微生物样本采集的标准化与规范化

微生物样本采集的标准化与规范化 基本原则 一 采集标本前局部应做好准备工作 标本必须直接采自病变部位 尽可能在合适的时间采集 例如 清晨的痰和尿液含菌量较多 因此是采集的最佳时间 了解感染性疾病的自然过程有助于决定采集何种标本及采集时间 必要的免疫学知识对解释血清学结果十分有用 应尽量采集足量的标本送实验室 例如 成人的血培养标本每次宜采集10ml以上 基本原则 二 使用合适器械及运送容器很重要 所有标本都应使用无菌容器 棉拭子常与运送培养基配合使用 但棉拭子不宜用作厌氧菌培养 任何送厌氧培养的标本应做到在厌氧环境下运送 培养标本尽可能在应用抗菌药物前采集 解释培养结果时也应考虑抗菌药物使用史 有些细菌如淋病奈瑟球菌 化脓性链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎奈瑟球菌等对抗菌药物非常敏感 对送检标本有特殊要求时 应在化验单上清楚标明 或直接与实验室联系 常见标本类型 血液 骨髓 脓液痰 尿 便胸水 腹水 脑脊液 胆汁 胰液伤口 引流液 分泌物病变组织 炎性组织 坏死组织 脓苔特定部位穿刺液 胰腺周围 囊肿内部中心静脉插管体内留置各种引流管 1 血培养 疑为菌血症 败血症和脓毒血症的患者 一般在发热初期和发热高峰期采集 如已用抗菌药物治疗的患者 应在下次用药前采集 0 30 60 Time min Temp体温 Chills寒战 BloodCultures血培养 BACTEREMIALEVEL菌血症的水平 采血套数 表皮葡萄球菌的临床意义 2 3套血培养 有助于污染的判断 Tokars JI ClinInfectDis2004 39 333 污染菌 致病菌 采集1套无法判断是病原菌还是污染菌 厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶 采血量 ml 与检出率的关系 Overall 血培养物每增加一毫升 真性菌血症成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好 超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤 使肉汤无法有效中和血中的抑制物质 补体 抗体 抗生素 所以血液与肉汤的最佳比例为1 4 1 10 皮肤消毒剂 推荐使用碘酊 次氯酸和洗必太或碘伏 碘酊 次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏 消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果 碘酊作用30s 碘伏作用1 5 2min 洗必泰的作用时间和碘酊一样 但是没有过敏反应 因此不必擦去 但不能用于小于2个月的婴儿 操作方法 以75 酒精消毒培养瓶胶塞 等待1分钟 消毒静脉穿刺部位 以碘酊拭子从穿刺中心开始向四周同心消毒 待干 以75 酒精脱碘 不要再接触穿刺部位 抽血8 10毫升 次 注入培养瓶 直接在培养瓶上注明患者姓名 送检日期 2小时内送检 培养瓶消毒程序 用75 酒精擦拭血培养瓶橡皮塞 不能用含碘消毒剂 作用60s 用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面残余液体 然后注入血液 需氧和厌氧血培养瓶 血培养标本采集流程 采集次数 急性脓毒血症10分钟内从不同部位抽血2 3次 急性感染性心内膜炎从不同部位抽血3次 每次相隔1 2小时 亚急性感染性心内膜炎从不同部位抽血3次 每次相隔15分钟以上 如果24小时内培养为阴性 则同上再抽血培养3次 不明原因发热从不同部位抽血2 3次 每次相隔1小时以上 如果24小时内培养为阴性 则同上再抽血培养2 3次 2 呼吸道标本 下呼吸道标本1 支气管肺泡灌洗液 支气管刷或液 气管吸出物 可避免正常菌群污染 应首选 将吸出物或洗液置入 U 形管中 将支气管刷置入有盐水的无菌容器中 标本量 1毫升 2小时 室温 1次 天 2 咯出痰在护士或医师的指导下收集痰标本 让患者用水漱口以去除口腔粘膜表面的正常菌群 指导患者深咯 收集下呼吸道痰 不要鼻后液体 留入无菌容器 2小时 室温 1次 天 乳酪样痰 粘液痰 鲜血痰 唾液血痰 3 诱导痰嘱患者刷牙 主要是牙龈和舌头 后用水漱口 使用喷雾器 让患者吸入3 10 的无菌盐水25毫升 将诱导出的痰液收集入洁净或无菌容器中 其它同前 标本要求 最理想的标本为 10个鳞状细胞 100倍视野 25个多核白细胞 标本最小量 细菌 1毫升 真菌 3 5毫升 分枝杆菌 5 10毫升 鳞状上皮细胞革兰染色 200 白细胞革兰染色 200 结核杆菌检查标本留取 浓缩集菌法查抗酸杆菌 可嘱患者咯晨痰1 2口或更多于洁净干燥容器中 结核菌培养 应停患者当晚抗结核药物一次 次晨咳痰1 2口送检 