胃肠疾病

胃肠疾病 西安交通大学第二医院普通外科吴涛副主任医师 DISEASESOFGASTROINTESTINALTRACT 胃肠外科 GASTROINTESTINALSURGERY 主要开展对胃肠道肿瘤进行手术为主的综合治疗及腹部良性疾病 普外常见疾病的手术治疗 业务范围包括胃癌 胃十二指肠溃疡 肠梗阻 肠瘘 结肠癌 直肠癌 阑尾炎 先天性胃肠畸形 门脉高压症 上消化道出血 下消化道出血 腹外疝以及痔瘘疾病等 本节内容重点 腹外疝胃十二指肠溃疡的外科治疗急性阑尾炎急性机械性肠梗阻消化道恶性肿瘤 胃癌 结肠癌 直肠癌 腹外疝 疝 即人体组织或器官一部分离开了原来的部位 通过人体间隙 缺损或薄弱部位进入另一部位 包括 腹外疝 脑疝 肌疝等 腹外疝 腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一 并以突出的解剖部位命名 其中以腹股沟疝发生率最高 占90 以上 股疝次之 占5 左右 较常见的腹外疝还有切口疝 脐疝和白线疝 此外 尚有腰疝等罕见疝 腹股沟直疝 腹股沟斜疝 股疝 切口疝 造口旁疝 脐疝 腹外疝 一 病因 腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因 1 腹壁强度降低2 腹内压力增高二 病理解剖 腹外疝由疝囊 疝内容物和疝外被盖等组成 三 临床类型 腹外疝有易复性 难复性 嵌顿性 绞窄性等类型 腹股沟斜疝 疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出 向内 向下 向前斜行经过腹股沟管 再穿出皮下环并可进入阴囊者称为腹股沟斜疝 斜疝是最多见的腹外疝 发病率约占全部腹外疝的90 或占腹股沟疝的95 男性占绝大多数 右侧比左侧多见 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种 前者的发病原因为腹膜鞘状突未闭 后者的发病原因除了腹股沟部有先天性缺损外 腹内斜肌和腹横肌的发育不全起主要作用 腹股沟斜疝诊断要点 病人在站立 咳嗽 用力时 在腹股沟部有肿块隆起 平卧位或用手推挤可消失 斜疝包块呈梨形 可进入阴囊 疝还纳后 用指压内环 肿块不出现 外环口扩大 可及咳嗽击感 疝嵌顿后有肠梗阻表现或不能还纳 应与腹股沟直疝 股疝 交通性鞘膜积液等鉴别 腹股沟斜疝治疗 1 保守治疗 2 疝囊高位结扎术 3 疝修补术组织修补通过将缺损周围组织缝合修补疝环口无张力疝修补用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口近年来腹腔镜下无张力疝修补 胃十二指肠疾病Diseasesofstomachandduodenum 西安交通大学第二附属医院普通外科吴涛 解剖anatomy LocationAdjacentligment 胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgicaltreatmentofgastroduodenalulcer Definition胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损Pepticulcerdisease PUD Pepticulcerdiseasereferstopainfulsoresorulcersintheliningofthestomachorfirstpartofthesmallintestine calledtheduodenum 1 病因和发病机理 cause 1 病理性高酸分泌 acid 2 幽门螺杆菌的致病作用 Helicobacterpylori 3 胃粘膜屏障损害 Surgicaltreatmentofduodenalulcer Clinicalmanifestation年龄 轻 30岁左右多见性别 男性多见疼痛的节律性 饥饿痛发作的周期性 秋冬体征 右上腹可有压痛Indication适应征 1 出现严重并发症 如急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 2 内科治疗无效 注 对以下情况 其手术适应证可以适当放宽 1 溃疡病史较长 发作频繁 症状严重 2 纤维胃镜观察溃疡深大 钡餐检查嵌影较大 球部严重变形 3 既往有溃疡穿孔史 大出血或反复多次出血史 而溃疡仍呈活动Operation胃大部切除术或迷走神经切断术 