手足口病的流行态势及防治策略

手足口病的诊断及治疗 人类肠道病毒 HEV 属小RNA病毒科包括柯萨奇病毒 C0X ECHO病毒肠道病毒EV 等能引起手足口病的病毒肠道病毒EV68 71 RNA COX病毒A组16 4 5 7 9 10 RNA COX病毒B组2 5 13 RNA ECHO13 DNA 引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和CoXA16 EV71 enterovirus71 分子生物学特征 1969年在中枢神经系统感染婴儿粪便中分离出EV7120面体 20 30nm 单股正链RNA 约7411bp 不耐强碱 56 以上可灭活 紫外线可降低活性 甲醛 含氯漂白水等可抑制活性没有脂质 胞膜 故亲脂性消毒剂如酒精对其无杀灭作用 手足口病的流行概况 肠道病毒71型 EV71 是普通抗原 也是超抗原 呈季节性流行 全年散发病08年我国安徽等地重症EV71感染导致少数儿童死亡 传染源 传染源 患者 隐性感染者流行期间 患者为主要传染源患者在发病急性期可自咽部 疱疹破溃处病毒溢出病后数周 患者仍可自粪便中排出病毒 易感人群 人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力 人群可反复感染发病成人大多已通过隐性感染获得相应抗体手足口病的患者主要为学龄前儿童 尤以 3岁年龄组发病率最高每隔2 3年可流行一次 传播途径 消化道 呼吸道和人群密切接触等传播途径为主病毒可通过唾液 疱疹液 粪便等污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具以及床上用品 内衣等引起间接接触传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播 如接触被病毒污染的水源 亦可经水感染门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一 病理生理变化 EV71感染发病机制 心率增快 血压升高 皮肤花纹 四肢发凉 呼吸浅促 呼吸困难 血性泡沫痰 精神差嗜睡易惊 口腔疱疹皮疹发热 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天 一 普通病例表现急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围有炎性红晕 疱内液体较少可伴咳嗽 流涕 食欲不振 恶心 呕吐 头痛等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 二 重症病例表现 少数病例 尤其是小于3岁者 病程进展迅速 在发病1 5天左右出现脑膜炎 脑炎 以脑干脑炎最为凶险 脑脊髓膜炎 肺水肿 循环衰竭等 极少数病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遗症 1 神经系统 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 谵妄甚至昏迷 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性驰缓性麻痹 惊厥查体 脑膜刺激症 腱反射减弱或消失 巴氏征等病理征阳性 2 呼吸系统 呼吸浅促 困难 呼吸节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沫液 痰 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿 3 循环系统 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快 140 150次 分 按年龄 或缓慢 脉搏浅速 减弱甚至消失 血压升高或下降 根据重症EV71感染病例表现分期 第一期 手足口病出疹期持续约数天 大多数病人可自然痊愈 无后遗症高危人群可能向后期发展 第二期 神经系统受累期持续约数天 包括易惊 肌体抖动 无力 可能呕吐 嗜睡 抽搐神经症状恶化 垂直眼震顫 斜視 此期间脑血流可能变差 造成缺氧缺血性脑病 脑脊液可能有异常 到此仍可能自然痊愈 或许有后遗症 第三期 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5天内 表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 第四期 心肺功能衰竭期高血压 肺水肿出血 自主神经失调持续约数小時至1天左右 血压上升为最早征兆高热 心动过速150 200次 min 出冷汗 心力衰竭呼吸急促 肺水肿 肺出血 低氧血症高血糖 11mmol L神经症状持续恶化 昏迷加重 四肢无力 持续約2 7天 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 好转时 心率降低 血压下降 肺水肿出血好转 但仍需呼吸器 自主呼吸能力差 血糖正常 第五期 恢复期心肺功能 意识逐渐恢复 可能有严重后遗症自主呼吸 吞咽功能不正常 仍可能反复发生肺炎 神经源性肺水肿临床表现早期表现 非特异性 心率增快血压升高呼吸急促胸部X线 常无异常发现或仅有双肺纹理增粗 模糊 神经源性肺水肿临床表现晚期表现皮肤苍白 湿冷濒死感双肺湿罗音 粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线 双肺大片浸润影此期病死率极高 提醒注意 急性呼吸道感染是EV71 CoXA16感染的常见临床症状 在澳大利亚 加拿大和中国台湾的EV71流行中都有报道 包括一些常见呼吸道疾病 如咽炎 哮喘 细支气管炎和肺炎 发病年龄一般为1 3岁 二 实验室检查 1 末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常或降低 重症白细胞可明显升高2 血生化检查轻度ALT AST CK