糖尿病 (2)

糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病diabetesmellitus单县东大医院眼科主讲 张海滨 糖尿病 糖尿病 糖尿病 概述糖尿病的定义 糖尿病是一种综合症 是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖 糖尿病分类根据1997年ADA建议 分为4个类型 一 1型糖尿病该型病情重 发病急 有酮症倾向 年龄主要是幼年及青少年 较瘦小 患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏 1 免疫介导糖尿病本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起 2 特发性糖尿病较少见 具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现始终没有自身免疫反应的证据 胰岛素缺乏的表现明显 可频发酮症酸中毒 二 2型糖尿病此类患者病情较轻 起病缓慢 肥胖者较多 主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 本型较少发生酮症酸中毒 对磺脲类口服降糖药有效 有较强的遗传易感性 三其他特殊类型糖尿病1 B细胞功能遗传性缺陷 B细胞功能中的单基因缺陷 有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 其特点 1 至少5年内不需用胰岛素治疗 2 诊断糖尿病时年龄 25岁 3 无酮症倾向 2 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关 3 胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖状态 4 内分泌疾病如肢端肥大症 柯兴综合症 甲亢等 可引起继发性糖尿病 四妊娠期糖尿病 GDM 妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病 均可诊断为GDM 在妊娠结束后6周按血糖水平再评估 病因和发病机制一 1型糖尿病1型糖尿病的发生应具备 易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤 在环境因素中病毒感染是重要因素 病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病 也诱发自身免疫反应导致糖尿病 二 2型糖尿病1 遗传因素研究发现 有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高 为后者的3 40倍 其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者 均有很大遗传倾向 2型糖尿病具有更强的遗传倾向 糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身 而是遗传易发生糖尿病的体质 临床上称之为易感性 2 环境因素 1 肥胖肥胖常常是糖尿病的早期状态 是重要的诱发因素 特别是中心型肥胖 是决定糖尿病危险因素的一个重要原因 2 饮食饮食结构的改变 高脂 高热量 食物摄入的增加 营养过剩 成为糖尿病的发生因素 3 体力活动减少西方化的生活方式 上班路上缺乏体力活动 上班期间有自动化设施 业余时间看电视 家务劳动半自动化 4 应激状态随着社会发展人们承受的应激机会增多 易使人情绪紧张 波动 造成心理压力 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征 临床表现糖尿病可以表现为 三多一少 即多尿 多饮 多食和体重减轻 1型糖尿病患者三多一少症状明显 2型糖尿病患者起病缓慢 症状相对较轻甚至缺少症状 有的仅表现为乏力 有的出现并发症后促使其就诊 如视物模糊 牙周炎 皮肤感染等 糖尿病并发症一 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 DKA 一 诱因常见的诱因有感染 胰岛素治疗中断 饮食不当 创伤 手术 妊娠 分娩等 二 临床表现多数病人在病情严重时有多尿 多饮和乏力 随后出现食欲减退 恶心 呕吐 常伴有烦躁 呼吸深快 呼气中有烂苹果味 三 实验室检查 1 尿糖 尿酮体强阳性 2 血糖 血酮体增高 血糖多在16 7mmol L以上 血钾正常或偏低 血尿素氮和肌酐常偏高 四 治疗1 输液要尽早进行通常用生理盐水 如无心力衰竭2小时内输入1000 2000ml 第一个24小时输液总量4000 5000ml 当血糖降至13 9mmol L左右是改输葡萄糖液加胰岛素 2 小剂量胰岛素 生理盐水加入胰岛素 另开一路注射 每小时每公斤体重0 1U的胰岛素 4 6u h 在治疗过程中 需每1 2小时查血糖 电解质 尿糖 尿酮等 当血糖下降 尿酮消失 病人能进食 改为皮下注射胰岛素 3 纠正电解质及酸碱紊乱 钾应及时补充 病人几乎都有不同程度缺钾 