外科病人的体液失调1

体液与酸碱失调安徽医科大学第一附属医院烧伤科徐庆连 病例1男 40岁 体重60kg 因在户外炎热环境下工作时间长 出现昏厥而收住医院 体检 T 3 5 R 28次 分 HR 120次 分 Bp 90 50mmHg 神志恍惚 皮肤弹性差 眼窝凹陷 化验 WBC 8 109 L N60 L40 Na 16 mmol L Cl 115mmol L K 3 7mmol L 诊断 处理 第一节概述 细胞内液40 男性功能性细胞外液13 60 组织间液成人体液量细胞外液15 非功能性细胞外液 关 占体重 20 血浆节液 脑脊液 消化及分布5 液 结缔组织液等 2 女性55 细胞内液35 一 体液的分布 四 正常成人每日水份出入量 1 正常人需要水 2000 3000ml 钠 5g 钾 3 4g 2 发热病人 体温每升高1 丧失低渗体液3 5ml kg 3 出汗 中度 丧失体液约500 1000ml 重度 约1000 1500ml 4 气管切开 每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml 二 细胞内外的离子分布细胞外液中最主要的阳离子是Na 主要的阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 组织间液和血浆的电解质相似 主要区别是血浆蛋白质含量较高 细胞内液中的主要阳离子是K 和Mg2 主要的阴离子是HPO42 和蛋白质 细胞内 外液的电解质浓度 mEq L 三 体液的交换1细胞内外液体的交换 主要根据细胞内外液的渗透浓度 osmolarity 梯度 渗透压 osmoticpresure 调节 正常情况下 细胞内外液的渗透压相等 当两者出现不平衡时 主要有水的移动来调节 水由浓度低侧向浓度高侧移动 水在细胞内外的转移 与晶体渗透压关系密切 2血浆和组织间液体的交换 由毛细血管静水压和血浆胶体渗透压差调节 后者主要是由血浆蛋白浓度决定的 水在血管内外的转移 与胶体渗透压有关 五 体液平衡及渗透压的调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 渗透压肾素 血管紧张素 醛固酮 血容量 细胞外液容量 血容量 血压 血管收缩肽 肾血流 肾小球过滤 Na 重吸收 肾排Na 细胞外液容量 血压 醛固酮 交感神经兴奋 心排出量 外周阻力 细胞外液渗透压 肾集合管吸收水 饮水 抗利尿激素 六 酸碱平衡的维持 1 体液的缓冲系统 血液中的缓冲系统以HCO3 H2CO3最为重要 两者比值为20 1 其中的CO2与HCO3 浓度分别受肺和肾的调节 2 肺的调节机制 主要是通过调节CO2的排出量 来维持呼吸性酸碱平衡 而血中PaCO2改变 也即调节了血中的H2CO3 起作用快 仅需10 30min 3 肾的调节机制 通过A 尿的酸化 排H B HCO3 重吸收 C 产生NH3与H 结合成NH4排出 D Na H 交换 排H 另外 血K 下降 肾小管上皮细胞内K 降低而H 升高 H 分泌增多 血K 升高 H 分泌减少 起作用一般在4h以后 但调节作用最强 主要调节代谢性酸碱平衡 酸碱平衡维持 PH 体液缓冲 肾脏排泄 呼吸 HCO3 H2CO3 CO2排出 Na H 交换 尿的酸化 NH4排出 HCO3 重吸收 第二节体液代谢的失调 分为1 容量失调 等渗性体液失衡 2 浓度失调 细胞内外的水分增加或减少 3 成分失调 除钠离子以外的离子衡 一 水和钠的代谢紊乱 水 钠不足等渗性缺水 钠和水等比例丢失 钠135 150mmol L 低渗性缺水 从比例上来讲 失钠 失水 钠150mmol L 水 钠不足 1等渗性缺水 图3 1 又称急性缺水或混合性缺水 水和钠等比例丧失 外科最常见 病因与病理 消化液的急性丢失 如肠外瘘 大量呕吐等 体液丢失在感染区或软组织内 如腹腔内感染 肠梗阻 烧伤等 代偿机制为肾素醛固酮系统 钠水吸收 临床表现 恶心 厌食 乏力 口渴不明显 舌 皮肤干燥 可有休克症状 临床表现与体液丢失的量 5 出现休克征象 6 7 严重休克 速度 性质以及机体代偿反应有关 主要观察指标有 精神状态 脉搏 血压 尿量 实验室检查 血液浓缩 而Na Cl 变化不大 尿比重增高 治疗 原发病治疗 补液 首先补充有效的循环血量 然后是尽可能恢复体内水钠平衡 1 补液种类 根据丢失体液的种类补充 平衡盐溶液 纠正缺水后 可能因稀释形成低血钾 2 