MB升高 重症cTnI 血糖升高 乳酸水平升高 CRP一般不升高3 脑脊液检查神经系统受累时可表现为 外观清亮 压力增高 白细胞计数增多 多以单核细胞为主 蛋白正常或轻度增多 糖 氯化物正常4 病原学检查CoxA16 EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽 气道分泌物 疱疹液 粪便阳性率较高5 血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16 EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高6 血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 三 物理学检查 1 胸片 双肺纹理增多 网格状 斑片状阴影 部分病例以单侧为著2 磁共振 神经系统受累者可有异常改变 以脑干 脊髓灰质损害为主3 脑电图 可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波4 心电图 无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓 Q T间期延长 ST T改变 诊断标准 一 临床诊断病例1 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见2 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 二 确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1 肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性2 分离出肠道病毒 并鉴定为CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3 急性期与恢复期血清CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 临床分类 1 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴发热2 重症病例 1 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 2 危重型 出现下列情况之一者 频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 鉴别诊断 一 其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 二 其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似 对皮疹不典型者 应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒 尤其是EV71的病毒学检查 结合病原学或血清学检查做出诊断 三 脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪 AFP 时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热 病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹 四 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿 应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状 一般无皮疹 无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见肺实变病灶 肺不张及胸腔积液等 五 暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹 有严重心律失常 心源性休克 阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大 心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 六 小儿手足口病重症病例早期识别 具有以下特征 尤其3岁以下的患者 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期 第3期 下列指标提示可能发展为重症病例危重型 一 持续高热不退 二 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 三 呼吸 心率增快 安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 心率 140 150次 分 按年龄 四 出冷汗 末梢循环不良 五 高血压 见附表 六 外周血白细胞计数明显增高 外周血WBC超过15 109 L 七 高血糖 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 附 儿童严重高血压定义 84 82 舒张压 mmHg 118 118 110 106 收缩压 mmHg 3 5岁 2岁 8 30天 7天 年龄血压 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史 治疗经过 体检时注意皮疹 生命体征 神经系统及肺部体征 一 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告 二 普通病例可门诊治疗 并告知患者及家属在病情变化时随诊 3岁以下患儿 持续发热 精神差 呕吐 病程在5天以内应密切观察病情变化 尤其是心 肺 脑等重要脏器功能 根据病情给予针对性的治疗 三 重症病例应住院治疗 