碱尽量不补 影响细胞膜的功能 加重缺钾 当PH值低至7 1 7 0时 并有深大呼吸时 给予补碱治疗 5 碳酸氢钠50ml 根据病情相应追加 4 防治并发症 注意预防和治疗休克 感染 心力衰竭 肾功能衰竭 脑水肿等 二 慢性并发症 一 大血管病变 主要是动脉粥样硬化 引起冠心病 脑血管病 肾动脉硬化 肢体动脉硬化等 冠心病和脑血管病造成较高的死亡率 下肢血管病变严重时可引起糖尿病足 表现为足部溃疡 大庖 坏疽 溃疡等 二 微血管病变1 糖尿病肾病 常以尿蛋白为标志 通过尿常规检查或尿微量白蛋白 B2微球蛋白检查而发现 以后逐渐出现肾功能不全 是1型糖尿病的主要死亡原因 糖尿病肾病发生 发展分五期1期 糖尿病早期 肾脏体积增大 2期 肾小球毛细血管基底膜增后 3期 早期肾病 出现微量白蛋白尿 4期 临床肾病 24小时尿蛋白 0 5g 5期 尿毒症 2 糖尿病性视网膜病变 10年以上的糖尿病病人 大部分合并程度不等的视网膜病变 最后可引起失明 眼底病变往往和糖尿病肾病并存 视网膜病变按眼底改变分六期 1期 微血管瘤 出血 2期 微血管瘤 出血并有硬性渗出 3期 出现棉絮壮软性渗出 4期 新生血管形成 玻璃体出血 5期 机化物增生 6期 继发性视网膜脱离 失明 3 糖尿病性心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病 表现为心力衰竭 心率失常 心源性休克 三 神经病变周围神经病变最常见 常表现为末梢神经炎 造成感觉异常 分布如袜子或手套状 伴麻木 灼热 刺痛等 常引起植物神经病变 如腹泻或便秘 心动过缓或过速 出汗异常 多汗或少汗 尿潴留 尿失禁 阳萎 四 糖尿病足因末稍神经病变 足部供血不足和细箘感染引起 表现为足部疼痛 潰痒 水疱 肢端坏疽 统称糖尿病足 实验室检查1 尿糖测定尿糖阳性是发现糖尿病的线索 也是判定糖尿病疗效的参考指标 正常情况下尿糖应阴性 但阴性不能排除糖尿病 阳性也不能诊断为糖尿病 与肾糖阈值有关 某些人可呈生理性尿糖阳性 如一些老年人 妊娠状态等 尿微量白蛋白测定 UAG 20ug 分为异常 UAG20 200ug 分为早期糖尿病肾病 UAG 200ug 分为为临床糖尿病肾病 2血糖测定 可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查 FPG 空腹血糖 3 9 6 1mmol L 应在早晨8点前抽血检测 2hPG 当日应和平常一样进食和用药 随机血糖 一天中任合时间均可检测 3糖化血红蛋白 HbAlc 测定目前主要测定HbA1c 因红细胞在血液循环中的寿命约为120天 故HBA1c可反映当前1 3个月 2个月 血糖总体水平 如果结果偏高则说明3个月之前血糖就高 患有糖尿病至少3个月了 正常 3 6 不同实验室有异 一般认为 8 为控制不良 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标 现在要求将糖化血红蛋白控制在 6 5 左右 诊断和鉴别诊断血糖控制 原来要求 空腹血糖控制在 6 1mmol L以下餐后2小时血糖控制在 7 8mmol L现在要求 空腹血糖控制在 7 2mmol L餐后2小时血糖控制在 10mmol L主要是防止出现低血糖对血管的损害 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol L或空腹血糖 7 0mmol L或OGTT中2小时PG 11 1mmol L 症状不明显时 需另一天再作证实 2次或2项 治疗糖尿病的治疗包括 5架马车 1 饮食治疗为基础 2 运动锻炼作辅助 3 药物治疗为根本 4 血糖监测作保障 5 糖尿病教育为必须 一 饮食治疗一般原则 1 合理控制热量 争取达到标准体重 身高 105 kg 2 平衡膳食 保证营养需要 3 避免高糖食物 如 糖果 点心 饮料 香焦 桔子 葡萄 4 避免油腻食物 如 肥肉 油炸食品 5 少吃含淀粉多的食物 如馒头 粥 土豆 粉条 地瓜 面条等 多吃富含食物纤维的食品及豆制品 如 疏菜 粗粮 豆芽 豆腐 豆浆 6 烹调以清淡为主 7 少食坚果类食物 如 瓜子 花生 忌羊肉 狗肉 热性食物 计算每天所需热量根据每人的体重 职业 年龄等具体而定 总体的原则掌握 适当加以注意就可以了 平衡膳食蛋白质 脂肪 碳水化合物为三大营养素 蛋白质必占比例15 25 脂肪所占比例25 30 碳水化合物所占比例为50 60 二 运动治疗方法 不宜参加比赛和剧烈的运动 应循序惭进 选择自已爱好的 合适运动 如打网球 羽毛球 篮球 游泳 慢跑等 散步等 运动时间的安排 每天30 60分钟 运动强度以中等有氧运动为宜 三 药物治疗口服降糖药主要有5类 磺脲类 双胍类 a葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂 一 磺脲类机制 磺脲类为胰岛素促分泌剂 作用于B细胞膜的磺脲类受体 关闭ATP敏感性的钾离子通道 细胞内钾离子外流减少 细胞去极化 开放钙离子通道 细胞内钙离子增加 促进胰岛素释放 常用药物有 