糖尿病肾病的一体化治疗

糖尿病肾病的一体化治疗 糖尿病肾病 DKD 中国9200万糖尿病患者1 48亿糖尿病前期患者全球糖尿病患者的不断增加DKD的患病率也随之提高 李敏周 高彦彬 马鸣飞 等 糖尿病肾病发病机制研究 J 中国实验方剂学杂志 2012 18 22 344 346 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组 糖尿病肾病防治专家共识 2014年版 J 中华糖尿病杂志 2014 6 11 792 798 我国糖尿病与糖尿病肾病概况 我国糖尿病病人逐年增加约有30 50 的糖尿病病人存在肾脏并发症低诊断率 低干预率是我国糖尿病肾病的特点 JAMA 2013 糖尿病肾病与终末期肾病 中国现有CKD病人1 19亿 发病率约为10 8 在中国DKD是CKD的第二常见的病因 约为16 4 中老年患者中DKD是导致CKD的最主要因素经济发达地区DKD导致ESRD的比例较高 NephrologyinChina Liu ZH Nat Rev Nephrol advanceonlinepublication23July2013 doi 10 1038 nrneph 2013 146 糖尿病肾病 DKD 糖尿病肾病起病隐匿一旦进入大量蛋白尿期后 进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组 糖尿病肾病防治专家共识 2014年版 J 中华糖尿病杂志 2014 6 11 792 798 NewTherapiesforDiabeticNephropathy AmericanJournalofKidneyDiseases Vol55 No5 May 2010 928 940 GFR GFR恶化速度 糖尿病肾病 DKD 20年以上病程的糖尿病肾病患者ESRD发生率40 8 1000人年需要进行透析或移植等肾脏替代治疗 李敏周 高彦彬 马鸣飞 等 糖尿病肾病发病机制研究 J 中国实验方剂学杂志 2012 18 22 344 346 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组 糖尿病肾病防治专家共识 2014年版 J 中华糖尿病杂志 2014 6 11 792 798 糖尿病肾病 DKD 早期诊断 预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率 改善其生活质量具有重要意义 糖尿病肾病的早期诊断及发病机制 保护残存肾功能 延缓病情进展 适时肾脏替代治疗 提高生活质量 糖尿病的定义 分类 糖尿病是一种以血糖水平升高为特征的疾病状态 WHO 世界卫生组织 和ADA 美国糖尿病协会 对其进行了分类 依据其病因可分为1型糖尿病 T1DM 胰岛素绝对缺乏2型糖尿病 T2DM 以胰岛素抵抗为主伴进行性分泌不足 特殊类型 糖尿病妊娠糖尿病 早期发现糖尿病 糖尿病的临床表现 1 三多一少 是糖尿病的典型症状 即多饮 多食 多尿 消瘦 2早期表现为疲劳乏力 且休息后不易缓解3没有明显的临床症状 多在体检中偶尔发现 糖尿病诊断标准 WHO糖尿病专家委员会 1999年 糖尿病症状加 任意时间血浆葡萄糖 11 1mmol L或空腹血浆葡萄糖 7 0mmol L或糖耐量实验中 2小时血糖水平 11 1mmol L 排除其他原因高血糖 糖尿病肾病定义 DKD 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤 以往用DN diabeticnephropathy 表示 2007年美国肾脏病基金会 NKF 制定了肾脏病生存质量指导指南 简称NKF KDOQI 该指南建议DKD diabetickidneydisease 取代DN 2014年美国糖尿病协会 ADA 与NKF达成共识 认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病 主要包括 1 肾小球滤过率 GFR 低于60ml min 1 73m 2 尿白蛋白 肌酐比值 ACR 高于30mg g持续超过3个月 表1尿白蛋白排泄异常的定义尿白蛋白排泄单次样本24h样本某时段某时段ACR mg g 24hUAE mg 24h UAE g min 正常白蛋白尿 30 30 20微量白蛋白尿30 30030 30020 200大量白蛋白尿 300 300 200注 ACR 尿白蛋白 肌酐比值 UAE 尿白蛋白排泄率 糖尿病肾病防治专家共识 2014年版 表2慢性肾病的肾功能分期分期特点描述GFR ml min 1 1 73m 1 1期GFR增加或正常伴肾脏损伤 902期GFR轻度降低伴肾脏损伤60 893期3aGFR轻中度降低45 593bGFR轻中度降低30 444期GFR重度降低15 295期肾衰竭 15或透析注 GFR 肾小球滤过率 肾脏损伤指病理 血 尿或影像学检查的异常 