危重病例及时收入重症医学科 ICU 救治 手足口病流行态势 1 2011年面临的严峻形势 截至2011年4月18日发病数3154例 比去年上升280 重症 47例死亡数 4例实验室诊断 EV71占77 目前湖北省死亡率占全国第2位 死亡10例 2 2011年疫情分析 2011年流行特点 早时间早广范围广急起病急多病例数 重症数死亡数多EV71在手足口病流行地区仍为主要致病病原体 卫生部统计 死亡病例EV71占实验室确诊死亡病例的96 43 EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重 病死率高 临床表现有相对特殊性和不典型性 医师缺乏认识 其发病机制仍然不清 影响了救治 颠覆了既往对手足口病的认识 临床医师缺乏新的认识影响了救治 基层医院缺乏必要的救治能力 卫生部表示 疫情上升 防控形势十分严峻 手足口病的防治策略 卫生部手足口病诊疗指南 2010版 主要修订内容 临床表现 主要修订内容 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天普通病例表现 急性起病 发热 口腔黏膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 重症病例表现 少数病历 尤其是小于3岁者 病情进展迅速 在发病1 5天左右出现脑膜炎 脑炎 以脑干脑炎最为凶险 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 极少数病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遗症 1 神经系统表现2 呼吸系统表现3 循环系统表现 实验室检查 血常规 白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 血生化 部分病例可有轻度ALT AST CK MB升高 病情危重者可有cTnI 血糖升高 CRP一般不升高 乳酸水平升高 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为 外观清亮 压力增高 白细胞计数增多 多以单核细胞为主 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 病原学检查 CoA16 EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽 气道分泌物 疱疹液 粪便阳性率较高 血清学检查 急性期与恢复期血清CoA16 EV71等肠道病毒中和抗体有4份以上的升高 物理学检查 一 胸部X线检查 二 磁共振 三 脑电图 四 心电图删减了超声心动图 诊断标准 临床诊断病例 无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病临床分类 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴发热 重症病例 1 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 2 危重型 出现下列情况之一者1频繁抽搐 昏迷 脑疝2呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部啰音等3休克等循环功能不全表现 鉴别诊断 其他儿童发疹性疾病 手足口病普通型病例需要与丘疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹 带状疱疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态和部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 呼吸道合胞病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪 AFP 与脊髓灰质炎鉴别后者主要表现双峰热 病程第二周退热前或退热过程中出现迟缓性瘫痪 病情多在退热后达到顶点 无皮疹 鉴别诊断 肺炎 重症手足口病可发生神经源性水肿 应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状一般无皮疹 无粉红色泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见实变病灶 肺不张及胸腔积液等暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹 有严重心律失常 心源性休克 阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大 心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 处置流程 重症病例应住院治疗 危重病例及时收入重症医疗科 ICU 救治 治疗 重症病例 神经系统受累治疗1 控制颅内高压 限制入量积极给予甘露醇降颅内压 要快速静脉注射 2 酌情应用糖皮质激素3 酌情静脉注射免疫球蛋白 呼吸循环衰竭治疗 1 呼吸系统功能障碍时 及时气管插管使用正压机械通气 适当给予镇静 镇痛 如有肺水肿肺出血表现应增加PEEP 不宜进行频繁的吸痰等降低呼吸道压力的护理操作 2 抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等3 继发感染时给予抗生素治疗 2 重症病例早期识别是有效救治的关键环节 小儿手足口病重症病例早期识别 具有以下特征 尤其3岁以下的患者 有可能在短期内发展为危重病例 应密切观察病情变化 进行必要的辅助检查 有针对性地做好救治工作 一 持续高热不退 二 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 三 呼吸 心率增快 四 出冷汗 末梢循环不良 五 高血压 