王莹-血管活性药物的选择

血管活性药物的选择 时机与种类 王莹上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心ywang picu 内容 定义种类作用机制常用药物概述临床应用 病例介绍 定义 传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类 通过调节血管舒缩状态 改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的 临床上常将此类药物用于改善血压 心脏排出量和微循环以药物临床实际的主要作用为依据 将血管活性药分为血管升压药 正性肌力药和血管扩张剂三类由于药物作用的多样性 血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者 种类 常用分类 正性肌力药 升压药物 扩血管药物 临床常用药物 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 地高辛 西地兰 米力农 左西孟旦 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 苯肾上腺素 间羟胺 甲氧胺 麻黄碱 硝普钠 硝酸甘油 米力农 作用机制 作用机制 常用药物 药物名称 作用机制 临床应用 不良反应 慎用禁忌 常用药物 药物名称 作用机制 临床应用 不良反应 慎用禁忌 药物名称 作用机制 临床应用 不良反应 慎用禁忌 常用药物 药物名称 作用机制 临床应用 不良反应 慎用禁忌 常用药物 药物名称 作用机制 临床应用 不良反应 慎用禁忌 常用药物 药物名称 作用机制 临床应用 不良反应 慎用禁忌 常用药物 药物名称 作用机制 临床应用 不良反应 慎用禁忌 常用药物 儿童常用正性肌力药物剂量 多巴酚丁胺 5 10ug kg min 中等剂量多巴胺 5 9ug kg min 小剂量肾上腺素 0 05 0 3ug kg min 儿童常用升压药物剂量 多巴胺 10ug kg min 肾上腺素 0 3ug kg min 去甲肾上腺素 0 05ug kg min 儿童常用扩血管药物剂量 短效 应用于SVR 硝普钠0 5 8ug kg min磷酸二酯酶抑制剂米力农 负荷量50 75ug kg 10 60min 维持量0 5 0 75ug kg min 心衰发病机制和病因 心脏容量负荷过重 如大型左向右分流型先天性心脏病 瓣膜反流性疾病 输液过多过快等 心脏压力负荷过重 左心发育不良综合征 主动脉狭窄 主动脉缩窄 肺动脉狭窄等先心病为多见 心肌收缩力降低 感染性心肌炎 扩张性心肌病 代谢性心肌病 先心病手术后低心排出量综合症 严重脓毒症或严重缺氧所致心肌抑制等 心室充盈障碍 缩窄性心包炎 限制型心肌病 严重快速性心律失常等 休克发病机制 机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征 出现组织灌注不够 乳酸性酸中毒 氧输送 动脉氧含量 心输出量动脉氧含量 血红蛋白浓度 1 34 血氧饱和度心输出量 CO 心率 HR 每搏量 SV 前负荷每搏量心肌收缩力心输出量后负荷血压心率 HR 体循环血管阻力 SVR 休克常见原因 低血容性休克 非出血性 出血性分布性休克 脓毒性 过敏性 神经源性心源性休克 心动过缓 心动过速 心肌炎 心肌病 先心病 中毒梗阻性休克 导管依赖 张力性气胸 心包填塞 肺栓塞 心源性休克先天性或遗传性心脏病心肌炎 重症 暴发性 泵功能异常严重心律失常脓毒症毒物或药物毒性心脏损伤 如外伤 休克常见原因 分布性休克脓毒性休克过敏性休克神经源性休克 脓毒症发病机制和血流动力学变化 炎性反应 损伤的靶细胞是血管内皮细胞 EC EC形态改变 通透性增加毛细血管渗漏 内皮细胞表面覆盖蛋白多糖 Glycocalyx 破坏 不能保持微血管壁结构和功能完整性 钙黏蛋白 VE cadherin 结构和功能改变 细胞连接破坏 细胞骨架结构改变 细胞间缝隙形成 血管通透性升高 脓毒症诱导心功能不全机制 脓毒症血流动力学变化 心输出量降低 外周血管阻力增加 血压正常 正性肌力药物加用扩血管药物心输出量增加 外周血管阻力降低 血压下降 去甲肾心输出量降低 外周血管阻力降低 血压下降 肾上腺素 休克治疗 氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施 临床应用 1 患者李 女 3岁 发热1天 呕吐1次伴腹痛 2015 09 19入PICU体格检查 T37 5 HR192次 分 R23次 分 BP36 20mmHg 神尚清 面色 口唇发绀 两肺呼吸音稍粗 HR192次 分 室速 心音低钝 腹部 四肢末端凉 足背动脉搏动弱 CRT4s NS 既往史 系统回顾 个人史 G1P1 足月顺产 BW2750g 人工喂养 按时按序添加辅食 生长发育同正常同龄儿 家族史 临床应用 1 检查ECG 窦速 阵发性房室连接处心动过速 avR avL V3ST段上抬2 5mm II III avFST段压低6 7mmUSG 左房 左室增大 心肌水肿 室壁收缩活动明显减弱 临床应用 1 诊断暴发性心肌炎心力衰竭心源性休克 临床应用 1 2015 09 1913 50入PICU肾上腺素0 1ug kg min维持 2015 09 1914 20烦躁 抽搐 意识丧失室速 无脉 CPR 死亡 临床应用 1 E CPR 30min 临床应用 2 患者石 男 6岁 呕吐2天 发热 反应差半天 2016 07 17收入PICU体格检查 T37 HR145次 分 R58次 分 BP115 77mmHg SaO290 吸氧下 神尚清 精神反应欠佳 面色苍白 颈静脉怒张 两肺呼吸音粗 HR145次 分 心音稍低钝 未及明显杂音 腹软 肝肋下5cm 剑突下4cm 脾肋下未及 四肢末端凉 外周搏动弱 CRT3s NS 临床应用 2 既往史 2014 04 21因 发热9天 咳嗽6天 发现心脏异常1天 于我院心内科住院治疗 确诊为 扩张型心肌病 院外口服地高辛 卡托普利 呋塞米 安体舒通等治疗中 平素身体素质尚可 上学 运动无明显限制 平时EF45 55 系统回顾 循环系统同前 其余 临床应用 2 个人史 G2P2 足月剖宫产 BW3400g 混合喂养 按时按序添加辅食 家族史 奶奶有高血压 G1P1 兄弟 3岁时因 心肌病 去世 临床应用 2 检查血常规 CRP7mg L WBC10 109 L L22 4 N73 8 Hb115g L Plt162 109 L肝 肾 电解质 ALT264U L AST299U L ALB39 8g L BUN10 8mmol L CREA127umol L Na 135 2mmol L K 4 67mmol L Ca 1 96mmol L P2 56mmol L Mg1 27mmol L 临床应用 2 检查 续 血气分析 pH7 323 PaCO218 8mmHg PaO2179mmHg GLU7 9mmol L HCO3 13 1mmol L SBE 15 6 Lac8 1mmol L DIC PT23s APTT42 2s TT16 3s FIB2 02g L D D1 13mg L INR2 1 FDP14 1ug ml 临床应用 2 检查 续 cTnI0 26ng mlNT proBNP 35000pg mlUSG 左室球样扩张LVEF14 1 CXR 心影明显增大两肺纹理增多模糊 左室球样扩张 临床应用 2 2016 07 17 Day1 临床应用 2 2016 07 17 Day1 心影明显增大两肺纹理增多模糊 临床应用 2 诊断心源性休克慢性心力衰竭急性加重扩张型心肌病 遗传性 治疗血管活性药物 临床应用 2 剂量 剂量 BP75 49mmHg BP70 47mmHg BP 临床应用 2 2016 07 25 Day9撤离呼吸机 多巴胺米力农0 75ug kg min 患者李 男 2岁 水肿 少尿 纳差3天 2016 01 29入PICU 体格检查 T37 4 HR136次 分 R34次 分 BP60 40mmHg SpO280 未吸氧 神萎 精神反应差 面色苍白 两肺呼吸音粗 左肺呼吸音减低 HR136次 分 心音低钝 心前区可及2 6级SM 腹膨隆 肝肋下4cm 剑突下2cm 脾肋下未及 眼睑及四肢浮肿 四肢末端凉 外周搏动弱 CRT4s NS 临床应用 3 既往史 2015 01 04因 呕吐 纳差 尿少5天 加重伴发热2天 于我院心内科住院治疗 确诊为 扩张型心肌病 平时地高辛 卡托普利 卡维地洛 呋塞米 安体舒通治疗平时LVEF30 40 系统回顾 循环系统同前 其余 个人史 G4P3 足月顺产 BW3200g 母乳喂养 按时按序添加辅食 生长发育同正常同龄儿 