补液量主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定 当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时 丢失的为等渗液 主要来自细胞外液 血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例正相关 目前血细胞比容 原来血细胞比容失水量 ml 体重 kg 0 2 1000原来血细胞比容正常值 男0 48 女0 42 3 补液途径与速度轻度容量不足口服补液 严重者应静脉补液 总补液的1 2 2 3在24h内给予 其中开始的48h补液速度可较快 占总液量的1 3 1 2 其余部分在以后24 48h内给予 老年人 心功能不全时应适当减慢 2低渗性缺水 图3 2 又称慢性缺水或继发性缺水 病因及病理 抗利尿激素分泌减少 醛固酮分泌增加 1 胃肠消化液的持续性丧失 如长期胃肠减压引流 反复恶吐等 2 大创面的慢性渗液 3 应用排钠利尿剂如氯噻酮等时 未注意补钠 4 等渗性缺水治疗时补充水分过多 临床表现 轻度 钠 135mmol L 头晕 视物模糊 乏力 无口渴 中度 钠 130mmol L 恶心 呕吐 脉搏细速 重度 钠 120mmol L 神志不清 腱反射减弱或消失 常发生休克 实验室检查 低比重尿 尿钠和氯减少或无 血钠低 治疗 原发病治疗 需补充钠量 mmol 血钠正常值 mmol 血钠测得值 mmol 体重 kg 0 6 女性为0 5 1gNaCl中所含钠相当于17mmolNa 当天需补1 2量 加上每天正常需要量4 5g 宜补充含钠等渗液或高渗液 严重缺钠出现休克者 应先补足血容量 可用晶体液和胶体液 3高渗性缺水 图3 3 又称原发性缺水 病因 摄入水分不够 如重危病人的给水不足 反复呕吐等 水分丧失过多 如高热大量出汗 大面积烧伤暴露疗法等 临床表现 轻度 缺水达体重的2 4 口渴 中度 缺水达体重的4 6 极度口渴 乏力 尿少 唇舌干燥 皮肤失去弹性 眼窝下陷 重度 缺水达体重的6 以上 除上述症状外 出现躁狂 幻觉 谵妄 甚至昏迷 实验室检查 血钠高 尿比重高 治疗 原发病治疗 补充水分 根据临床表现 估计丧失水量占体重的百分比 每丧失体重的1 需补液400 500ml 根据血钠浓度计算 需补充水量 ml 血钠测得值 mmol 血钠正常值 140mmol 体重 kg 4 宜补充5 葡萄糖液或0 45 氯化钠溶液 计算所得的补水量不宜在当日一次输入 一般可分在二天内补给 一般血钠浓度下降速度为每小时0 5mmol L 不超过1mmol L 24h血钠下降不超过12mmol L 高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水发病原理水摄入不足或体液丧失而单纯补水和钠等比例丧失丧失过多水而未予补充钠盐发病原因细胞外液高渗 细细胞外液低渗 细细胞外液等渗 细胞内液丧失为主胞外液丧失为主胞内外液均有丧失主要表现口渴 尿少 脑缺水体征 休克 口渴 尿少 缺水和影响细胞缺水脑细胞水肿体征 休克化验1 血清钠150以上135以下135 1502 尿氯化钠有减少或无减少 但有治疗补充水分为主补充生理盐水或补充平衡盐溶液3 氯化钠溶液 三型缺水的比较 病例1男 40岁 体重60kg 因在户外炎热环境下工作时间长 出现昏迷而收住医院 体检 T38 5 R28次 分 HR120次 分 Bp88 50mmHg 神志不清 皮肤弹性差 眼窝凹陷 化验 WBC8 109 L N60 L40 Na 160mmol L Cl 115mmol L K 3 7mmol L 诊断 1 中暑 2 高渗性缺水 3 低容量性休克处理 1 解除病因 避免高温下工作2 补液扩容 补液量 丢失量 正常的生理需要量 2000ml 丢失量 ml 血钠测得值 mmol 血钠正常值 140mmol 体重 kg 4 160 142 4 60 4320ml 当日补水 5 GS 4320 1 2 2 3 2000 4160 4880ml3 对症支持 降温 吸氧等 二 体内钾的异常 体内K 总量的98 存在于细胞内 其主要功能为 参与 维持细胞的正常代谢 维持细胞内的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 以及维持心肌正常功能 分为 一 低钾血症 hypokalemia 