低血压已删 六 外周血白细胞计数明显增高 七 高血糖 3 剖析湖北省死亡案例 查找防治中存在的薄弱环节 1 一般情况 合并症 治疗时间2 存在的问题3 省手足口病专家救治组建议 1 继续加强手足口病卫生知识宣传 克服思想上的麻痹 进一步加强各级医务人员的培训 2 村医应加强发热儿童巡诊 及早发现和转诊病人 建议在本病流行期间村卫生室对3岁以下发热患儿不留观治疗 应尽快转镇卫生院及上级医院排查确诊 湖北省手足口病死亡病例分析 湖北省手足口病死亡病例分析 3 乡镇卫生院要指定已参加培训有临床经验的医生 做好留观和转诊工作 对手足口病患儿应及时登记上报 门诊务必写好病历 做好病情记录 并完善相关检查 如血液常规 胸片等 对重症或有重症倾向者应在保证转诊安全的情况下及时到指定的中心医院就诊 4 当地政府应重视儿科建设 加强本地区儿科硬件建设 提高医务人员的救治能力 中心医院应加强对重症病例的抢救培训 相关医务人员应熟练地掌握重症救治流程和规范 能够正确使用呼吸机 提高救治水平 4 省卫生厅 湖北省小儿手足口病重症 危重症 病例救治指导意见 5解析省卫生厅 湖北省小儿手足口病重症 危重症 病例救治指导意见 湖北省小儿手足口病重症病例救治方案 鉴于我省小儿手足口病进入高发期重症病例数增加 为争取救治时间 提高重症患儿抢救成功率 省手足口病临床专家救治组参照2010年卫生部诊疗指南 结合我省具体实际 特制定本省重症患儿救治方案 供各定点医院参考执行 手足口病患儿一旦出现明显神经系统受累征象如 精神差 嗜睡 易惊 呕吐 谵妄 肢体抖动 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 肌无力或迟缓性麻痹等应诊断为手足口病重型 如果患儿有昏迷 脑疝形成 以及频繁抽搐 明显呼吸系统受累 呼吸困难 紫绀 咳白色 粉红色或血性泡沫痰 肺部啰音等 或循环系统受累 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱 血压增高或降低等 应诊断为手足口病危重型 1 及时护送患儿入ICU PICU或重症监护隔离病房 2 传染病报卡并做病原学监测取样 咽拭子 3 有选择的送检以下实验室检测项目 血常规 肝肾功能 心肌酶谱 CRP 血糖 血电解质 肌钙蛋白 凝血像 尿分析 大便常规 血气分析 血常规 血电解质前三天每天检查一次血生化 肝肾功能 心肌酶谱 头三天隔天一次监测血糖Q12h 根据血糖变化调整监测时间 凡确诊为重症手足口病的患儿 应立即采用以下的救治步骤 4 胸部X线检查 一旦出现明显呼吸系统症状 应连续三日胸片检查 5 脑脊液检查 腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注 6 神经系统受累病例做脊髓MRI和头颅CT 脑电图 7 心电图检查 8 心电监测 密切监测呼吸 心率 血压 血氧饱和度 9 吸氧 鼻导管 10 开辟两条静脉通道 11 降温处理 物理降温 持续高热应用冰帽 冰枕 冰床降温 药物退热应用布洛芬等 禁用安乃静 阿司匹林类 12 危重型病例应头肩抬高15 30度 保持中立位 留置导尿管 胃管 13 凡危重型病例 及重型病例有向危重型发展征象 临床有神经系统症状 并出现呼吸或循环系统受累 应立即气管插管 危重型病例出现呼吸困难 节律异常 呼吸暂停 呼吸次数明显减少 双吸气 叹息样吸气 以及以下情况 不必等待血气监测结果即应气管插管机械通气 机械通气指征为 1 呼吸急促 减慢或节律改变 2 气道分泌物呈淡红色或血性 3 短期内肺部出现湿性啰音 4 胸部X线检查提示肺部渗出性病变 5 脉搏容积血氧饱和度 SpO2 或动脉血氧分压 PaO2 明显下降 6 频繁抽搐伴深度昏迷 7 面色苍白 紫绀 血压下降 建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度60 100 PIP20 30cmH2O 含PEEP PEEP6 12cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg 呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低 若肺出血未控制或血氧未改善 可每次增加PEEP2cmH2O 一般不超过20cmH2O 注意同时调节PIP 确保潮气量稳定 14 危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素 如 甲基强的松龙 20mg kg d 连用2 3天 注意静脉输注时间不少于2小时 单次最大剂量不大于1g 15 危重型病例或3岁以下有向危重型发展征象的重型病例 应用免疫球蛋白总量2g kg 一次给予 16 危重型病例 应根据血压及循环情况 有选择地应用米力农 多巴胺 多巴酚丁胺等血管活性药 米力农负荷量50ug kg 10分钟静推 维持量0 25 0 75ug kg min 多巴胺2 5ug kg min 多巴酚丁胺2 20ug kg min 根据病情变化 尤其是顽固性高血压时可选用米力农0 25 0 75ug kg min与酚妥拉明1 20ug kg min或硝普钠0 5 8ug kg min交替使用 直至血压有所下降 17 在维持血压稳定情况下 控制输液量60 80ml kg d 全程微泵输注 降低颅内压 应用20 甘露醇0 5 1g kg q4 8h 20 30分钟静脉输注 严重颅内高压或脑疝时 可加大剂量至1 5 2g kg 次 2 4h一次 根据病情变化调整甘露醇剂量及延长用药时间 必要时加用呋塞米1mg kg 次 人血白蛋白 人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压 减轻脑水肿 且半衰期长 作用时间较长 用法 0 4g Kg 次 常与利尿剂合用 18 频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静 止痉 苯巴比妥钠 负荷量10 15mg kg d 