外科病人的体液失衡

1 外科病人的体液失衡 2 四 高钾血症 血清钾高于5 5mmol L 称为高钾血症 肾脏在一定范围内排除体内过量的钾 故肾功不全或衰竭时易发生高钾血症 发生率远比低钾血症少见 高钾血症 3 病因 1 酸中毒 缺氧 大面积损伤 如挤压伤 脓毒败血症 溶血反应等 2 大量输入保存过久的库血 输注钾盐过量 过快 过早 3 急性肾功衰少尿 无尿期 盐皮质激素不足 单纯用保钾利尿剂 高钾血症 4 临床表现和诊断 高血钾对神经肌肉和心血管的毒害作用较低血钾严重 1 四肢乏力 重者软瘫 先躯干后肢体 呼吸肌麻痺而窒息 2 刺激神经末稍 致血管收缩 引起类似缺血的症状 如周身麻木 酸痛感 手指苍白及厥冷等 高钾血症 5 3 心跳缓慢而不规则 传导阻滞 心肌可能停搏于舒张期而突然死亡 主要依据病史 血清钾测定 心电图出现高尖T波等作出诊断 高钾血症 6 预防和治疗 预防重点是严格掌握用钾盐的适应证 剂量和方法 1 尽快处理原发病 如清除坏死组织 引流脓肿或血肿 和改善肾功能 2 停用一切含钾高的食物 饮料和含钾盐的药物 如青霉素钾盐 及库血 改用高糖 高植物油 高维生素饮食 高钾血症 7 3 降低血清钾浓度 使钾暂时转入细胞内 用5 NaHco3 高渗碱性液可增加血容量 稀释K 又使K 进入细胞内或由尿排出 有助于酸中毒治疗 且Na 有对抗K 作用 使用高渗糖加胰岛素静脉滴 肾功能不全输液过多时 使用10 葡萄糖钙100ml 11 2 乳酸钠50ml 25 葡萄糖400ml 胰岛素30u 6gtt min 24h持续静滴 高钾血症 8 阳离子交换树脂 一般用钠型 15g po qid 并同时服20 山梨醇或20 甘露醇10 20ml po 每2h一次 使K 从消化道排出 透析疗法 用于上法效果不好时 4 对抗心律失常 可静注5 氯化钙5ml或10 葡萄糖酸钙20ml 以缓解K 对心肌的毒性作用 高钾血症 9 五 低钙血症 当血清钙浓度低于2mmol L时 引起神经肌肉兴奋性增高的表现 称低钙血症 病因急性重症胰腺炎 坏死性筋膜炎 甲状旁腺受损 肾功衰竭 大面积烧伤 大量输血 胰瘘或小肠瘘等 均可使血钙降低 10 临床表现和诊断 主要表现为烦燥 激动 口周及指 趾 尖麻木及针刺感 手足抽搐 腱反射亢进 耳前叩击试验和束臂试验阳性 临床根据病因 表现和血钙低于正常可确定诊断 低钙血症 11 预防及治疗 处理原则是积极治疗原发病 并补充钙剂 1 10 葡萄糖酸钙20ml或50 氯化钙10ml静注 2 需长期治疗者可服乳酸钙 同时补充Vit D或二氢速固醇 3 如补钙后仍有抽搐应注意有无低镁 并给予纠正 低钙血症 12 第二节酸碱失衡 正常人体液保持一定的H 浓度 使PH值始终维持在7 40 0 5 以维持正常的生理和代谢功能 人体在代谢过程中 既产酸也产碱 但人体通过体液的缓冲系统 肺的呼吸和肾的调节 保持血液的PH值在7 35 7 45 如果PH 7 35 称为酸中毒 PH 7 45 称为碱中毒 13 原发性酸碱失衡可分为四种类型 一 代谢性酸中毒 此型临床最常见 由体内Hco3 减少引起 正常值为24mmol L 多伴有高钾血症 14 病因 1 体内Hco3 丢失过多 见于胆瘘 胰瘘 小肠瘘 腹泻 输尿管乙状结肠吻合术后等 2 体内酸性产物过多 如高热 抽搐 休克 腹膜炎 