表3糖尿病肾脏病变诊断标准美国肾脏基金会肾脏在大部分糖尿病患者中 出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤病预后质量倡议 NKF K DOQI 是由糖尿病引起的指南标准 1 大量白蛋白尿 2 糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿 3 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管 1 大量白蛋白尿并发症学组工作建议 2 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病 3 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿 糖尿病肾病防治专家共识 2014年版 尿微量白蛋白作为DKD诊断标准的利弊 尿白蛋白的存在被认为是观察DKD进展的临床指标微量白蛋白尿也可以被视为一个成熟的肾小球损伤的标志 尿微量白蛋白不是DKD的特殊物质只有30 45 的微量白蛋白尿患者超过10年才会出现明显蛋白尿 有30 转变为尿白蛋白阴性作为预后指标仍有缺陷 可反映肾脏纤维化水平 具有特异性只有当微量白蛋白尿已经出现才能被检测 CollagenIV 脂联素 AGEs 足细胞 理想的尿蛋白标志物 早发现 敏感度 特异性 一种脂肪细胞分泌的细胞因子与肥胖 胰岛素抵抗有关T2DM患者的血和尿中脂联素水平升高 仅在有微量蛋白尿的患者尿中发现正常人 没有蛋白尿的糖尿病患者和慢性肾功能不全患者不能检出 T2DM患者血及尿中AGEs显著增高正常人及血糖正常的DKD患者AGEs增高不明显 尿蛋白标志物 ClaudeGranier etal Geneandproteinmarkersofdiabeticnephropthy NDT 2008 23 792 799 糖尿病肾病的筛查 一旦确诊糖尿病 应每年都进行筛检 1 所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查1次以评估UAE AER 2 所有成人糖尿病患者 不管UAE AER如何 每年应至少检查1次血清肌酐 并用血清肌酐估计GFR 如果有CKD 需进行分期 糖尿病肾病防治专家共识 2014年版 美国肾脏病基金会肾脏病质量预后指南 NKF KDOQI 建议 1型糖尿病诊断5年后应进行DKD筛查 2型糖尿病诊断后应立即进行DKD筛查 筛查项目包括尿白蛋白肌酐比值 UACR 和肾小球滤过率 GFR 糖尿病肾病 肾脏由血管 间质 肾小管 肾小球构成 VitaminDcompoundsanddiabeticnephropathy J ArchivesofBiochemistryandBiophysics523 2012 87 94 糖尿病肾病 DN 肾小球病理改变 糖尿病肾病肾小球病理改变 肾小球肥大系膜细胞增生肾小球基底膜增厚和K W结节 细胞外基质积聚肾小球纤维化 糖尿病肾病 DKD 肾小球病理改变 糖尿病肾病肾小球病理改变 肾脏病理学会研究委员会将肾小球损伤分为4级 I级 GBM增厚 IIa级 轻度系膜增生 IIb级 重度系膜增生 级 一个以上结节性硬化 K w结节 IV级 晚期糖尿病肾小球硬化 肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩 肾间质炎症的程度评分 肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分 糖尿病肾病临床病理分期 糖尿病肾病发病机理 DKD 糖尿病肾病发病机理 直接造成肾损害系膜增生基底膜增厚足状细胞VEGF表达 激活多种葡萄糖依赖的通路 PotentialNewTherapiesforDiabeticNephropathy J AmericanJournalofKidneyDiseases Vol55 No5 May 2010 928 940 注 VEGF血管内皮生长因子 糖尿病肾病发病机理 PotentialNewTherapiesforDiabeticNephropathy J AmericanJournalofKidneyDiseases Vol55 No5 May 2010 928 940 注 PKC蛋白激酶C AGEs 糖基化终产物 TGF转化生长因子 CTGF结缔组织生长因子 IL白细胞介素 TNF肿瘤坏死因子 糖尿病肾病概述及发病机制 糖尿病肾病的一般及药物治疗 糖尿病肾病的替代治疗 糖尿病肾病概述及发病机制 糖尿病肾病的一般及药物治疗 糖尿病肾病的替代治疗 糖尿病肾病防治专家共识 2014年版 糖尿病肾病的防治分为三个阶段 第一阶段为糖尿病肾病的预防 第二阶段为糖尿病肾病早期治疗 第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展 治疗并发症 