维持剂量5mg kg d 静脉注射或肌注安定0 3 0 5mg kg 次 注意呼吸抑制 咪唑安定0 1 0 3mg kg 次 静脉注射 最大剂量8mg 次 维持量1 6 g kg min 19 监测血糖变化 连续2天血糖增高可应用胰岛素治疗 血糖高于16mmol l采用胰岛素0 1u kg h 血糖高于12mmol l胰岛素剂量0 05u kg h 加生理盐水静脉泵入 20 抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克0 7mg kg d 21 抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑10 15mg kg或雾化吸入 22 继发感染给予抗生素治疗 重症病例长期医嘱模块 参考 ICU护理常规特级护理单间隔离告病危禁食 流质 半流质留置尿管 胃管吸氧 鼻导管 气管插管 心电监护物理降温 冰帽 冰枕 冰床 重症病例临时医嘱模块 参考 血常规尿常规大便常规CRP血生化 肝肾功能 心肌酶谱 腰穿 脑脊液常规及生化检查 安定注射液0 3 0 5mg kg次 iv慢 普通病人医嘱模板 临时医嘱血常规尿常规大便常规C反应蛋白 肝肾功能 电解质 心肌酶 血糖胸片必要时退热药如布洛芬 对乙酰氨基酚栓物理降温 长期医嘱 手足口病常规护理二级护理软食留陪一人1 葡萄糖注射液100ml头孢地嗪针1 02 生理盐水100ml热毒宁6ml3 葡萄糖注射液50ml利巴韦林针0 1维生素c针1 0 重症及死亡病例介绍 病例1女 6个月 因皮疹 发热3天 打惊 精神差1天 于2009年5月1日入院入院时呼吸困难 皮肤发花 四肢凉 肺部啰音 急诊入PICU予机械通气 插管时气管内往外冒粉红色泡沫痰 HR200次 分左右 2009年5月1日4PM插管后 2009年5月1日10 40PM插管后 2009年5月2日10AM插管后 2009年5月3日2PM插管后 2009年5月4日10AM插管后 第五张胸片 2009年5月5日拔管后第一天 2009年5月6日拔管后第二天 病例2男 1岁1个月 因发热2天 体温38 左右 伴手足口皮疹 渐出现精神萎靡 吐少量红色液 痰 入院时神志清楚 精神萎靡 面色苍灰 手掌 足底 臀部散在几个斑丘疹 咽充血 可见疱疹肺部听诊可闻及干湿啰音入院后很快吐出大量红色液 痰 辅助检查 胸片示两肺大片密度增高阴影 血WBC16 6 109 L N68 6 血糖27 52mmol L 病例3 男 3岁 手 足皮疹2天 伴手足抽动半天到当地市医院就诊 查体 手 足有少量斑疹 疱疹 部分有脓点 咽稍充血 口腔黏膜散在疱疹 无脓点 诊断 1 手足口病 2 咽炎 予门诊对症处理患儿当天晚上11时出现高热 抽搐 表现为意识丧失 四肢强直 伴呕吐数次 非喷射状 即到当地卫生院紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊 患儿在转运途中突然出现意识丧失 面色发绀 双侧瞳孔等大 对光放射迟钝 呼吸浅慢 频率15次 分 双肺闻及少许啰音 心率90次 分 心音低钝 律齐 四肢肌张力低立即紧急气管插管 吸出较多咖啡样物 最终抢救无效死亡咽 肛拭子检查 EV71核酸检测阳性 尸检结果 大体解剖 脑 表面充血 脑沟变浅 脑回变平 切面未见出血 坏死心脏 浆膜未见出血点 瓣膜菲薄 键索无断裂 心肌未见出血 坏死肺脏 两肺未见出血点 质地较实 切面见较多泡沫状淡红液溢出 未见梗死及不张肝脏 表面灰红色 未见坏死及脂肪变脾脏 无肿大 被膜无破裂 切面暗红胰腺 未见出血 坏死胃肠道 未见穿孔 未见坏死及肿物 镜下改变 脑 脑膜血管扩张 瘀血明显 未见炎细胞浸润 脑组织间质血管亦扩张 淤血 血管及神经细胞周围间隙增宽 脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶 伴有较多小胶质细胞浸润 可见噬神经细胞现象和胶质小结形成 间质小血管扩张充血 血管周围有较多淋巴细胞 单核细胞浸润呈 套袖状 改变 见较多细小的嗜酸性颗粒 小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性 坏死 未见炎细胞浸润 肺 大部分肺泡壁增厚 间质纤维组织增生 血管轻度扩张 充血 伴有少量炎细胞浸润 肺泡腔内见较多均匀淡红染的浆液样物 未见红细胞 可见少量炎细胞浸润 未见结核及肿瘤病变 心脏 心内外膜未见增厚 心肌排列规则 未见坏死 未见明显的炎细胞浸润 间质有充血 水肿 未见出血 浆膜未见出血 心内膜及瓣膜未见赘生物 预防 目前尚无预防疫苗 加上隐性感染及轻症病人多 儿童普遍易感 传染源难控制 传播途径多 因此加重了预防的难度 一 个人预防措施 1 勤洗手 不喝生水 注意饮食卫生2 勤晒衣被3 居室常通风4 接触患病儿童注意消毒隔离 洗手并妥善处理污物5 流行期间不带儿童到人群聚集公共场所6 儿童出现相关症状及时就诊 居家儿童不要接触其他儿童 避免交叉感染 二 托幼机构及小学预防控制措施1 本病流行季节 教室和宿舍等场所要保持良好通风2 每日对玩具 个人卫生用具 餐具等物品进行清洗消毒3 进行清扫或消毒工作 尤其清扫厕所 时 工作人员应戴手套 清洗工作结束后应立即洗手4 每日对门把手 楼梯扶手 桌面等物体表面进行擦拭消毒5 教育指导儿童养成正确洗手的习惯6 每日进行晨检 发现可疑患儿时 要对患儿采取及时送诊 居家休息的措施 对患儿所用的物品要立即进行消毒处理7 患儿增多时 要及时向卫生和教育部门报告 根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施 三 医疗机构的预防控制措施1 流行期间 预诊分诊 专辟诊室2 医务人员在诊疗 护理每一位病人后 均应认真洗手或对双手消毒3 非一次性的仪器 物品等要擦拭消毒4 同一间病房内不应收治其他疾病患儿 重症患儿单独隔离5 患儿使用过的物品必须消毒后才能继续使用6 患儿的分泌物污染要进行消毒处理7 丙类传染病应立即上报 手足口病防治工作任重而道远让我们共同努力 谢谢