胃十二指肠外科疾病

第三十章胃 十二指肠溃疡的外科治疗 一 目的 1 了解胃 十二指肠的解剖生理 2 熟悉胃 十二指肠溃疡的手术适应征 3 掌握胃 十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现 诊治原则 熟悉急性大出血 瘢痕性幽门梗阻的临床表现 诊断和治疗原则 4 了解手术方式和手术后并发症 5 了解胃癌的病因 病理 6 熟悉胃癌的临床表现 诊断 特别是早期诊断 鉴别诊断和治疗原则 顺序调整 1 手术治疗消化性溃疡的理论基础 2 胃 十二指肠溃疡外科治疗的适应证 3 主要手术目的 方法及术后并发症 4 急性穿孔的诊断 治疗 手术指征 5 大出血的诊断 手术指征 纲无材有 要求 6 瘢痕性幽门梗阻的临床表现 诊断 治疗 胃 十二指肠溃疡外科治疗的适应证 手术治疗消化性溃疡的理论基础 手术目的 永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力 1 胃大部切除术2 迷走神经切断术 为什么切断迷走神经 治疗消化性溃疡 迷走神经兴奋 促进胃酸分泌 交感神经兴奋 抑制胃酸分泌 1 胃大部切除术 我国最常用 切除范围 胃远侧2 3 3 4 包括胃体大部 胃窦部 幽门和部分十二指肠球部 吻合口 要求3cm左右 式 在胃大部切除后 将残留胃直接和十二指肠吻合 式 在胃大部切除后 将残留胃和上端空肠吻合 十二指肠残端缝合 那么 问题来了 毕 毕 谁好 胃迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 左迷走神经 在贲门前分出肝支和胃前支 右迷走神经 在贲门背侧分出腹腔支和胃后支 迷走神经干切断术 在食管裂孔水平将左 右二支腹迷走神经干切断 选择性迷走神经切断术 将胃左迷走神经分出肝支以后 胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断 高选择性迷走神经切断术 仅切断胃近端支配胃体 胃底部壁细胞的迷走神经 而保留胃窦部的迷走神经 鸦爪支 知识点汇总 消化性溃疡手术方式 主要手术目的 方法及术后并发症 1 手术目的 治愈溃疡 消灭症状 防止复发 2 手术方法 见前述 3 术后并发症 1 胃大部切除后并发症1 胃出血术后正常出血为 300ml 第一个24小时 通常仅密切观察 而不做诊断 如果出血量大 或超过24小时 即诊断为术后出血 补充 关于术后梗阻的表现 急性完全性输入段梗阻 呕吐食物 不含胆汁 慢性不完全性输入段梗阻 呕吐物含大量胆汁 呕吐后症状立即消失 输出段梗阻 呕吐食物和胆汁 怎么彻底记住 理解 小结 胃大部切除术后9大并发症 1 术后胃出血 时间不同 原因不同 2 十二指肠残端破裂 毕 3 吻合口瘘 毕 4 术后梗阻 输入段 急性完全性 慢性不完全性 吻合口 禁忌再次手术 输出段 5 倾倒综合征 早 晚 6 碱性反流性胃炎 毕 三联征 7 吻合口溃疡 8 营养性并发症 9 残胃癌 5年 2 迷走神经切断术后并发症 包括 倾倒综合征 溃疡复发 腹泻 消化不良 呕吐胆汁 此外还有 A 胃潴留 不必再次手术 禁食 持续胃肠减压 高渗温盐水洗胃 补钾 肌注新斯的明等有效 B 吞咽困难 1 4个月内自行消失 长期不缓解 可手术治疗 C 胃小弯坏死穿孔 需立即手术修补 急性穿孔的诊断 治疗 手术指征 1 诊断A 病史 较长的溃疡病史 近期加重 发作前有暴食 进刺激性食物 情绪激动 过度劳累等诱因 B 主要症状 突然发生剧烈腹痛 呈刀割样 从上腹部开始 很快扩散到全腹 与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间 伴恶心 呕吐 C 体格检查 腹肌紧张 呈 板状腹 全腹有压痛和反跳痛 肠鸣音消失 肝浊音界缩小或消失 D 辅助检查 立位X线检查 膈下游离气体 腹腔穿刺 穿出气体或食物残渣 此外 还有发热 脉率增速 白细胞计数增高等 治疗及手术指征 大出血的诊断 手术指征 1 诊断 根据典型症状体征 急性大呕血或黑便 但多数患者仅有柏油样黑便 呕血前患者常有恶心 便血前突感有便意 便血时患者感到乏力 身软 双眼发黑 心慌 甚至在排便时或排便后发生晕厥 短期内 400ml 面色苍白 口渴 脉搏快速有力等循环代偿现象 800ml 明显休克现象 血红蛋白值 红细胞计数和红细胞比容均进行性下降 2 手术指征 1 出血甚剧 短期内即出现休克 2 经短期 6 8小时 输血 600 900ml 后 血压 脉搏及一般情况仍未好转 或虽一度好转 但停止输血或输血速度减慢后 症状又迅速恶化 或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容 3 不久前曾发生过类似大出血 4 正在进行药物治疗的患者 5 年龄 60岁 或伴有动脉硬化症 6 同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者 怎么记 消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版 内科无效 重症 复发 并发症 60岁 或伴有动脉硬化症 难以纠正的休克注意 