上呼吸道 1 口腔 用拭子去除损伤表面的分泌物或碎屑 弃去拭子 用另一拭子用力抹取损伤部位 不要接触正常组织 用拭子肉汤培养基运送 2小时 室温 1次 天 不鼓励采集表层组织标本检测细菌 应选用供活检的标本或用针抽吸出的标本 可检测放线菌及诺卡菌 2 鼻 预先用无菌盐水湿润拭子 将拭子插入鼻孔2厘米 靠着鼻粘膜旋转拭子 2小时 室温 1次 天 前鼻部培养可用于检测葡萄球菌和链球菌携带者 可用鼻窥器 3 鼻咽 经鼻轻柔插入拭子至后鼻咽部 缓慢旋转拭子5秒以吸附分泌物 取出拭子置入肉汤培养基或立刻送至细菌室 肉汤拭子 2小时 室温 拭子 15分钟 室温 1次 天 4 咽用压舌板压舌 用无菌拭子在后咽部 扁桃体和其它感染部位采集标本 怀疑白喉可用无菌拭子从患者病变部位假膜及其边缘取材立刻送检 肉汤拭子 2小时 室温 拭子 1小时 室温 1次 天 咽拭子标本采集 3 尿 外尿道多寄居有正常菌群 故采集尿液时更应注意无菌操作 常用清洁中段尿作为送检标本 中段尿用于细菌培养 最好用晨尿 诊断泌尿系感染的细菌学标准一般为菌落计数 105CFU ml 针对于老年人多重症及卧床患者排尿困难 可相应采用导尿管采集标本 采集和容器为无菌尿瓶 标本量 1毫升 条件 2小时 室温 1次 天 1 女性中段尿 用肥皂和水彻底清洗尿道口 用湿润纱垫擦拭 分开阴唇 排尿 排出几毫升后收集中段尿 不终止排尿 2 男性中段尿 用肥皂和水清洗阴茎头 用湿润纱垫擦拭 卷起包皮 排尿 排出几毫升后以无菌螺盖瓶直接收集中段尿 不终止排尿 3 插导尿管 用肥皂和水彻底清洗尿道口 用湿润纱垫擦拭 以无菌术将导尿管插入膀胱 排出约15毫升尿后 将尿收集至无菌容器中 此操作过程有可能将尿道细菌带入膀胱 增加逆行性感染的机会 留取标本时应注意 4 内置导尿管 以70 的酒精消毒导尿管出尿口 以无菌术用注射器收集5 10毫升尿 将尿打入无菌尿瓶中 5 结核分枝杆菌 留晨尿 或24小时尿的沉淀部分 10 15毫升于清洁带盖容器送检 24小时尿只能做浓缩集菌法查抗酸杆菌 4 便 1 常规培养 直接将便排在洁净 干燥的容器中 在1小时内送至细菌室 或将带有可见粪便的拭子置入无菌试管 条件 洁净 防漏容器或拭子运送 标本量 2克 1小时 室温 1次 天 2 艰难梭菌 每天排5次以上水样便或软便的患者考虑检测 软便定义为不成形 表现为容器形状的便 检测成形便或硬便意义不大 往往只能指示正常菌群 艰难梭菌在空气中暴露长于15分钟即大部分死亡 20 冻存使毒素活性迅速丢失 将水样便或软便排在洁净 干燥的容器中 无菌瓶 5毫升 10分钟 室温 1次 2天 3 肛拭子 小心将拭子插入肛门 大约在括约肌之上2 3厘米 轻轻旋转拭子采集肛门隐窝的标本 要在拭子上明显看到粪便 才能检测腹泻病原体 拭子采集 2小时 室温 1次 天 除了长期卧床 无便 如中毒性痢疾 患者及频繁腹泻患者 不推荐做拭子常规培养 用于检测淋病奈瑟菌 志贺菌 弯曲菌 B群链球菌的肛携带者以及不能留取粪便标本的患者 可检测霍乱弧菌 5 脑脊液 以2 碘酊消毒穿刺部位 以酒精脱碘 在L3 L4 L4 L5或L5 S1椎间隙之间插入套管针 到达蛛网膜下腔之后抽出管芯 分别收集1 2毫升液体至3支无菌试管中 最小量 细菌 1毫升 真菌 2毫升 抗酸杆菌 2毫升 细菌 不要放冰箱 15分钟 室温 6 体液 包括腹水 胆汁 关节液 心包积液 胸水 滑液等 2 碘酊消毒皮肤 经皮用注射器抽吸或用外科方法获得标本 立刻送至细菌室 待检液体尽可能多送 不要送浸于液体中的拭子 细菌和真菌检测可使用血培养瓶 无菌螺盖瓶以及带橡胶塞注射器 细菌 1毫升 真菌 10毫升 分枝杆菌 10毫升 15分钟 室温 7 脓肿 1 开放脓肿 如有可能抽吸脓肿 或用拭子深入损伤部位并旋转抹取脓肿壁 损伤基底部和脓肿壁最有培养价值 送检脓肿表面标本会培养出非感染性的定植细菌 使用拭子采集 2小时 室温 1次 天 来源 2 闭合脓肿 以注射器抽吸脓肿 排出空气 将脓液注入无菌运送容器或血培养瓶 标本量 1毫升 2小时 室温 1次 天 来源 8 骨髓 按外科切口准备穿刺部位 接种于血培养瓶或置于无菌试管 24小时 室温 1次 天 9 静脉导管 以75 酒精消毒导管四周的皮肤 以无菌术抽出导管 剪下远端5厘米长的导管直接置入无菌试管 立刻送至细菌室并防干燥 无菌试管运送 15分钟 室温 可接收做培养的静脉导管 中心静脉的 测中心静脉压的 末梢静脉的 动脉的 脐的 营养过度患者的等 10 褥疮 褥疮拭子培养的临床意义不大 应选择供活检组织或注射器吸出物 以无菌盐水清洗褥疮表面 如不做活检 用力以拭子抹取褥疮基底部 将拭子置入肉汤培养基中 2小时 室温 1次 天 来源 参考文献 汪复张婴元吴菊芳等 实用抗感染治疗学 北京 人民卫生出版社 2004 24 33 叶应妩王毓三申子瑜等 全国临床检验操作规程 第三版 南京 东南大学出版社 2006 736 754