家族史 临床应用 3 检查血常规 CRP11mg L WBC15 6 109 L L5 3 N85 6 Hb84g L Plt725 109 L肝 肾 电解质 ALT233U L AST130U L ALB14 5g L UREA5 4mmol L CREA25umol L Na 112 4 mmol L K 3 32 mmol L Ca 0 97mmol L CL81mmol L P0 88mmol L Mg0 24mmol L 临床应用 3 检查 续 血气分析 pH7 564 PaCO219 5mmHg PaO2124mmHg GLU6 9mmol L HCO3 21 2mmol L SBE 4 3 Lac1 0mmol LDIC PT20 1s APTT33 1s TT16 3s FIB4 0g L D D0 3mg L INR1 79 FDP12 7ug ml 临床应用 3 检查 续 cTnI0 79ng ml 痰涂片 G 球菌USG 左室球样扩张LVEF22 6 CXR 左肺野大片致密影心影明显增大 临床应用 3 2016 01 29 Day1 左室球样扩张 临床应用 3 2016 01 29 Day1 2016 01 30 Day2 气管插管后 临床应用 3 诊断心源性休克心力衰竭扩张型心肌病肺炎呼吸衰竭血管活性药物米力农 多巴胺 肾上腺素 临床应用 3 临床应用 3 HR127次 分RR34次 分BP65 30mmHg神萎肢凉博弱 BP60 29mmHg 血压不稳定脉搏弱 患者蔡 女 10岁 大便带血3天 发热2天 2016 03 11入PICU体格检查 T36 9 HR135次 分 R28次 分BP45 20mmHg 神志淡漠 口唇轻度干燥 两肺呼吸音清 HR135次 分 心音有力 未及明显杂音 腹部 外周博动较弱 四肢末端冰凉 CRT4s NS 临床应用 4 既往史 2015 10 26因 反复发热20余天 发现颈部包块1周 于我院血液肿瘤科住院治疗 确诊为急性非淋巴细胞白血病 M5 化疗中因 脓毒性休克 心源性休克 肾功能不全 转入PICU 治疗好转出院 后分别于2015 11 28 2015 12 30 2016 01 30 2016 02 29接受化疗 临床应用 4 系统回顾 血液系统同前 其余 个人史 G1P1 足月顺产 BW3150g 母乳喂养 按时按序添加辅食 生长发育同正常同龄儿 月经史 家族史 临床应用 4 检查血常规 CRP 200mg L WBC0 1 109 L Hb79g L Plt9 109 L PCT 100ng ml 肝功能 ALT24U L AST31U L ALB29g L 肾功能 UREA10 8mmol L CREA126umol L电解质 Na 133 mmol L K 3 46 mmol LCa1 76mmol L P1 96mmol L 临床应用 4 检查 续 血气分析 pH7 433 PaCO228 3mmHg PaO282 2mmHg HCO3 20 3mmol L SBE 4 9 Lac1 2mmol LDIC PT20 3s APTT49s TT14s FIB4 98g L D D0 5mg L INR1 81 FDP11 7ug ml 临床应用 4 检查 续 cTnI 0 05ng mlNT proBNP35000pg mlCK702U L CK MB26U L血培养 大肠埃希菌CXR 两肺感染 右肺为著USG 2016 03 11 下腔静脉稍宽左室稍大LVEF62 3 临床应用 4 2016 03 11 D1 2016 03 21 D10 两肺感染 较前好转 临床应用 4 2016 03 13 D3 2016 03 21 2016 03 18 D8 LVEF67 LVEF32 临床应用 4 诊断脓毒性休克 脓毒性心肌抑制 肺炎化疗后骨髓抑制急性非淋巴细胞白血病 M5 治疗扩容 血管活性药物 临床应用 4 临床应用 4 临床应用 4 儿童脓毒性休克治疗 血管活性药物应用液体复苏后评估容量反应性差 有低排高阻的血流动力学改变 应加用正性肌力药物或正性肌力药物加扩血管药充分液体复苏后仍然存在低血压 需要正性肌力药物和 或升压药以维持灌注压FEAST研究分层分析显示 接受液体复苏的患儿病死率增加并不是液体过负荷所致 而与心肌抑制和心脏衰竭有关研究显示脓毒性休克患者心肌抑制发生率高达50 病死率增加20 临床应用 5 患者努尔 