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲格列苯脲 优降糖25mg 片25mgtid 易引起低血糖 现在已基本淘汰 格列吡嗪 美吡达 糖定清 迪沙片2 5mg 片2 5mg tid 格列齐特 达美康 格列喹酮 糖斯平 格列美脲 万苏平1mg 片1 3mgqd 服药注意事项一般在饭前服用 主要副作用是低血糖 老年人应特别注意 初治病人尽量不用或减少用此类药 二 双胍类通过抑制糖原异生及糖原分解 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 从而降低血糖 双胍类还可减低食欲 降低体重 起到减肥的作用 因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者或初患糖尿病的病人 1 苯乙双胍 降糖灵 价格便宜 2 二甲双胍片 0 25mg 片0 25 0 5mgtid 或二甲双胍缓释片 0 5mg 片0 5mgbid 该类药主要副作用是 胃肠道反应 在饭中或后服用为好 有增敏作用 增加受体的敏感程度 三 葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的 葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 该类药有 拜糖平和伏格列波糖 0 2mg 片0 2mgtid 适应症 1 新诊断的2型糖尿病 2 2型糖病肥胖者 3 应用其它降糖药效果不满意 尤其是餐后血糖控制不佳者 副作用 主要副作用是腹部不适 胀气 开始剂量要小 应在第一口饭时嚼碎服下 四 噻唑烷二酮类 TZD 为胰岛素增敏剂 目前常用的有两种 1 罗格列酮 4mg 片4mgtid 如文迪雅 2 吡格列酮 15mg 片15mgqd bid 适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者 五 餐时血糖调节剂也是胰岛素促分泌剂 控制餐后血糖 1 瑞格列奈 如诺和龙 浮来迪 2 那格列奈 如唐立 五 胰岛素治疗 一 适应症1 1型糖尿病 需终生胰岛素替代治疗 2 2型糖尿病 经口服降糖药治疗效果不好的 3 出现急慢性并发症时 4 应急 手术 外伤 妊娠 分娩时 5 2型糖尿病较重的 身体状况较廋 较差的 二 制剂类型1 速效胰岛素类似物2 短效胰岛素3 中效胰岛素4 长效胰岛素5 长效胰岛素类似物 短效 普通胰岛素 regularinsulin RI 作用快 但持续时间 主要控制1餐饭后高血糖 是惟一的可经静脉注射的胰岛素 中效 低精蛋白胰岛素 NPH 主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主 长效 精蛋白锌胰岛素 PZI 无明显作用高峰 主要提供基础水平胰岛素 预混胰岛素 混合使用短 中效胰岛素 有各种比例的预混制剂 速效胰岛素类似物 天冬脯胰岛素类似物 insulinaspart IAsp 赖脯胰岛素类似物 insulinlispro 主要提供餐后胰岛素 长效胰岛素类似物 insulinGlargine lantus 主要提供基础胰岛素 腹壁注射吸收最快 其次分别为上臂 大腿和臀部 胰岛素不能冰冻保存 最好保存在2 8C冰箱中 三 胰岛素剂型改进1 口服胰岛素 近几年正在研制能被机体吸收和利用的口服剂型 2 吸入性胰岛素 可通过粉末吸入或雾化吸入 目前尚未成熟 3 局部喷药 如鼻部或口腔粘膜喷药 三 胰岛素注射装置改进1胰岛素 笔 型注射器 使用方便 不必抽吸和混合胰岛素 2电子胰岛素注射器 如诺和英 3胰岛素泵 持续胰岛素皮下输注 CSII 模拟胰岛素的持续基础分泌 每小时1U 和进餐时的脉冲式释放 应用胰岛素治疗 有时早晨空腹血糖仍较高 可能原因 1 夜间胰岛素作用不足 2 黎明现象 即夜间血糖控制良好 也无低血糖发生 仅于黎明一段时间出现高血糖 为升血糖激素生理性对抗所致 3 Somogyi现象 索木杰现象 在夜间曾有低血糖后反应性高血糖 即 夜间低血糖 早晨高血糖 如何区别黎明现象及索木杰现象 1 查晨尿 黎明现象 尿酮体 索木杰现象 尿酮体 2 查凌晨2点血糖 黎明现象 血糖高索木杰现象 血糖低黎明现象可将前一天晚上的胰岛素加量 而索木杰现象应该将前一天晚上的胰岛素减量 五 胰岛素副作用1 低血糖反应 多见于1型糖尿病患者 2 过敏反应 通常表现为局部过敏反应可出现荨麻疹样皮疹 3 水肿 治疗初期可因水钠潴留引起 4 肥胖 治疗后通常体重增加 小结 1 糖尿病的诊断标准2 糖尿病的临床表现3 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断4 口服降糖药物的种类和机理5 胰岛素的适应症6 糖尿病酮酸中毒的救治原则 由于糖尿病导致的血管细小症所引发的并发症在逐年增加 其代表症状为视网膜疾病 肾病 神经病等 在日本 因视网膜疾病而失明的人每年高达3000人 糖尿病患者的亲属中 如果有患重度视网膜病变的话 那么 该糖尿病患者也容易患重度视网膜病变 目前 即使自己没有感到有什么症状 也不要忘记做定期检查 不让糖尿病引起并发症 不让糖尿病继续发展 谢谢