肾血管性高血压

肾血管性高血压 广东省人民医院肾内科胡湘明 概述 定义 由肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病引起的高血压 可发生于肾动脉主干或肾动脉远端肾内小分支 指因肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血压 只有当肾动脉阻塞治愈或改善而使血压下降了 肾血管性高血压的诊断才能成立 发病率 约占高血压人口的5 病理生理机制 RAS激活 病因 常见病因 95 动脉粥样硬化 肌纤维发育不良少见病因 外源性压迫 脉管炎 肾动脉血栓形成 先天性肾发育不良 多发性神经纤维瘤 肾放射性纤维化 主动脉夹层 发病率 各家报道不一 一般认为5 常见病因 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 病人年龄较原发性高血压患者大 平均在50 60岁 男性略多于女性 原来较轻的高血压持续性加重也应考虑 肌纤维发育不良 原因不明的非动脉硬化性血管疾病 多见于中青年女性 主要累及肾动脉也可累及其它血管 四种病理类型 中膜纤维发育不良 75 内膜纤维发育不良 外膜纤维发育不良 中膜周围纤维发育不良 临床特点 连续性腹部或腰部杂音慢性高血压逐渐加重近期突发高血压恶性高血压25岁以下或60岁以上的突发高血压存在其他血管性疾病在用ACEI或ATRB治疗时出现肾衰反复发作一过性肺水肿临床特点一侧肾小 实验室检查 血浆 肾静脉肾素活性超声CTMRA同位素肾图IVP血管造影血管造影 DSA 金标准 显示解剖 不显示功能 狭窄 70 为阳性 血浆 肾静脉肾素活性 血浆肾素活性试验 可用或不用卡托普利刺激 若刺激 血浆肾素活性 12ng ml h 或者由基线升高至少10ng ml h 或由基线升高150 以上为阳性 此项检查的敏感性和特异性分别为79 和70 肾静脉肾素分析 检查前数天停用ACEI ARB或 受体拮抗剂 左肾静脉血样应在左性腺静脉开口的上方 避免血样稀释 右肾静脉血样应在肾静脉接近下腔静脉处 因右性腺静脉直接回流入下腔静脉 患侧与对侧肾静脉肾素活性之比 1 5为阳性 敏感性为65 超声 超声检查是运用一种超过人听觉范围的高频声波进行体内结构探查的一种方法 施加一电场于换能器中的压电晶体 晶体发生振动并产生声波 不同的组织对声波的传导也不同 当声波遇到不同的组织界面 部分声波继续向前传导 而另一部分声波反射回环能器 反射回的声波被转换成图像 根据声波反射回换能器的时间来判断组织界面的深度 反射到换能器的声波强度与胶片上的亮度成正比 无回声结构表现为黑色 有回声结构表现为不同程度的白色 通过在某部位的连续观察 在超声屏幕上可显示被观察部位的运动情况 超声 多普勒超声是基于移动物体 如血液 可反射回不同频率的回声 这种频率的变化与流动血液的速度成正比 所以多普勒超声不仅可以探测流动的血液 而且对血流速度进行定量分析 高频声波易于穿过液体和软组织 而被气体或钙所阻隔 因此超声不能检查含气结构 如肺 或骨骼 超声 增强效应 声波可完全穿过含液结构而不产生吸收和反射 结果结构后壁的可显示十分清楚 超声在穿过囊肿等含液结构到达后方组织时 可使此后方的组织结构更清楚 声影 极不相同的两种结构之间可导致明显的声波反射 声波到达结石表面时大部分声波发生发射 在超声图像上表现为明显的回声 仅有少量的声波穿过结石 因此防碍了后方结构的显示 这种结石后方的回声缺失被称作声影 任何阻挡声波传导的结构均可引起声影 超声 多普勒超声 检查前12小时开始进食 以便减少肾动脉区肠道内气体 通过多普勒确定肾动脉位置 然后对肾动脉其他参数进行测量 肠道气体对肾动脉的影响 弯曲肾动脉所造成流速的增加的假象和较难观察到肾副动脉或多条肾动脉 敏感性和特异性为93 98 超声 缺点 依赖于操作者的操作技术 