肾移植术后高血压

肾移植术后高血压 Post transplantationhypertension 流行病学 肾移植术后高血压是一常见并发症 术后早期高血压发生率为25 80 术后2年 高血压发生率为58 73 且20 为严重高血压 Hypertensionisoneofcommoncomplicationafterkidneytransplantation incidenceabout25 80 inearlystageafterrenaltransplantation Twoyearsafterrenaltransplantation theincidenceofhypertensionisabout58 73 including20 severehypertension 病因和发病机理 一 与受者有关的因素 1 原位肾一般认为是原位肾过度分泌肾素血管紧张素的结果2 高血钙Factorsinvolvedinrecipient 1 nativekidneyItisbecauseofoversecretingreninandangiotensinbynativekidney2 hypercalcemia 病因和发病机理 二 与移植肾有关的因素 1 移植肾动脉狭窄 2 排异反应3 肾小球肾炎复发或新发Factorsinvolvedinrenalgraft 1 transplantrenalarterystenosis2 rejection3 glomerulonephritisrecuroroccur 移植肾动脉狭窄 发生率约为1 25 TheincidenceofTRASisabout1 25 机理类似于肾血管性高血压 与移植肾分泌过多的肾素 血管紧张素有关Similartorenovascularhypertension itisduetooversecretingreninandangiotensinbyrenalgraft发生TRAS的原因 多与排异 动脉粥样硬化 外科吻合技术 血管局部损伤扭曲 纤维化有关 狭窄部位多在吻合口及吻合口远侧Thereasonis rejection atherosclerosis anastomosistechnique vascularinjury distortionorfibrosis 排斥反应rejection 急性排斥 acuterejection 时 移植肾释放较多的肾素及缩血管物质 引起广泛的血管收缩 肾血流量下降 水钠潴留 导致高血压高血压发生迅速 病程短 血压较高慢性排斥 chronicrejection 时 肾功能下降合并高血压类似于慢性肾衰合并高血压 高血压发生缓慢 血压轻中度升高 肾脏损害不可逆转 需长期治疗 肾小球肾炎复发或新发glomerulonephritisrecuroroccur 原肾脏病在移植肾复发的情形并不少见 尤其是原位肾因肾小球疾病而发生肾功能衰竭时 如IgA肾病 膜增生性肾小球肾炎 局灶阶段性肾小球硬化 此时高血压与复发性肾炎相伴随有时移植肾发生新的肾脏病 主要是肾炎 治疗目标在于降血压 保护肾功能 病因和发病机理 三 免疫抑制药物1 皮质类固醇2 环孢素 immunosuppresivedrugs 1 corticosteroid2 CyclosporineA 皮质类固醇与高血压corticosteroidandhypertension 糖皮质激素会引起高血压 强的松的剂量与舒张压的高低成正相关与激素相关的高血压程度很轻机理 1 通过对醛固酮的作用 引起水钠潴留2 增加血管对加压物质的敏感性 CsA与高血压CyclosporineAandhypertension 据报道 肾移植后CsA治疗组高血压发生率为70 6 的应用不仅使肾移植后高血压的发病率增加 而且还改变了大多数肾移植后高血压的特征 这种高血压称为 相关性高血压 CyclosporineAassociatedhypertension CAH 机理 1 肾毒性作用2 影响肾素血管紧张素醛固酮系统 使机体处于高肾素低醛固酮状态 增加血管对神经激素的敏感性 3 引起肾血管特别是肾小球入球小动脉的收缩 使肾血管阻力增加 致水钠潴留CsA有直接或间接的缩血管作用 可使血栓烷素合成增加 引起内皮素合成增加 抑制内皮依赖性扩血管物质 NO的产生4 激活交感神经系统的活性 升高血压5 引起低镁血症 病因和发病机理 四 家族性高血压复发 Familyhypertensionrecur 具体机理尚不清楚 有人推测高血压供肾产生致高血压的因子 这种因子的产生由遗传决定 不受体内血压高低的影响 诊断diagnosis 包括病因学诊断 病理生理学诊断和移植肾功能诊断高血压发生的时间对诊断与鉴别诊断有重要意义 术后立即发生 移植肾功能延迟恢复肾功能已恢复 考虑AR术后3月内 AR CAH术后6月后 CAH CR 肾动脉狭窄肾脏疾病的诊断是根据尿分析 肾功能及移植肾组织学检查 诊断diagnosis 对TRAS的诊断 1 彩色多普勒超声2 开博通肾图3 血管造影1 colorDopplorimage CDI 2 Captoprilrenography3 angiography 治疗treatment 一 