出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗 糖尿病肾病的防治 DKD治疗 生活方式干预 控制体重 控制或至少维持体重是最重要的 饮食干预 因人而异 制定个体化的饮食体力活动 长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性 改善糖耐量 减轻体重 改善脂质代谢 改善内皮功能 戒烟 吸烟增加T2DM及心血管疾病患者死亡的风险戒酒 健康宣教 随访还没有证据表明单纯生活方式干预对微血管病变有预防作用 DKD治疗 生活方式干预 医学营养治疗 1 饮食结构合理 包括对碳水化合物 蛋白质 脂肪 钠 钾 磷等营养素的管理 每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重 肥胖者可适当减少热量 消瘦者可适当增加热量 2 蛋白质每日摄人量 不超过总热量的15 微量白蛋白尿者 每千克体重应控制在0 8 1 0g 显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0 6 0 8g 摄人的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主 可从家禽 鱼 大豆及植物蛋白等中获得3 低钠饮食 每日摄人量控制在2000 2400mg有研究表明 ARB ACEI类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显 但在高钠饮食下则可能存在危害 ADA AHA ACCDKD治疗 控制血糖 指南建议 HbA1c 7 空腹血糖 6 7mmol L 餐后血糖 9 10mmol L 对中老年患者 HbAlc控制目标适当放宽至不超过7 9 胰岛素及降糖药被推荐使用 降糖过程应个体化 预防低血糖的发生二甲双胍有降低eGFR风险 对于DKD与DR等微血管病变并未制定特殊血糖标准 ADA AHA ACC血糖控制目标修订共识 特殊患者血糖控制目标个体化T2DM病程较短 预期寿命长且无明显心血管疾病者 HbA1c 7 可能增加微血管获益有严重低血糖史 预期寿命较短 已发生微血管或大血管并发症 病程长的T2DM患者 较宽松的HbA1c控制目标 如 7 可能获得益处在制定个体化的血糖目标时 需权衡控制血糖的风险与获益 控制血糖 严格控制血糖可显著减少肾损害 降低死亡率临床治疗上的挑战 肾功能不全胰岛素半衰期延长 肾脏排泄减少是导致低血糖的最常见病因之一很多降糖药在CKD禁用部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据 糖尿病降糖药物 促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP 4抑制剂 非促胰岛素分泌剂双胍类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 常用磺脲类药物CKD患者应用 促胰岛素分泌剂 促胰岛素分泌剂 格列奈类 主要药物瑞格列奈 诺和仑 那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素早期分泌吸收快 起效快和作用时间短降糖效力 HbA1c下降1 0 1 5 不良反应 可引发低血糖 但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻那格列奈CKD1 3a不调整剂量 3b 4减量 5禁用瑞格列奈 诺和仑 是第一个FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药 促胰岛素分泌剂 DPP 4抑制剂 主要药物 西格列丁沙格列丁利格列丁通过抑制DPP 4而减少胰升糖素样肽 1 GLP 1 在体内的失活 增加体内GLP 1的水平 GLP 1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 抑制胰升血糖素分泌 并能延缓胃排空 通过中枢性食欲抑制来减少进食量 DPP 4抑制剂降低HbA1c弱于其他胰岛促泌剂由于上市较晚 缺乏临床用药经验 因此用于合并CKD的患者时应减量 促胰岛素分泌剂 常用DPP 4抑制剂CKD应用范围 非促胰岛素分泌剂 双胍类 降糖机制 提高组织胰岛素敏感性 部分抑制糖原异性优势 唯一临床证据表明能减少糖尿病大血管病变的降糖药物二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药 首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的2型糖尿病 尤其适用于肥胖患者 也与胰岛素联合用于1型和2型糖尿病UKPDS研究显示 二甲双胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险 