特发性肺纤维化急性加重

特发性肺纤维化急性加重的诊治进展 特发性肺纤维化 IPF 诊断标准 病理诊断 普通型间质性肺炎 UIP 临床诊断 1 主要标准4条 除外其他原因 肺功能 HRCT TBLB或BALF 2 次要标准4条 年龄 50岁 隐匿起病 病程 3月 velcro啰音 特发性肺纤维化急性加重 AEIPF 定义 在原有的IPF基础上出现不明原因的临床急进恶化 AEIPF诊断标准 既往或本次诊断为IPF30天内呼吸困难不明原因加重HRCT表现为网格影或蜂窝肺基础上新出现双肺磨玻璃影伴或不伴实变影气管内或肺泡灌洗液病原学检查没有感染证据除外以下原因 左心衰 肺栓塞 可致急性肺损伤的原因 AEIPF诊断标准 疑诊 临床表现为不明原因的IPF症状急进恶化 但因缺少实验室检查或临床指标不能完全满足上诉5条 病理 特发性弥散性肺泡损伤 DAD 与UIP并存 危险因素 病毒感染胃食管返流外科肺活检 肺泡灌洗术 2 18d 特发性肺损伤 非危险因素 与年龄 吸烟 肺功能状态 BALF检查结果 治疗方法无明显相关继发感染 肺栓塞 气胸 左心衰等均为并发症 发病机制 肺泡上皮细胞损伤和凋亡纤维细胞功能异常凝血及纤维蛋白溶解系统紊乱遗传因素 发病机制 肺泡上皮通透性增加 不能有效清除肺泡表面纤维蛋白 纤维蛋白 在肺泡表面重建 炎症细胞在肺内聚集活化 各种炎症介质和氧自由基的释放 肺间质 结构破坏 弥漫性肺泡损伤 1 肺泡上皮细胞损伤和凋亡肺泡上皮细胞完整性缺失和受损 发病机制 2 纤维细胞功能异常肺部的炎症及释放的大量炎性细胞因子如IL 8 TGF 等均可刺激成纤维细胞增殖和胶原分泌增多 使细胞外基质金属蛋白酶 MMPs 代谢紊乱 过度增加的MMPs严重破坏肺泡 毛细血管基底膜的结构和功能 发病机制 3 凝血及纤维蛋白溶解系统紊乱临床上提示抗凝治疗可能降低AEIPF的病死率4 遗传因素相关基因突变可导致端粒酶变异 造成肺泡上皮细胞修复能力下降 临床表现 近期 多30d内 出现呼吸困难或进行性加重 有时伴咳嗽 发热及流感样症状PaO2降低 10mmHg 氧合指数 225 BALF中性粒细胞比例增高HRCT新生病灶多分布在外周 随病情进展累及全肺 鉴别诊断 急性间质性肺炎 AIP 既往体健 起病更急 进展更迅猛IPF先期有胸膜下蜂窝影病理表现为DAD AEIPF为UIP基础上出现DAD风湿性肺损伤病史病理为NSIP可能与原发风湿病活动无关 鉴别诊断 弥漫性肺泡出血咳痰带血肺泡出血影 牵拉的支气管扩张少见肺泡灌洗出血证据左心衰和肺水肿病史心电图 双肺阴影较淡 中心性分布 可合并双侧胸腔积液 治疗 糖皮质激素甲强龙500 1000mg d 冲击3天随后1 2mg kgd或120mg d 分次静脉注射以后改口服强的松40 60mg d或加强龙32 48mg d 4 8周后逐渐减量至维持剂量具体根据患者病情及疗效而定 治疗 免疫抑制剂辅助治疗手段 在应用甲强龙的同时加用环磷酰胺500 750mg m2 每3周1次 甲强龙冲击治疗后 每日给硫唑嘌呤1 2mg kg d 每日3次 或环孢素1 2mg kg d 4 8周观察疗效环孢素A 改善生存率 也有文献报道只能稍微延长生存时间 总体生存率扔较差环磷酰胺 硫唑嘌呤 没有明确数据证实有效 治疗 干扰素长期应用对肺功能及血氧分压的改善不明显 但能提高轻中度患者的生存率 2006Antouiou 秋水仙碱对照 吡非尼酮可以改善肺活量 预防IPF急性加重 但远期疗效及安全性有待进一步证实 2005Azuma 安慰剂对照 N 乙酰半胱氨酸 VC及DLCO较对照组有所改善 但病死率无明显差异 2005Demedts 泼尼松 硫唑嘌呤对照 治疗 抗凝剂 包括华法令和低分子肝素 降低D 二聚体水平及病死率 2005Kubo 单用泼尼松对照 非双盲 其他发病机制环节内皮素 1受体拮抗剂抗TNF 剂血小板衍生生长因子 PDGF 受体拮抗剂结缔组织生长因子 CTGF 拮抗剂 治疗 氧疗和机械通气顽固性低氧血症是AEIPF主要临床表现 应立即给予高浓度吸氧 如单纯吸氧 不能改善低氧血症 应及时给予机械通气 首选无创通气 若患者氧合状态无改善 应及时改用气管插管正压通气 预后 AEIPF病死率高 预后差 总体死亡率为20 至86 患者大多在3个月内死亡 谢谢