Surgicaltreatmentofgastriculcer Clinicalmanifestation年龄特点 大 高峰为40 60岁 症状特点 节律性不明显 餐后痛 治疗反应 抗酸药物效果差 愈后易复发 且易大出血及穿孔等 癌变 5 压痛点 正中或偏左 合并疾病 慢性胃炎 Surgicaltreatmentofgastriculcer Indication1 严格内科治疗8 12周不愈合 2 具有溃疡素质者 即内科治疗愈合后继续用药中溃疡复发 尤其是在6 12个月内复发者 3 发生并发症 如出血 穿孔或幽门梗阻等 4 巨大溃疡 大于2 5cm 或疑为癌变者 Surgicaltreatmentofgastriculcer Surgicalprocedures1 无并发症者 行胃大部切除术 2 有并发症者 酌情做为大部切除术 但应兼顾止血 切除溃疡或闭合穿孔 解除梗阻等 3 高位溃疡酌情做包括溃疡的远端胃大部切除或溃疡旷置的远端胃大部切除术 4 后壁穿透性溃疡行溃疡旷置的胃大部切除术 Complicationofpepticulcer GastrointestinalbleedingPerforationPyloricstenosis gastricoutletobstruction cancer AcutePerforationofgastroduodenalulcer 一 部位positionduodenalulcer球部前壁小弯侧gastriculcer胃窦部前壁小弯侧二 病理生理 pathophysiology 化学性腹膜炎细菌性腹膜炎 AcutePerforationofgastroduodenalulcer 三 临床表现1 溃疡史 近期加重 2 诱发因素 3 突发剧烈腹痛 4 消化道症状 体征 痛苦表情 制动体位 腹式呼吸减弱或消失 压痛反跳痛肌紧张及板状腹等 移动性浊音 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失等 辅助检查 X线片 膈下游离气体 占80 的病人 B超 腹腔内游离液体诊断性腹腔穿刺 四 诊断 1 病史2 体征3 辅助检查五 鉴别诊断 1 急性胰腺炎2 急性胆囊炎3 急性阑尾炎4 胃癌穿孔 六 治疗 Treatment 1 非手术疗法 适应证 1 临床表现轻 腹膜炎体征局限 2 空腹穿孔 3 不属于顽固性溃疡 不伴有溃疡出血 幽门梗阻 可疑癌变等情况 4 全身条件差 难以耐受麻醉 手术者措施 胃肠减压 补液 静脉使用抑酸剂 抗生素等 注意事项 1 严密观察病情变化 6 8小时不减轻而加重者应行手术治疗 2 治愈后应行为镜检查以防遗漏胃癌 手术治疗 方法 1 穿孔修补术适用于一般状况差 伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病 穿孔时间长 8 12小时 腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿 估计根治性手术风险较大者 2 根治性手术适应症方法 胃大部切除术 迷走神经切断加胃窦切除术 修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术 高选择性迷走神经切断术等 胃十二指肠溃疡大出血 一 定义 胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便 引起红细胞 血红蛋白 血细胞比积均急剧下降 脉率加快 血压下降 发生休克前期症状或休克 称为溃疡大出血 出血速度在1ml min以上二 病理 溃疡基底血管受侵蚀破裂 多为动脉性出血 部位胃小弯 胃右a或胃左a 或肝胃韧带内较大血管 或十二指肠后壁 胰十二指肠上a或胃十二指肠a 三 临床表现主要症状是呕血或柏油样便 短时间出血400ml 循环代偿短时间出血 800ml 休克血常规 HGB RBC Hct辅助检查 胃十二指肠纤维内镜 X线钡餐透视 血管造影 腹腔a 肠系膜上a 四 诊断鉴别诊断 门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血 胃癌 胆道疾病 应激性溃疡五 治疗原则 止血 补充血容量防治休克和防止复发1 非手术治疗 80 患者出血可停止 1 主要针对失血性休克2 局部 去甲肾上腺素盐水洗胃3 抑酸药物 生长抑素4 内镜治疗 2 