消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗 而非手术 详见 消化道大出血 瘢痕性幽门梗阻的临床表现 诊断 治疗 1 临床表现 突出症状 呕吐 常定时发生在下午或晚间 呕吐量大 1000 2000ml 多为宿食 不含胆汁 呕吐后自觉胃部舒适 查体 上腹部膨隆 有时有胃蠕动波 可闻 振水音 梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良 低血钾 低氯碱中毒 辅助检查 X线钡餐 24小时后仍有钡剂存留 内镜 可见到梗阻部位 严重时内镜不能通过 2 诊断 长期溃疡病史 典型胃潴留呕吐症状 X线钡餐 治疗 手术的绝对适应证 目的 解除梗阻 A 胃酸高 溃疡疼痛较剧烈的年轻患者 迷走神经切断 胃窦切除术 或胃大部切除术 B 胃酸低 全身情况差的老年患者 胃空肠吻合术 姑息 1 消化性溃疡最主要的症状是 A 嗳气反酸B 恶心呕吐C 节律性上腹痛D 无规律性上腹痛E 粪便黑色 2 诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是 A 进餐后上腹部饱胀不适B 呕吐物量大C 呕吐物内含大量宿食D 呕吐物内无胆汁E 呕吐后症状可暂时缓解 3 上消化道出血最常见的原因是 A 胃癌B 消化性溃疡C 胃黏膜脱垂D 急性糜烂出血性胃炎E 肝硬化食管胃底静脉曲张 4 男性 23岁 上腹痛2年 常空腹及夜间发生 进食后可缓解 半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛 查体 腹式呼吸消失 上腹肌紧张 有压痛反跳痛 肝浊音界消失 肠鸣音消失 考虑最可能的诊断是 A 急性肠梗阻B 急性胆囊炎C 急性胰腺炎D 十二指肠溃疡穿孔E 胃溃疡穿孔 5 女性 45岁 反复上腹痛20年 近1周出现频繁呕吐 呕吐量大 呕吐物为宿食 不含胆汁 查体 可见胃型 振水音阳性 最可能的诊断是 A 十二指肠憩室B 幽门梗阻C 十二指肠梗阻D 小肠梗阻E 食管裂孔疝 6 胃溃疡最常见的发病部位是 A 胃前壁B 胃后壁C 胃大弯及胃底D 胃小弯近贲门处E 胃窦小弯侧 7 男性 52岁 间断上腹痛3年 加重2个月 胃镜检查发现胃窦部溃疡 幽门螺杆菌阳性 其治疗方案首选 A H2受体拮抗剂治疗B 黏膜保护剂治疗 6周复查胃镜C 质子泵抑制剂 黏膜保护剂治疗 4周复查胃镜D 抗幽门螺杆菌治疗 质子泵抑制剂治疗 6周复查胃镜E 抗幽门螺杆菌治疗 2周复查胃镜 8 男性 35岁 周期性空腹及夜间上腹疼痛3年 加重伴腹胀2周 反酸 呕吐宿食1周 最可能的诊断是 A 胃淋巴瘤B 胃溃疡癌变合并幽门梗阻C 十二指肠溃疡合并幽门梗阻D 胃食管反流病E 慢性萎缩性胃炎 9 对十二指肠溃疡急性穿孔的描述 错误的是 A 部分患者既往无溃疡病症状B 男性发生率高于女性C 穿孔部位多见于十二指肠前壁D 明确诊断后 均应行急症手术治疗E 大部分立位腹部X线平片可见膈下游离气体 10 男 30岁 饥饿性上腹痛2年 进食后可缓解 胃镜检查 十二指肠溃疡愈合期 快速尿素酶试验阳性 最有效的治疗方案是 A 奥美拉唑 枸橼酸铋钾 克拉霉素B 法莫替丁 阿莫西林 克拉霉素C 西咪替丁 克拉霉素 左氧氟沙星D 奥美拉唑 硫糖铝E 奥美拉唑 阿莫西林 替硝唑 11 男 53岁 上腹胀痛10余年 多于饭后约30分钟加重 半年来上腹痛加重 伴反酸 间断呕吐胃内容物 吸烟15年 饮白酒10年 每日约半斤 患者的病变最可能位于 A 十二指肠球部B 胃窦C 胃体D 贲门E 胃底 12 男性 48岁 肥胖 餐后阵发性右上腹痛 每次发作持续约1 4小时 伴有恶心和腹胀 首选的检查方法是 A B超B CTC 胃镜D 口服法胆囊造影E 上消化道钡餐透视 男性 65岁 因胃溃疡合并多次大出血 行胃大部切除术 1 该病人术后4天出现黑便 最可能的原因是A 小弯侧关闭止血不确切B 吻合口出血C 吻合口部分黏膜坏死脱落D 应激性溃疡E 术后胃内残余血 2 术后9天 已进流质饮食 突然出现呕吐 禁食后症状好转 钡餐检查见输出段有较长狭窄 形似漏斗 该病人可选择的治疗措施不包括A 胃肠减压B 输血C 应用皮质激素D 肌肉注射新斯的明E 即刻手术 3 该病人术后可能出现的营养性并发症不包括A 体重减轻B 溶血性贫血C 腹泻D 脂肪泻E 骨病 4 胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了A 主细胞B 壁细胞C 黏液细胞D G细胞E 嗜银细胞 5 残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少A 1年B 2年C 3年D 4年E 5年 1 3题共用题干 男性 26岁 反复上腹痛4年 常于秋冬换季时加重 饥饿时加重 餐后可缓解 1 该患者最可能的诊断是A 胃癌B 十二指肠溃疡C 慢性浅表性胃炎D 慢性萎缩性胃炎E 胃溃疡 2 患者2小时前突发上腹剧烈疼痛 难以忍受 最可能发生了A 消化道穿孔B 消化道出血C 消化道梗阻D 胆石症E 急性胰腺炎 3 为明确诊断应首选的检查是A 上消化道钡剂造影B 腹部超声C 立位腹部平片D 卧位腹部X线平片E 胃镜 结束