项 抑制炎症反应减轻红肿热痛 注射感染 发生率1 1 4万 1 5万 皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎 注射后潮红 发生率2 皮下组织萎缩骨坏死 罕见 红皮病长期效应和安全性不清楚1 RheumatologySecrets 2ndeditionBySterlingG West MD FACP FACR 因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病关节腔内注射以控制关节囊滑膜层的炎症 常用 得宝松去炎松曲安奈德 关节内注射糖皮质激素 膝关节疼痛 尤其伴明显渗出时 推荐关节内注射长效激素 小剂量激素可缓解症状 并作为NSAIDs起效前的 桥接 作用 或NSAIDs疗效不满意时的短期措施 关节内有非感染性炎症炎症的征象 滑膜增厚 弥漫性疼痛 夜间痛 静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解 关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好 关节负重时出现的局限性关节痛 非炎症性 对糖皮质激素的疗效不佳 关节内注射糖皮质激素的指征 消炎镇痛作用明显 频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱 易引起骨萎缩 软骨变性 而且容易引发化脓性关节炎 对软骨已破坏的应慎重由于消炎止痛作用 患者能够更加无虑地使用膝关节 致使关节的负荷增大 破坏继续发展 引起所谓的 类固醇关节病 类固醇蜜月现象 关节内注射皮质激素的问题 不明确原因 关节软骨的炎症 软骨基质的损害 疼痛 关节功能的丧失 活动灵活 缓冲 关节变形 NSAIDCOX 2 透明质酸纳 氨基葡聚糖 软骨基质的一部分 安必丁 作用方式 从疾病源头入手 透明质酸纳 膝关节骨性关节炎 治疗 症状严重 药物治疗无效或失效可考虑外科手术治疗 膝关节骨性关节炎 治疗 手术目的 清除关节内炎性组织 骨赘 游离体和磨损颗粒矫正关节和肢体力线或畸形增强关节的稳定性修复关节缺损重建毁损关节 膝关节骨性关节炎 治疗 二级 选择适当的非药物和药物治疗 关节镜检 关节软骨修复 组织工程化软骨移植应用于临床尚有较长的路要走 疼痛HSS评分 60 80 膝关节骨性关节炎 治疗 三级 选择适当的非药物和药物治疗 截骨术 单髁置换 胫骨高位截骨优良率2年97 5年85 10年63 疼痛HSS评分 40 70 X线表现肉眼表现 膝关节骨性关节炎 治疗 四级 选择适当的非药物和药物治疗 单髁置换 表面全膝关节置换 疼痛HSS评分 30 60 关节置换的指征 严重OA病例 保守治疗无效 严重影响生活质量关节功能障碍影像学改变年龄因素大于60岁 重要 但非绝对 理想的关节置换 无痛恢复关节活动度稳定永久性 脱位 1 松动 90 10年生存率下肢静脉栓塞 肺栓塞感染 1 活动度受限髌骨不稳定3 5 并发症 全髋关节置换术前全髋关节置换术后 双侧膝关节OA 双侧全膝关节置换术后 膝关节骨性关节炎 治疗 五级 选择适当的非药物和药物治疗 表面全膝关节置换 铰链式全膝关节置换 膝关节骨性关节炎 治疗 人口老龄化未来十年为 骨关节病十年 谢谢关注