血钾浓度5 5mmol L 一 低钾血症 病因 摄入不足 长期进食不足 静脉营养液中钾盐补充不足 排出过多 过多使用排钾利尿剂或盐皮质激素 醛固酮 肾小管性酸中毒及急性肾衰多尿期 使钾从肾排出过多 持续胃肠减压 肠外瘘 大量呕吐等 钾从肾外途径排出 钾向组织内转移 见于大量输注葡萄糖和胰岛素 或碱中毒时 临床表现 最早的临床表现是肌无力 先四肢后躯干和呼吸肌 可致呼吸困难或窒息 还可有软瘫 腱反射减退或消失 厌食 恶心呕吐和腹胀 肠鸣音消失 心脏主要表现为传导阻滞和节律异常 典型的心电图改变为早期出现T波降低 变平或倒置 随后出现ST段降低 QT间期延长和U波 诊断 病史 临床表现 血钾 或心电图 反常性酸性尿 低钾性碱中毒 治疗 积极治疗病因 补钾 补钾量可参考血清钾降低程度 每天补钾40 80mmol L不等 每克氯化钾约相当于13 4mmol L钾 少数严重缺钾者 每天可补钾100 200mmol L 补钾注意 每升输液中含钾不宜超过40mmol 约相当于3克 溶液应缓慢滴注 输入钾量应控制在20mmol h以下 若病人伴有休克 应先扩容 待尿量超过40ml h后 再静脉补钾 二 高钾血症 病因 摄入过多 输入氯化钾或使用含钾药物过多 大量输入库血等 排出减少 过多使用保钾利尿剂 盐皮质激素 醛固酮 不足 肾衰 肾排钾功能降低等 细胞内钾移出 如溶血 组织损伤或酸中毒等 临床表现 临床表现无特异性 可有神志模糊 感觉异常和肢体软弱无力等 严重高血钾者有微循环障碍的临床表现 常有心动过缓或心律不齐 最危险的是可致心搏骤停 典型的心电图改变为早期出现T波高而尖 QT间期延长 随后出现QRS增宽 PR间期延长 诊断 病史 临床表现 血钾 或心电图 治疗 1 停用一切含钾药物 2 降低血清钾浓度 1 促使钾转入细胞内 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 对于肾功能不全者 可用10 葡萄糖酸钙100ml 11 2 乳酸钠溶液50ml 25 葡萄糖溶液400ml 加入胰岛素20U 作24小时缓慢静脉滴入 2 阳离子交换树脂的应用 3 透析疗法 3 对抗心律失常 应用钙制剂 三 体内钙的异常 体内钙99 以磷酸钙和碳酸钙形式储存于骨骼中 细胞外钙的50 为蛋白结合钙 5 为有机酸结合钙 非离子钙 其余45 为离子钙 这部分钙起到维持神经肌肉稳定性的作用 离子化钙和非离子化钙的比例受PH的影响 血中钙正常浓度2 25 2 75mmol L 一 低钙血症 hypocalcemia 血钙浓度2 75mmol L 一 低钙血症 病因 胰腺炎 坏死性筋膜炎 肾衰竭 消化道瘘 甲旁腺功能受损 临床表现 神经肌肉兴奋性增高 手足抽搐 腱反射亢进 Chvostek征阳性 实验室检查 血钙小于2mmol L 治疗 治疗原发病 补充钙和vitD 二 高钙血症 病因 甲状旁腺功能亢进症 骨转移性癌 临床表现 无特异性指征 实验室检查 血钙大于2 75mmol L 治疗 治疗原发病 排钙 体内镁异常 镁是体内含量占第四位的阳离子 50 存在于骨骼 49 在细胞内 仅1 在细胞外 对神经 肌肉和心血管方面有重要的生理作用 低镁血症 原因主要为摄入不足和排除过多 临床症状与低钙相似 往往低镁与低钙并行 补钙后仍不能纠正症状的应考虑存在低镁血症 应做 镁负荷实验 帮助诊断 治疗原发病 补充镁 高镁血症 主要为肾功能不全所致 高镁血症多与高钾血症并行 临床表现不典型 治疗上处理原发病 补钙 第三节酸碱平衡的失调 一 酸碱失衡类型 单纯性酸碱失衡 simpleacid Basedisorder SABD 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 HCO3 H2CO3 PCO2 20 1 代碱或代偿性呼酸 代酸或代偿性呼碱 呼碱或代偿性代酸 呼酸或代偿性代碱 二 常用指标 1血电解质Na 正常参考值135 145mmol L K 正常参考值3 5 5 5mmol L Cl 正常参考值96 108mmol L 2血气分析pH 血浆酸碱度 7 35 7 45 7 40 PaCO2 动脉二氧化碳分压 4 67 6 00kPa 35 45mmHg 平均5 3kPa 40mmHg 为呼吸性酸碱失衡的指标 HCO3 实际碳酸氢盐 AB 21 27 24 mmol L 为代谢性酸碱失衡的指标 SB 标准状态下HC03 24 22 27 mmol