手术治疗手术指征 1 短期内出现休克 2 6 8小时输血600 900ml无好转或需输血1000ml 24小时才能维持血压与血细胞比积者 3 近期增发生过类似大出血 4 正在治疗中的溃疡大出血 5 年龄大于60岁 6 合并穿孔或梗阻 手术时机 最好在出血后48小时之内 手术方式 1 包括溃疡在内的胃大部切除 2 缝扎出血 结扎其供应动脉 3 止血后行迷走神经干切断加胃窦切断加幽门成形术 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 pyloricobstruction 一 定义二 病理生理1 分类1 痉挛性2 水肿性3 瘢痕性2 胃局部改变 胃壁肌层增厚 水肿 胃腔扩张 胃内容物潴留 胃蠕动早期增强 晚期减弱3 全身改变 低氯低碱性碱中毒 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 pyloricobstruction 三 临床表现1 呕吐 隔夜宿食 呕吐后腹胀缓解2 查体 全身脱水 营养不良腹部上腹膨隆 蠕动波振水音3 辅助检查 X线钡餐造影胃排空障碍 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 pyloricobstruction 四 诊断鉴别诊断1 痉挛性和水肿性幽门梗阻2 胃癌3 十二指肠以下的梗阻性病变五 治疗目的 解除梗阻 消除病因术前准备 胃肠减压 温盐水洗胃减轻胃壁水肿改善全身状况营养水电解质酸碱平衡手术方式 胃大部切除术 胃窦部分切除术加迷走神经切断术胃空肠吻合 一 胃大部切除术切除远侧胃2 3 3 4和部分十二指肠球部理论基础 1 切除了胃窦部 消除由于胃泌素引起的胃酸分泌 2 切除了大部胃体 减少了分泌胃酸 胃蛋白酶的壁细胞和主细胞 3 切除了溃疡的好发布位 4 切除了溃疡本身胃肠吻合方式 胃十二指肠吻合 Billroth I 及胃空肠吻合 B II及Roux en Y 胃切除胃肠重建的基本要求 1 胃切除范围 不应少于60 2 溃疡灶 胃溃疡应切除 十二指肠可旷置 3 近端空肠长度 结肠后6 8cm 结肠前8 10cm 4 吻合口 一般应2横指 3cm 左右 5 吻合口与横结肠关系 酌情前或后6 B II式吻合的常用方式 Hoffmeister 霍 氏法 后 部分胃 空肠 小弯Polya 波 氏法 后 全胃 空肠 小弯Moynihan 莫 氏法 前 全胃 空肠 大弯v Eiselsberg 艾 氏法 前 部分胃 空肠 小弯 Billroth I Billroth II Roux en Y 消化道重建方式 胃肿瘤 分类一 胃癌二 胃肉瘤恶性淋巴瘤 gastricprimarymalignantlymphoma 胃肠道间质瘤 gastrointestinalstromaltumor GIST 三 胃的良性肿瘤粘膜上皮良性肿瘤腺瘤或腺瘤样息肉 间叶组织良性肿瘤平滑肌瘤 脂肪瘤 血管瘤 纤维瘤 神经纤维瘤等 胃癌 carcinomaofstomach 发病情况全球每年新发胃癌100余万 中国占42 死亡约80万 中国占35 是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一 发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多 资料显示 2007年 在我国前10位癌症中 1 胃癌发病率为第二位 死亡率为第三位 2 发病率和死亡率的男女之比均为2比1 3 农村的发病率是城市的1 6倍 农村的死亡率是城市的1 9倍 4 死亡 发病比率 相当于患病后的病死风险 为第八位 胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高 发病的高峰年龄在50岁 80岁 但已逐年呈现年轻化趋势 胃癌中19 35岁患者的比例40年来已从1 7 升至当前的3 3 可发生于胃的各个部位 胃窦幽门区最多 胃底贲门区次之 胃体部略少 1 患有癌前病变 癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病 如 1 慢性萎缩性胃炎 癌变率可达10 2 慢性胃溃疡 癌变率低于3 3 胃息肉 直径 2cm 多发且基底较宽者癌变率高 4 胃部分切除者 残胃癌变率可达0 3 10 5 其他癌前病变 如巨大胃粘膜肥厚症 疣状胃炎等 6 胃镜活检病理类型 