糖尿病结果预防试验 ADOPT 研究显示 二甲双胍可延缓糖尿病患者微量向蛋白尿的进展 主要风险 二甲双胍不经肝脏代谢 直接以原形经肾脏排泄 当肾功能受损时 易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积 增加乳酸性酸中毒二甲双胍用于CKD3a期以上的患者时应减少剂量 eGFR 45ml min 1 73m时停用 2014年中国指南 有关二甲双瓜指南推荐演变 2012KIDGO 1C级推荐 GFR 45ml min 1 73m2可使用GFR 45ml min 1 73m2需再评估GFR 30ml min 1 73m2停用2014KIDGO 补充说明 稳定状态下CKD患者风险相对小急性肾损伤及容量丢失时风险大GFR 45ml min 1 73m2 建议二甲双胍剂量小于1g d 非促胰岛素分泌剂 糖苷酶抑制剂 代表药物 阿卡波糖 拜糖平 伏格列波糖其他作用降低餐后血糖效果好不增加体重不良反应胃肠道反应其他降糖药联合应用易引起低血糖1 3期可用 禁用于4 5期 各种口服降糖药在不同肾功能分期的使用推荐 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国糖尿病杂志 2013 21 10 865 870 DKD患者胰岛素应用 胰岛素是糖尿病的基础用药 适用于 l型糖尿病 急性并发症严重合并症处于应激状态口服降糖药物疗效不佳口服降糖药禁忌的2型糖尿病妊娠糖尿病继发于严重胰腺疾病的糖尿病严重营养不良等不良反应 主要有低血糖发作 体重增加 治疗初期的外周组织水肿 过敏反应等 低血糖对肾脏的影响 低血糖减少导致的肾血流量肾小球滤过率降低19 加重肾功能不全 DKD患者胰岛素应用 肾功能不全者DKD患者应用胰岛素降糖有特殊要求 调整胰岛素用量肾功能不全时肾小管遭毁坏 体内胰岛素降解减少 半衰期延长 肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗 需加大胰岛素用量 监测病人血糖变化来调节剂量 DKD患者降糖药物使用总体原则 仅有蛋白尿 GFR 60ml min患者 无特殊禁忌GFR小于60ml min 包括HD PD 推荐使用胰岛素控制血糖 GFR在33 60ml min 可选择使用格列喹酮 格列奈类 双胍类 糖苷酶抑制剂药物 GFR在 45ml min双胍类药物减量至1g d GFR在 30ml min禁止使用双胍类 糖苷酶抑制剂药物瑞格列奈 诺和仑 可在CKD全程使用 50 75 的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展的危险因素 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 5suppl1 S1 290 高血压 肾脏损伤的关键因素之一 损伤 高血压 蛋白尿 其他 GFR 高血压 蛋白尿 其他 肾衰 糖尿病肾病治疗 控制血压 血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素 也是决定患者心血管病预后的主要风险因素 T2DM患者收缩压 140mmHg肾功能下降速度为每年13 5 收缩压 140mmHg每年肾功能下降的速度是1 糖尿病肾病治疗 控制血压 UKPDS 英国前瞻性糖尿病研究 在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制 不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险 还显著减少了微血管病变发生的风险 大量临床观察严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平 延缓肾功能损害的进展 强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降20 30 糖尿病肾病治疗 控制血压 降压目标 2013欧洲糖尿病协会 EASD 欧洲心血管学会 ESC指南推荐单纯糖尿病降压目标为 140 85mmHg 对于伴有蛋白尿的患者要求更为严格 收缩压 130mmHg降压药物中需包括ACEI ARB类药物 尤其在有蛋白尿的情况下 与单纯性高血压的降压药物选择 CCB类 不同 50 最新KDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度 对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化 对非糖尿病CKDND患者 若尿蛋白排量300mg 24hr 建议将血压控制在130 80以下 2C 对糖尿病CKDND患者 若尿蛋白排量 30mg 24hr 建议将血压控制在130 80以下 2D TalerSJ AgarwalR BakrisGL