LBE ECF 细胞外液碱剩余 0 3mmol LBE B 全血碱剩余 0 3mmol LTCO2 血浆C02总量 19 25mmol L 动脉血 22 27mmol L 静脉血 Pa02 动脉血氧分压 10 6 13 3kPa或80 100mmHgPA02 肺泡气氧分压 13 3kPa或100mmHg02Sat 动脉血氧饱和度 96 3 02Ct 动脉血氧含量 19 21m1 20ml AaD02 肺泡 动脉血氧分压差 1 3 0 7kPaA a 通气量 血流量 0 8 单纯性酸碱失衡及代偿改变 原发失衡原发改变代偿反应代偿时间代谢性酸中毒HCO3 PCO2 12 24小时代谢性碱中毒HCO3 PCO2 12 24小时呼吸性酸中毒急性PCO2 HCO3 几分钟慢性PCO2 HCO3 3 5天呼吸性碱中毒急性PCO2 HCO3 几分钟慢性PCO2 HCO3 2 3天注 代表增加 代表减少 四 单纯性酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 一 代谢性酸中毒 pH 7 35 HCO 3 21mmol L 临床上最常见酸碱失调 病因 酸性物质的积聚或产生过多 HCO 3丢失过多 肾功能不全 临床表现 1 最明显表现为呼吸深快 通气量增加 2 面部潮红 心率加快 血压降低 3 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低 4 肌张力降低 腱反射减退 5 化验结果改变 治疗 去除病因应放在首位 同时纠正水电解质平衡紊乱 补碱指征 pH 7 2或HCO3 13mmol L 补充碱量 mmol 正常CO2CP 测定CO2CP 体重 kg 0 2或 正常SB 测定SB 体重 kg 0 2 二 代谢性碱中毒 pH 7 45 HCO 3 26mmol L 病因 失酸 H 或得碱 HCO 3 1 H 丢失过多 2 HCO 3摄入过多 3 利尿排氯过多 4 低钾 盐水反应性代碱 尿氯小于10 15mmol L 见于呕吐 胃减压 氯摄入减少 盐水抵抗性代碱 尿氯大于20mmol L 见于盐皮质激素分泌过多 循环血容量减低 肾功能障碍 严重的低血钾与纠酸时补碱过量 临床表现 1 呼吸浅漫2 精神症状3 神经肌肉兴奋性增加4 化验检查结果异常 治疗 去除病因 治疗原发病 计算公式 需补给的酸量 mmol 测得的HCO 3 正常的HCO 3 体重 kg 0 2 三 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是以原发的PCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症 病因 1 呼吸中枢抑制2 呼吸道梗阻3 肺部疾患4 胸部创伤 临床表现 1 呼吸困难症状 胸闷 呼吸困难 2 神志变化 躁动不安 谵妄 昏迷 3 心血管系统改变 血压下降 4 化验检验结果异常 pH6kpa 治疗 去除病因 改善通气功能急性呼吸性酸中毒 清理呼吸道 保持呼吸通畅 吸02 适当应用呼吸兴奋剂 避免用镇静剂 血pH在7 20以下 可斟情给予碱性药物 慢性呼吸性酸中毒 纠正缺02与排出CO2 严重缺02时应用呼吸机 应用呼吸兴奋剂 若呼酸较重 pH 7 1 可考虑用THAM 尽可能将痰排出 必要时气管插管或切开 四 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是以原发的PCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症 PCO27 45 病因 肺泡过度通气1 休克 高热 昏迷2 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当3 颅脑损伤或病变 临床表现 1 呼吸由深快转为快浅和短促2 叹息样呼吸3 头痛 头晕及精神症状4 化验检查结果异常 治疗 1 处理原发病2 增加呼吸道死腔 可用面罩低流量吸氧 3 吸入含5 CO2的氧气 病例2 男 64岁 慢支 急性发作 肺气肿 肺心病 型呼衰 Na 136mmol L Cl 100mmol L K 3 7mmol L pH7 33 PCO28 6KPa PO27KPa HCO3 35mmol L 判断步骤如下 根据pH7 334 67 HCO3 35 24 判断为原发性呼酸 结论 慢性失代偿性呼酸 谢谢