异形增生 也称不典型增生 由慢性炎症引起 如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌 胃间变 anaplasia 则癌变机会多 大肠型肠化生与胃癌发生关系密切 2 饮食习惯不良 3 长期酗酒及吸烟 4 有胃癌或食管癌家族史 患者家属中胃癌发病率比正常人群高2 3倍 5 长期心理状态不佳 6 某些特殊职业7 地质 水质含有害物质 8 幽门螺旋杆菌 Hp 感染 有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关 国人约60 感染该菌 但仅0 03 的人群患胃癌 高危人群 病理 1 肿瘤位置1 初发肿瘤U M L2 残胃癌2 大体类型1 早期胃癌病变在粘膜或粘膜下层内 小胃癌0 6 1 0cm 微小胃癌0 5cm 肉眼分型 I型隆起型 突起5mm以上 II型浅表型 5mm以内 IIa浅表隆起型 IIb浅表平坦型 IIc浅表凹陷型 III型 凹陷型 深度超过5mm 混合型 2 为中 晚期胃癌 病变超过粘膜下层 Borrmann分型 I型 结节型 为突入胃腔的菜花状 II型 溃疡限局型 III型 溃疡浸润型 IV型 弥漫浸润型 皮革胃 病理 3 组织类型WHO分类上皮性肿瘤 1 腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌及印戒细胞癌 2 腺鳞癌3 鳞状细胞癌4 未分化癌类癌 病理 胃癌的浸润与转移1 直接浸润2 淋巴转移为主要转移途径3 血型转移4 种植转移女性患者Krukenburg瘤 病理 临床病理分期国际抗癌联盟 UICC 分期TNN0无 总数 15 N11 6N27 15N3 16MM0无M1有 临床表现 1 早期 无明显症状 一般非特异的消化道症状2 晚期 疼痛 消耗 梗阻 呕血 黑便等 诊断 诊断 病史及查体 参考价值相对较小主要靠辅助加查 钡餐 胃镜 超声 治疗 1 手术治疗手术为主的综合治疗胃癌根治术应遵循以下要求 1 充分切除原发癌灶 2 彻底清除胃周淋巴结3 完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶胃癌的根治程度 分A B C三级A级 D大于N 胃切缘1cm内无癌细胞 根治术B级 D等于N 或胃切缘1cm内有癌细胞 根治术C级 仅切除原发灶和部分转移灶 尚有肿瘤残留 非根治术 肝十二指肠韧带 骨骼化 腹腔动脉分支 骨骼化 早期胃癌 1 T1aM0者 EMR 胃镜下粘膜层切除 或ESD 胃镜下粘膜及粘膜下层切除 LWR 腹腔镜下楔型切除术 和IGMR 腹腔镜下胃内黏膜切除术 或手术R0切除D0或D1清扫 2 T1bM0者 R0切除D2清扫 进展期胃癌 T2及以上 M0者 R0切除D2清扫 或可 术前新辅助化放疗 M1者若局部可切除 为改善生活质量及减轻癌负荷 可行姑息手术 R2 0切除D0 D2清扫 M1者若局部无法切除 行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻 空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后 胃癌根治术 根治性远端胃大部切除根治性近端胃大部切除根治性全胃切除术 胃癌姑息性手术 一 目的 1 减轻患者肿瘤负荷2 解除症状如幽门梗阻 消化道出血 疼痛 营养不良等二 方法 1 姑息性切除2 旁路手术3 营养性造口 腹腔游离癌细胞和微小转移灶的处理 1 腹腔化疗可在门静脉内 肝脏内和腹腔内获得较高的药物浓度 而外周血中药物浓度较低2 腹腔内高温灌洗42 45 C蒸馏水 必要时加化疗药物 化学治疗 化学治疗 化疗 是指运用药物治疗疾病的方法 旨在杀伤扩散到全身的癌细胞 化疗目的 1 治愈癌症 使癌灶消失 2 若不能治愈 则控制癌灶进展 3 若不能治愈或控制进展 则缓解症状 化疗包括 术后辅助化疗术前新辅助化疗腹腔内化疗动脉灌注化疗 靶向治疗 利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗 称为靶向治疗 可减轻正常细胞损害 针对性损伤癌细胞 如针对HER2阳性胃癌患者 赫赛汀 曲妥珠单抗 放射治疗 用放射线杀伤癌组织的手段 称为放射性治疗 放疗 由于胃腺癌对放射线敏感性低 单独放疗效果不佳 在胃癌治疗中是辅助性的 放疗分术前 术中 术后放疗和姑息性放疗 