etal AmJKidneyDis 2013Aug 62 2 201 13 JapaneseSocietyofNephrology ClinicalandExperimentalNephrology 2014 19 3 346 423 基于蛋白尿的危害 仅对出现蛋白尿的CKD患者建议强化降压 对合并糖尿病的CKD患者 无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130 80mmHg以下 B类 对于无糖尿病的CKD患者 强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在140 90mmHg以下 A类 对于蛋白尿30mg 24hr以上的非糖尿病CKD患者 建议可降低血压至130 80mmHg以下 C1类 由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要问题 因此JSN推荐对合并糖尿病的CKD患者进行强化降压由于证据缺乏 尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病CKD患者进行强化降压 2012年CKD血压管理指南 2013年CKD管理循证指南 50 糖尿病肾病治疗 控制血压 降压药物的选择 ACEI或ARB被推荐为糖尿病肾病一线药物 糖尿病肾病合并高血压患者首先使用其中一种 不能耐受时以另外一种替代 用药期间应监测血清肌酐和血钾水平 ACEI或ARB降压效果不理想时 可联合使用钙通道阻滞剂 噻嗪类或袢利尿剂 受体阻滞剂等降压药物 ACEI ARB在糖尿病肾病中的作用 降低肾脏AGEs和局部RAS活性 抑制氧化应激 抑制RAS 控制血压 降低肾小球滤过压 降低蛋白尿 新型ARB衍生物R 147176具有较强抑制AGEs和氧化应激的作用选择性拮抗 不结合AT 1受体降压作用较奥美沙坦减弱6700倍使血压正常的DN患者更耐受 ACEI ARB ToshioMiyataandCharlesvanYperseledeStrihou Translationofbasicscienceintoclinicalmedicine noveltargetsfordiabeticnephropathy NephrolDialTransplant 2009 24 1373 1377 53 RAS系统阻断的差异 ACEIvsARB ACEI ARB类药物可延缓2型糖尿病患者出现微量蛋白尿ACEI ARB类药物可延缓1型糖尿病患者肾功能损害的速度ARB类药物可延缓微量蛋白尿转变为大量蛋白尿不能预防1型糖尿病患者出现微量蛋白尿 ACEI ARB不同类型糖尿病肾病的作用 ACEI与ARB生理作用的区别 ACEIARB作用在ACE水平面作用在Ang 受体水平只阻断Ang 增加的经典合成途径同时阻断经典和非经典的途经不影响AT 2受体增加AT 2受体的作用阻断缓激肽灭活对缓激肽无作用副作用干咳 血管神经性水肿瘤副作用少 糖尿病肾病治疗 控制血脂 高脂血症糖尿病胰岛素抵抗 心血管并发症LDL C 肾小球系膜细胞上的LDL受体 系膜细胞和足细胞的损伤 加重蛋白尿和肾小球 肾小管间质纤维化的进展肾病综合征和肾功能不全 加重高脂血症 纠正脂代谢紊乱 血脂控制目标糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点 血LDL C 3 38mmol L TG 2 26mmol L 治疗目标 LDL C降至2 6mmol L以下 并发冠心病者降至1 86mmol L TG降至1 5mmol L以下 纠正脂代谢紊乱 药物选择糖尿病患者均应首选口服他汀类药物 以TG升高为主时可首选贝特类降脂药 2型糖尿病患者常见混合性高脂血症 单一降脂药大剂量时不良反应增加 为了提高调脂治疗的达标率 往往需不同类别调脂药联合应用 他汀类和贝特类联用 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者 可考虑两药联合治疗 一般应单药治疗 必要时谨慎联合 但剂量应小 两药分开时间服用 纠正脂代谢紊乱 他汀类和依折麦布联用 单用他汀类调脂药治疗后LDL C仍未达标者 可考虑他汀类和依折麦布联用 现有证据表明依折麦布和小剂量他汀类联合应用比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱 且安全性好 降蛋白尿越快越好 用药开始即出现效果者 以后延缓GFR下降的效果也好 降低蛋白尿 运动后微量白蛋白尿 MAU DM 5年 高灌注 高滤过期DM 5年 40 50 5 10年 持续性微量白蛋白尿 MAU DM10 15年 临床蛋白尿期糖尿病肾病DM15 25年 肾功能衰竭期 ESRD DM 25年 50 5 10年 微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志 