绞窄性肠梗阻等 3 肾功能不全 不能将H 排出体外和重吸收NaHco3受阻 代谢性酸中毒 15 临床表现和诊断 1 以呼吸加深加快最突出 重者呼气中有酮体的烂苹果味 2 面部潮红 心率加速 血压偏低 口唇樱红 3 重症有疲乏 眩晕 嗜睡 感觉迟钝或烦燥 甚至神志不清或昏迷 代谢性酸中毒 16 4 对称性肌张力减退 腱反射减弱 根据病史 临床表现和血气分析作出诊断 如无血气分析条件 可测定Co2Cp和PH值判断 代谢性酸中毒 17 治疗 原则是控制原发病 保护肾功能 重者用抗酸剂纠正 较重时 临床给NaHco3常是估计数字 一般先给5 NaHco3100 200ml静滴 然后再测Hco3 或Co2Cp后酌情补充 代谢性酸中毒 18 也可用公式计算 公式 5 NaHco3需要量 mmol Hco3 正常值 测定值 mmol 体重 kg 0 4 0 6注 取24mmol为Hco3 正常值 5 NaHco31ml相当于0 6mmol 代谢性酸中毒 19 公式 5 NaHco3需要量 ml Co2Cp正常值 测定值 V 2 24 体重 kg 0 5注 取50V 或60V 为正常值 代谢性酸中毒 20 使用NaHco3时 应注意的几个问题 多按计算量的1 2补给 以免矫枉过正 在无法进行Co2Cp测定的基层单位 或不能等待化验报告的危重患者 可按5 NaHco35ml kg静滴 代谢性酸中毒 21 需从总补液量中扣除相当于碱性液量的生理盐水 避免补Na 过多 治疗中密切观察 若呼吸改善 Co2Cp上升到18mmol L以上 尿由酸性变为碱性 即可停用碱性药 代谢性酸中毒 22 二 代谢性碱中毒 略 三 呼吸性酸中毒 略 四 呼吸性碱中毒 略 23 第三节外科病人体液失衡的治疗 一 制定补液计划 制定补液计划时 应考虑补什么 补多少 如何补三个基本问题 一般以临床表现为主要依据 再结合必要的化验结果进行估计或计算 整个补液计划 要在治疗过程中 参照疗效与患者的心 肺 肾功能情况 不断进行调整 补液呈现疗效的标志是 口渴减轻 神色转佳 生命体征平稳 尿量增加 浅静脉充盈及皮肤弹性改善等 24 补液量 1 一般方法 补液量包括 纠正病人已失量 补足昨日额外丧失量 供给当日生理需要量 其中已失量仅输半量 其余半量酌情于第2 3天输入 额外丧失量 生理需要量则全量输入 2 简便法 病人当天输液量 正常需要基数 估计数 体液失衡治疗 25 补液的程序 一般先扩容 继而调整渗透压 然后纠正酸碱失衡 再酌情调整电解质紊乱 体液失衡治疗 26 补液的速度 通常约60gtt min 但应根据治疗需要 病人耐受力及所用的液体性质而定 严重脱水 休克和大面积烧伤等 起初补液要快 心 脑 肺 肾功能障碍者 输液宜慢 补钾时要控制速度 用甘露醇脱水则需快速滴入或推入 体液失衡治疗 27 二 安全补液的监护指标 测定CVP 正常值为0 59 1 0kpa 5 10cmH2O 观察颈静脉充盈情况 脉搏 扩容后P由快弱变慢强 提示输液量和滴速掌握较好 记尿量 正常尿量约60ml h 体液失衡治疗 28 复习思考题 1 血清钾正常浓度是多少 降低血清钾浓度的措施有哪些 2 代谢性酸中毒的病因是哪些 最突出的临床表现是什么 请说出两个补充NaHco3的公式 3 补液量计算中包括哪三个方面的液量 补液速度控制中应注意哪些问题 外科病人的体液失衡