即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛 等四种 中医治疗 支持治疗 旨在预防 减轻患者痛苦 改善生活质量 有时生存期有些延长 包括镇痛 纠正贫血 改善食欲 改善营养状态 缓解梗阻 控制腹水 心理治疗等 胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架缓解黄疸皮经肝胆道引流 PTCD 急性阑尾炎AcuteAppendicitis 前言 Introduction 急性阑尾炎 acuteappendicitis 是最常见的急腹症之一 因此有人比喻阑尾炎就象天空中飞去的一只鸟 你猜是什么鸟 诊断要点 Diagnosticelements 一 转移性腹痛 migratedabdominalpain 二 局限性右下腹压痛 localizedrightlowerquadrantabdominalpain 三 轻度消化道症状 minerdigestivesymptom 四 转移需要一定的时间 migrationduration 五 血常规WBC bloodtest 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 一 胃十二指肠溃疡穿孔 gestro duodenalperforation 溃疡病史 上腹压痛 X线显示膈下游离气体 弥散性 转移性 二 右侧输尿管结 righturinarytractstones 症状与体征不相符合 症状重 体征轻 尿常规显示红细胞 X线显示阳性结石 三 妇产科疾病 gynecopathy 1 异位妊娠破裂 生育年龄女性 停经史 尿妊娠试验阳性 2 卵巢囊肿蒂扭转 常见下腹部突然腹痛 为阵发性 妇科查体 发病即可触及囊性肿块 阑尾脓肿的形成需要一定时间 3 急性盆腔炎 acutepelvicperitonitis 输卵管炎 salpingitis 部分病人表现先发烧 有白带增多并嗅味4 急性肠系膜淋巴结炎 lymphnoditis 多见于儿童 常有呼吸道感染病史 总之 急性阑尾炎是最常见的急腹症之一 最容易诊断 也最容易误诊 因此 详细地询问病史 认真的体格检查是十分重要的 Acuteappendicitisisoneofthemostcommonacuteabdominalconditionswhichcanbediagnosedormisdiagnosedeasily Therefore collectingthehistoryandundertakingaphysicalexaminationindetailisofgreatimportance 结语 Conclusion 肠梗阻intestinalobstruction Intestinalobstruction DefinitionIntestinalobstructionisapartialorcompleteblockageofthebowelthatresultsinthefailureoftheintestinalcontentstopassthrough No 4ofallacuteabdominalpain4 ofallacuteabdominalpain 2 Etiologyandclassification 根据梗阻发生的原因分类 1 机械性肠梗阻 mechanicalobstruction 肠腔狭小 2 动力性肠梗阻 DynamicObstruction 肠蠕动消失或肠管痉挛 无器质性肠腔狭窄 3 血运性肠梗阻 ischemicileus 肠麻痹 其他分类方法 肠壁血运情况单纯性 simple 绞窄性 strangulation 梗阻部位高位小肠 空肠 低位小肠 回肠 结肠梗阻程度完全性 complete 部分性 partial 按发展过程急性 慢性闭袢性肠梗阻 closedloopintestinalobstruction 病理生理pathophysiology 局部变化单纯性机械性肠梗阻梗阻近端蠕动增强肠管扩张肠壁水肿液体外渗至肠腔或腹腔血运障碍细菌移位 肠壁坏死或穿孔梗阻远端空虚 病理生理pathophysiology 全身变化 体液丧失血容量下降水 电解质和酸碱失衡2 感染和中毒3 休克及多器官功能障碍 体征Physicalsigns generalconditiondehydrationorevenshockabdominalexamination1 