且不能用于全身 不能检查含气结构或骨骼 分辨力与声波探测的深度成反比 优点 价格便宜 使用方便 无创伤 没有射线对身体的危害 因此常被用于儿童和孕妇 CT CT 现代螺旋CT影像增加了CT对肾动脉狭窄的检出能力 对肾动脉的薄层扫描 以及在静脉注射造影剂后能在造影剂最佳显影时进行扫描 对所得的图像可进行冠状位和矢状位重建以便更清晰显示病变 缺点 需要大量造影剂 与常规血管造影相比在显示小血管时其敏感性较差 敏感性和特异性 90 98 MR MR A 不需使用含碘造影剂 相位对比和飞跃时间MRA可以评价血流 MRA在观察近端4 5cm范围肾动脉最为理想 但显示远端分支或肾副动脉有一定的局限性 新的MR软件克服了这一缺点 肾核素检查 ACEI刺激性肾图为肾动脉狭窄很好的一种筛选方法 通过使用经肾清除的放射活性标记物 Tc 99mDTPA和Tc 99mMAG3 进行检查 通过测量肾脏的放射活性来估计GFR和ERPF 使用卡托普利等ACEI可增强放射性核素对肾动脉狭窄的检出能力 小动脉的收缩可导致GFR和ERPF降低 而ACEI可阻止这些小动脉收缩 一侧GFR较对侧下降30 以上则意味着肾动脉狭窄 双侧非对称性放射性核素摄入和肾脏大小不一也提示肾动脉狭窄 肾核素检查 优点 无创伤 不需碘造影剂 不受肾功能限制 缺点 对于双侧肾动脉狭窄或狭窄仅累积多条肾动脉的其中一条 其敏感性及特异性有一定的局限性 在肾功能正常又怀疑RAS时其敏感性及特异性可达90 但在氮质血症敏感性降至80 唯一直接显示肾血管性高血压的存在 SeminNephrol2000Sep 20 5 437 44 MR肾图 MR只显示解剖不显示功能肾核素检查则显示功能 血管造影 常规血管造影检查为肾动脉狭窄的金标准 方法 一般经股动脉将导管置于主动脉内行腹主动脉造影 当存在髂血管阻塞时 可经腋动脉或肱动脉进行插管 导管置于肾动脉的大位置 L2椎体上缘 摄取主动脉造影正位片 再加摄左前斜位以便显示左肾动脉起始部 发现狭窄后 一般不做选择性肾动脉造影以免导致动脉壁分离或阻塞的危险 如果没有发现肾动脉主干狭窄 应行选择性肾动脉插管以便观察远端或小动脉分支狭窄 特别要注意多肾动脉或肾副动脉狭窄 血管造影 当肾静脉肾素检查 核素检查 MRA或其他检查异常时 应进行血管造影检查 表现为主动脉减少50 狭窄后扩张 同侧肾体积小 流速降低 血管侧支形成 血压梯度大于收缩压峰值的20 优点 准确地发现肾动脉主干和远端分支狭窄 并能准确地对其定位和定量观察 还能有效地评价多肾动脉和肾副动脉的情况 有利于制定治疗方案 MRA与血管造影比较 META Ameta analysisreviewfrom1985toMay2001 Inclusioncriteriawere 1 blindedcomparisonwithcatheterangiography 2 indicationforMRAstated 3 cleardescriptionsofimagingtechniques and 4 intervalbetweenMRAandcatheterangiography 3monthsandonlythelargestofallstudiesfromonecentrewasselectedintheanalysis RESULTS Atotalof39studieswereidentified ofwhich25mettheinclusioncriteria Thenumberofpatientsincludedinthemeta analysiswas998 499withnon enhancedMRAand499withgadolinium enhancedMRA Thesensitivityandspecificityofnon enhancedMRAwere94 95 CI 90 97 and85 95 CI 