KDOQI2007 影响蛋白尿缓解的因素 糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血压总胆固醇性别 女性易缓解 降低蛋白尿 药物的选择 ACEIARB DKD其他药物治疗 微循环扩张剂 胰激肽原酶肠溶片 怡开 有改善微循环作用 主要用于微循环障碍性疾病 如糖尿病引起的肾病 周围神经病 视网膜病 脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用 羟苯磺酸钙 导升明 可用于糖尿病性微血管病变 视网膜病及肾小球硬化症 基 威氏综合征 严重肾功能不全需透析的患者应减量 糖尿病肾病的早期诊断及发病机制 保护残存肾功能 延缓病情进展 适时肾脏替代治疗 提高生活质量 糖尿病肾病肾脏替代治疗 GFR低于30ml min 1 1 73m 2的糖尿病肾病患者要开始为透析做准备 GFR低于15ml min 1 1 73m 2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗 包括血液透析 腹膜透析和肾脏移植等 腹透是糖尿病ESRD的主要治疗方法 能均衡有效地清除水 钠 使血压得到很好能均衡有效地清除水 钠 使血压得到很好的控制 可使降压药的使用量下降腹透无需动静脉瘘 对心功能不全者有控制和改善的作用腹透可使残余肾功能得到一定的保护腹透可使患者的视力得到一定的保护 糖尿病肾病ESRD的腹透指征 当患者的Scr 4mg dl后 疾病常迅速进展 此时患者全身合并症更为普遍也更加严重 上述合并症严重影响糖尿病肾病ESRD的预后 为此它的替代疗法应早于非糖尿病者 透析指针征为 1 Scr 5 6mg dl2 Ccr 15ml min3 不存在腹透禁忌症 糖尿病肾病ESRD的腹透 糖糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别TambolameWV 通过对136例CAPD者进行分析报道 糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别糖尿病ESRD腹透者在60个月内 腹膜转运功能仍处于稳定水平 糖尿病肾病ESRD腹透时透析液的选择糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液这一选择有可能加重糖尿病患者的糖代谢 脂代谢紊乱 降低透析液的含糖量 4 25 葡萄糖透析液每日使用量不超过2升 加大胰岛素用量 则可在一定程度上控制糖及脂代谢紊乱 糖尿病肾病ESRD腹透时的 效果血压的控制相当一部分病人在开始CAPD后 可以脱离降压药物 并维持数年 心功能的改变减轻了严重心脑血管症负担 继而改善其功能 糖尿病肾病ESRD腹透时的效果残余肾功能的保护使肾脏免于缺血及再灌注的损伤避免了血透管路系统滤器等一系列合成物对机体的直接刺激无补体的激活及细胞因子的产生肾功能的丧失速度较血透缓慢CAPD能使残余肾功能在较长时间内保持稳定 18至60个月不等 糖尿病肾病ESRD腹透时的效果外周神经病变外周神经病变在腹透后能稳定相当的时间视力CAPD可稳定视网膜病变 能保持甚至改善视力血透眼底出血发生率为平均3 4个病人月一次 而CAPD为30 3个病人月CAPD对糖尿病周围神经病变无明显治疗作用70至84年 10位作者报告216例糖尿病PD者 心肌梗塞 脑血管病的周围血管病的发生率分别为6 5 2 8 和5 6 糖尿病肾病ESRD腹透时的合并症胃肠道反应可影响患者食欲多有外周神经病变 甚至肠麻痹 尤其老年多见发生肠胃道症状 发生恶心呕吐 甚至肠运动逆转营养问题低白蛋白血症及营养不良 血透是治疗糖尿病ESRD的主要手段 尽管在技术上有一定的困难 但大多数患者仍采取这种治疗方式 但与非糖尿病人比较 仍有许多不同之处 1 糖尿病人由于动脉硬化 使动静脉内瘘制作更为复杂 且不易成熟 有文献报告瘘的成熟时间显著延长 2 糖尿病人的高血糖也给治疗带来许多麻烦 由于血糖升高 患者在透析间期饮水较多 体重增长多 不得不在下次透析时更多的超滤 从而造成血压下降 3 由于尿毒症患者的胰岛素受体较少 易导致低血糖发作 由于糖尿病存在 患者的饮食以及蛋白质的控制较非糖尿病患者更为困难 4 代谢对患者的影响也更为严重 糖尿病患者的HD治疗 糖尿病肾病肾移植 1 糖尿病肾病可以做肾移植 且早做比晚做 早做对手术的耐受和术后恢复是有利的 另外 早做移植 全身情况改善 生活质量提高 2 单纯做肾移植的远期疗效不如胰腺和肾脏联合移植好 因为肾移植后血糖的问题没有解决 有些抗排斥药可能使血糖更难控制 移植肾易于发生糖尿病肾病 缩短移植肾的存活期 糖尿病肾病一体化治疗 HDPD 移植 小结 DKD发病率逐年增加 DKD的治疗包括 预防 早期治疗 降糖 降压 降脂等 延缓肾功能不全的发生或进展 治疗并发症 出现终末期肾功能不全者考虑肾脏替代治疗 个体化治疗 谢谢 欢迎批评指正