mechanicalobstruction视dilatedloopsofbowel触叩听Hyperactive high pitchedperistalsiswithrushescoincidingwithcrampsWithinfarction theabdomenbecomestenderandauscultationrevealsasilentabdomenorminimalperistalsis2 ileusauscultationrevealsasilentabdomenorminimalperistalsis 临床表现 Assistantexaminationlaboratoryexaminationimagingstudiesplainabdominalx rays Supineorupright CTBariumenemaUpperGIandsmallbowelseries completesmallbowelobstruction Supineradiograph Uprightradiograph CTscan apatientwithpartialsmallbowelobstruction adhesivepartialsmallbowelobstruction diagnosis SymptomPhysicalsignsPlainabdominalX RAYfilm 1 Doesthepatienthavebowelobstruction Symptom痛 pain 吐 Nauseaandvomiting 胀 Abdominaldistention 闭 Failuretoexpelflatus SignsPeristalticwavesIncreasingorcrescendoingbowelsounds high pitched tinking ormusicalX rayexamination 2 MechanicalorDynamicobstruction MechanicalcrampypainyesAbdominaldistention bowelsounds high pitchedOriginaldisease Dynamic ParalyticIleus No SilentInfection bleedingoperation 3 Simpleorstrangulation 1 腹痛发作急骤 持续性剧烈疼痛或阵发性加重间持续性疼痛 2 病情进展迅速 早期休克 且抗休克治疗后改善不明显 3 腹膜炎体征 体温上升 脉率增快 白细胞计数增加 4 腹胀不均匀 腹部有局部隆起或有压痛的肿块 孤立胀大的肠袢 5 呕吐出现早而频繁 呕吐物 胃肠减压抽出物 肛门排出物 腹腔穿刺液血性6 X rayexamination孤立胀大的肠袢7 积极非手术治疗 症状体征无明显改善 4 Siteofobstruction 5 Completeorpartial 6 Causeofobstruction 粘连 肿瘤 腹外疝 蛔虫 畅麻痹 TREAMENTOFINTESTINALOBSTRUCTION Principleoftreatment 纠正肠梗阻引起的生理紊乱解除梗阻 1 基础治疗Fundmentaltreatment 1 胃肠减压 decompression 1 基础治疗Fundmentaltreatment 2 Intravenoustherapy扩容 纠正水电解质 酸碱失衡 1 基础治疗Fundamentaltreatment 3 Antibiotics4 othertreatmentOxygenSomatostatin 生长抑素 药物性胃肠减压 2 手术治疗operation 目的 解除梗阻 去除病因手术指征 绞窄肿瘤 先天性肠道畸形 非手术治疗无效手术方法最短的手术时间内 以最简单的方法解除梗阻恢复肠腔通畅1 单纯解除梗阻的手术2 肠切除术3 肠短路吻合术 bypass 4 肠造口或肠外置术 enterocutaneousfistula 肠管生机Bowelviability 肠壁黑紫色并已塌陷肠壁失去张力和蠕动能力 肠管扩张 刺激无收缩相应肠系膜终末小动脉无搏动 3 非手术治疗 适应症 单纯性粘连性 特别是不全性 肠梗阻 动力性肠梗阻 蛔虫或粪块堵塞 肠结核等炎症引起的不全性肠梗阻 肠套叠早期方法 基础治疗外加 中医中药 生植物油 低压空气灌肠或钡灌肠 乙状结肠镜插管 腹部按摩等