82 87 respectively Forgadolinium enhancedMRAsensitivitywas97 95 CI 93 98 andspecificitywas93 95 CI 91 95 Thus pecificityandpositivepredictivevalueweresignificantlybetterforgadolinium enhancedMRA P 0 001 Accessoryrenalarteriesweredepictedbetterbygadolinium enhancedMRA 82 95 CI 75 87 thannon gadoliniumMRA 49 95 CI 42 60 P 0 001 CONCLUSIONS Gadolinium enhancedMRAmayreplacearteriographyinmostpatientswithsuspectedrenalarterystenosis andhasmajoradvantagesinthatitisnon invasive avoidsionizingradiationandusesanon nephrotoxiccontrastagent 治疗 治疗肾血管性高血压的目的 控制血压 保护肾功能治疗肾血管性高血压的方法 药物保守治疗 经皮腔内血管内成形术 PTA或支架 手术 动脉内膜切除术 血管再植术 建立侧支 肾切除等 治疗方法的选择要依据高血压的严重程度 病理类型 有无肾功能损害 病变部位 有无影响预期寿命的伴发疾病 如冠心病或脑血管疾病 药物治疗适应症 双侧肾动脉狭窄或节断性肾动脉狭窄手术风险大 有冠心病或脑血管疾病的老年人 拒绝采用侵入性治疗方法者 经皮经腔肾动脉成形术 适应症 久治不愈的高血压 3种降压药物以上 不同意或不能耐受抗高血压治疗肾体积缩小 7 5m 无囊肿 肾损时间短 使用抗高血压药物时肾功能出现问题 氮质血症仍有25 30 患者肾功能明显改善 经皮经腔肾动脉成形术 方法 将导管放入狭窄的肾动脉内 并通过导丝穿过狭窄区 导管上有一直径大于血管直径15 的气囊 将其置于狭窄处并进行充气 通常肾动脉气囊的直径为5 7mm 气囊扩张后 反复注入造影剂对血管进行评价观察 如果残留狭窄仅为30 没有夹层或持续性高血压消失即属成功 经皮经腔肾动脉成形术 治愈标准 舒张压低于90mmHg 并至少较经皮经腔肾动脉成形术之前低10mmHg 改善 舒张压低于110mmHg 高于90mmHg 并较经皮经腔肾动脉成形术之前降低15 失败 舒张压高于110mmHg 或高于90mmHg 且较经皮经腔肾动脉成形术之前未降低15 经皮经腔肾动脉成形术 成功率为85 90 并发症 约5 10 动脉破裂 血栓形成 血管壁分离 周围肾动脉栓塞 肾功能衰竭 肾梗塞 肾周血肿 穿刺点血肿 血管内支架 适用于血管成形术不满意或失败 适应症 血压控制良好 GFR 50ml min 肾脏 8cm RAS 60 单个狭窄的远端弥漫性粥样病变 争议 肾功能正常的严重高血压正常血压和正常肾脏高血压伴发作性肺水肿ACEI介导ARF CRF基础上 短期疗效 stent 31例 年龄72 0 7 GFR32 2 0D1 D10 D30 D3655例GFR下降 20 4例恢复 均不需透析GFR改善至37 3 2 1 p 0 054 分层 GFR 30mi min n 12 22 3 0 65升至31 8 0 4 p 0 009 SBP145 1 3 5135 2 4 9 p 0 042 DBP71 8 3 368 0 1 2 p 0 2 服药 3 032 68 手术治疗 肾动脉开口或靠近动脉开口处的动脉粥样硬化性病变 旁路血管移植术 肾动脉干远端分支阻塞性病变 Bench手术或肾切除术 进展性肌纤维发育不良 血管成形术治疗效果不佳血管成形术治疗后高血压或肾衰仍在进展