男 16岁 高热 频繁呕吐 伴腹痛半天 2016 06 22入PICU体格检查 T39 6 HR118次 分 R25次 分BP130 40mmHg SaO299 吸氧下 神志尚清 精神反应差 面色苍白 口唇苍白 两肺呼吸音稍粗 HR118次 分 心音有力 未及明显杂音 腹平软 剑突下 左上腹 脐周压痛 可疑反跳痛 肠鸣音弱 外周博动有力 四肢末端暖 CRT2 3s NS 临床应用 5 既往史 2016 3 27因 左眼眶红肿1月余 胸痛 低热2周 于我院血液肿瘤科住院治疗 确诊为急性非淋巴细胞白血病 M2b 分别于3 28 4 21 5 19 6 11接受化疗 系统回顾 血液系统同前 其余 个人史 G3P3 足月顺产 家族史 临床应用 5 检查血常规 CRP25mg L WBC0 1 109 L L N Hb49g L Plt4 109 L PCT4 84ng ml 肝功能 ALT35U L AST16U L ALB34g L肾功能 UREA5 9mmol L CREA59umol L电解质 Na 132 3 mmol L K 3 28 mmol LCa2 14mmol L Mg0 42 mmol L 临床应用 5 检查 续 血气分析 pH7 508 PaCO228 9mmHg PaO2171mmHg HCO3 24 6mmol L SBE0 Lac1 8mmol LDIC PT13 1s APTT27 8s TT15 2s FIB3 66g L D D0 25mg L INR1 21 FDP1 9ug ml 临床应用 5 检查 续 cTnI0 15ng mlNT proBNP190pg mlCK51U L CK MB6U L血培养 肺炎克雷伯菌 PICC CXR 两肺纹理增多USG LVEF77 临床应用 5 两肺纹理增多 2016 06 22 D1 临床应用 5 LVEF77 D1 临床应用 5 诊断脓毒性休克化疗后骨抑感染急性非淋巴细胞白血病 M2b 治疗抗休克 扩容 去甲肾上腺素 抗感染 临床应用 5 临床应用 6 患者曾 男 9月 发热2周 2015 09 19入PICU体格检查 T36 8 HR110次 分 R35次 分BP170 80mmHg 右上163 65 右下171 74 左下157 92 SaO298 未吸氧 神志清 眼睑轻度浮肿 两肺呼吸音稍粗 可及少许干啰音 HR110次 分 心音有力 未及明显杂音 腹稍膨 肝肋下5cm 剑突下2cm 四肢末端暖 CRT 2s NS 临床应用 6 既往史 7月龄于外院发现 高血压 肾动脉狭窄 心律失常 系统回顾 个人史 G2P2 足有顺产 BW3900g家族史 临床应用 6 检查血常规 CRP 1mg L WBC11 9 109 L Hb83g L Plt473 109 L PCT 0 5ng ml肝功能 ALT30U L AST 6U L ALB26 4g L 肾功能 UREA3 1mmol L CREA166umol L 电解质 Na 128 7 mmol L K 3 76mmol LCa2 39mmol L Mg0 54 mmol L 临床应用 6 检查 续 血气分析 pH7 367 PaCO244 6mmHg PaO2107mmHg HCO3 24 3mmol L SBE0 3 Lac0 5mmol LDIC PT12 2s APTT25 3s TT15 9s FIB1 97g L D D5 2mg L INR0 87 FDP14 7ug ml 临床应用 6 检查 续 cTnI 0 05ng mlNT proBNP15052pg mlCXR 心影增大 两肺纹理增多模糊USG 2015 09 19 LVEF66 9 2015 10 08 LVEF53 4 临床应用 6 心影增大两肺纹理增多模糊 2016 06 22 D1 临床应用 6 诊断高血压肾动脉狭窄电解质紊乱肺炎治疗硝普钠 临床应用 6 HR160次 分RR40次 分BP215 128mmHg烦躁外周搏动弱肢端凉CRT 4s 加多巴酚丁胺5ug kg min维持 HR112次 分RR30次 分BP186 102mmHg神清CRT 2s肢暖搏动有力 停多巴酚丁胺 总结 正确诊断 病史 快速实验室检查和床旁监测正确应用血管活性药物了解每个药物的作用机制 正确选择床旁密切观察药物疗效 滴定至理想心率和血压中央静脉 微泵输注 Thankyouforyourattention