手术治疗1 原肾切除2 的手术处理Surgerytreatment 1 nephrectomy2 surgerytreatmentaboutTRAS 原肾切除 切肾指征 1 尿毒症患者经一定时间的血液透析及积极治疗 全身情况好转 能耐受手术2 长期服用降压药 血压仍超出正常 SBP 150 DBP 90 3 静脉血肾素 血管紧张素浓度高或血管紧张素阻滞剂试验或转化酶抑制剂试验阳性 的手术处理 手术方法包括 松解肾血管周围的纤维粘连 切除狭窄段 重新血管吻合 用自体的大隐静脉 髂内动脉或人造血管作移植肾动脉搭桥手术 采用一长条形静脉血管壁作血管修补 将端端吻合改为端侧吻合等 治疗treatment 二 放射介入治疗1 原肾动脉栓塞2 经皮腔内血管成形术 Radiotherapy 1 nativerenalarteryembolism2 percutaneousintracavityangioplasty 经皮腔内血管成形术 虽然此法的成功率不及手术 且易复发 但由于其安全性相对较高 目前是 的首选治疗方法 的成功可从术后血管造影确认 有资料报道 成功率为78 并发症有 腹股沟血肿 动脉痉挛 在小儿更常见 动脉内注射血管扩张剂有效 移植肾功能一过性下降 内膜撕裂 动脉栓塞 血管穿孔等 治疗treatment 三 药物降压治疗1 钙通道拮抗剂2 ACEI3 其他Drugtherapy 1 calciumchannelblockers2 angiotensincovertingenzymeinhibitor3 others 钙通道拮抗剂calciumchannelblockers 目前常用的钙通道阻滞剂有硝苯地平 地尔硫卓 维拉帕米 氨氯地平 尼卡地平等 CCB从理论上讲应该是 的理想降压药物CCB能使肾小球入球小动脉扩张 降低肾血管阻力 增加肾血流量 可直接对抗环孢霉素A的收缩血管 升高血压的作用在降低肾血管阻力方面比 更具优越性 钙通道拮抗剂calciumchannelblockers 有报道对临床上常用的氨氯地平 拉西地平 硝苯地平 地尔硫卓4种钙通道阻滞剂在肾脏移植患者中进行了临床随机比较研究 提出氨氯地平是此类药物用药的首选 钙通道阻滞剂的缺点是可能会出现心悸 心动过速 头痛 潮红 体液潴留等不良反应 ACEIangiotensincovertingenzymeinhibitor 是一类新型抗高血压药物 它不仅有效率高 长期用药不产生耐受性 对青 老年患者均有效 而且在降压的同时 能保证重要脏器的血流 对心 脑 肾有保护作用 作用机理为 1 抑制血管紧张素转换酶的活性 降低血管紧张素 水平 舒张小动脉等 对高肾素和正常肾素型高血压作用明显 2 在有效地控制血压的同时能保护肾脏功能 它能显著降低尿蛋白 改善肾血液动力学 减低肾间质纤维化等 红细胞增多症在肾移植患者的发生率约为22 据报道 能降低血清中促红细胞生长素 含量 有效地治疗红细胞增多症 这对选用 同时治疗高血压合并红细胞增多症的肾移植患者起积极作用 ACEIangiotensincovertingenzymeinhibitor 类药物的缺点是该类药物可以出现皮疹 瘙痒 味觉障碍及刺激性干咳 咳嗽发生率约2 在治疗初期需要密切注意肾功能的变化 卡托普利降低收缩压作用强于舒张压 因此不适用于青年 可适用于老年 对肾动脉狭窄的肾移植患者应用 容易发生肾功能衰竭 因此对肾动脉狭窄的肾移植患者禁用该类药物 其他药物 利尿剂 由于皮质类固醇 可引起水钠潴留 肾功不良时也会水钠潴留 适当利用利尿剂降低容量负荷是治疗PTHT的基本措施 能有效治疗CAH 作为联合降压方案中的一类药治疗各种PTHT 其中襻利尿剂较为理想长期应用利尿剂有致低血钾 高脂血症的危险 可能增加甲状旁腺亢进的发生率 其他药物 血管扩张剂 肼屈嗪 米诺地尔中枢性降压药 可乐定 受体阻滞剂 心得安 倍他乐克 受体阻滞剂 哌唑嗪一般不作为首选 其他药物 展望最新的研究发现 抗内皮素抗体似乎可逆转 对肾脏的作用 目前国外正在加紧研制抗内皮素抗体作为一种新型的降血压药物 它也许是针对 发病机理的最为有效的降压治疗药物 临床试验结果尚未见报道 降压治疗选择 排斥反应引起的高血压 急性排斥 积极抗排斥治疗慢性排斥 选用具有保护肾功能 延缓肾小球硬化与肾损害进展的ACEI CCB 辅以限钠 利尿剂CAH 首选CCB 同时限钠 利尿TRAS 首选PTA原位肾引起的高血压 首选ACEI 必要时考虑原位肾切除 治疗treatment 肾移植术后并高血压危象 1 应首选硝普钠治疗2 应逐渐 平稳地降压 安全范围在180 150 90 75 3 未将血压降至安全范围时 慎服口服降压药crisishypertensionafterrenaltransplantation 1 Shouldusesodiumnitroprussideprimarily2 Decreasebloodpressuregraduallyandplacidly securityrangeis180 150 90 75 3 Becarefulofeatingantihypertensivedrugsbeforebloodpressureisinsecurityrange 谢谢