肾移植的护理

肾脏移植病人的护理 何刚 肾脏移植病人的护理 简史 定义 术式 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育 临床移植简史 1900年开展输血技术最早细胞移植1905年第一例角膜移植 1954年Murray活体肾移植 标志器官移植进入临床阶段 1963年肝移植和肺移植 1968年小肠移植70年代末至80年 随着新免疫抑制剂环孢素A的问世 使移植物成活率和器官移植的临床疗效大为提高 1954年 美国医生瑟夫 梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植手术 罗纳德 左 捐肾给哥哥理查德 一不留神名留青史 第一场现代器官移植手术的参与者 后排左起为约瑟夫 穆瑞 约翰 梅瑞尔和哈特维尔 哈里森医师 前排为接受手术的孪生兄弟 肾移植 肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者 根据供肾来源不同分为自体肾移植 同种肾移植 和异种肾移植 肾移植并非新肾与旧肾的交换 因为右侧髂窝的血管较浅 手术时容易与新肾脏血管接驳 因而常将肾脏植入病人右下腹的髂窝内 一般多选择髂内动脉进行吻合 如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化 管腔狭小 术后恐血流量不足 亦可以与病人髂外动脉作吻合 肾移植 适应证 慢性肾功能衰竭原发病 肾小球肾炎 糖尿病性肾病 高血压肾病 间质性肾炎 梗阻性肾病 肾盂肾炎 免疫性疾病 遗传性肾病 肾移植禁忌症 1 当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时 不能考虑肾移植 因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏 如淀粉样变性 结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等 2 全身严重感染 肺结核 消化性溃疡和恶性肿瘤病人 不能考虑肾移植 因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时 疾病将迅速恶化 护理评估 1 术前评估 1 健康史及相关因素1 肾病情况2 其它器官功能状况3 既往史 手术史 药物过敏史及其它疾病病史 护理评估 1 术前评估 2 身体状况1 全身情况2 局部 肾区有无疼痛 压痛 叩击痛以及疼痛的性质 范围 程度 3 辅助检查 实验室检查 影像学检查 特殊检查 咽试子细菌培养及尿培养 1 术前评估 3 心理和社会支持状况1 心理状态 分为三类 迫切型 迟疑型 恐惧型2 认知程度3 社会支持系统 2 术后评估 1 术中情况 血管吻合 出血 补液 输血及尿量情况 病肾是否切除 肾植入部位等 2 生命体征 是否平稳 3 移植肾功能 尿量 尿素氮 肌酐值变化及移植肾区局部情况 4 心理和认知情况 移植后病人对移植肾的认同程度 病人及家属对肾移植后治疗 康复 保健知识的了解和掌握情况 护理诊断 1恐惧 焦虑与对移植手术不了解及媒体的各种宣传和家庭经济状况有关2疼痛与手术切口及术后急性排斥反应有关3体液失调与移植肾功能变化有关4高感染危险性与免疫系统受抑制有关5高伤害危险性与胃肠出血或穿孔有关6知识缺乏缺乏有关排斥反应的知识有关 护理目标1 病人情绪稳定 焦虑减轻或缓解 2 病人的疼痛感减轻或消失3 病人水 电解质紊乱及酸碱维持平衡衡 4 5末发生并发症 或并发症得到及时发现和处理 6病人能正确认识肾移植手术及排斥反应 护理措施 1 减轻焦虑和恐惧2 合理饮食或提供营养支持3 维持体液和内环境平衡 如何维持体液和内环境平衡 1 监测生命体征 每小时测量并记录脉搏 血压及中心静脉压 平稳后根据病人病情逐渐延长间隔时间 要求术后血压高于术前 以保证移植肾的有效血流灌注 2 保持出入量平衡 详细记录出入量 尤其应严密监测每小时尿量 并根据尿量及时调整输液速度和补液量 以保持出入水量平衡 保持出入量平衡监测尿量 尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标 多数病人术后24小时内 少数72小时出现多尿 尿量达1000ml h 称多尿期 多尿的原因 术前水钠潴留 血尿素值增高 术中甘露醇和利尿药物应用 供肾低温保存损害影响肾小管重吸收 保持出入量平衡 多尿期排尿特点 术后第一天平均每小时尿量800 1200ml 正常情况每小时尿量 300ml 异常情况每小时尿量 100ml 多尿对机体内环境的影响 尿液中电解质测定 钾 钠离子排出增多 如处理不当 可引起低血钾 低钠综合征 严重脱水等并发症 甚至危及患者生命 保持出入量平衡补液原则 输液量 量出为入输液速度 根据每小时尿量调整电解质 参照 肾移植术后利尿期补液顺序表 补液量计算 每小时的输液量 每小时的排尿量 引流量 30ml当尿量为小于500ml h时输液量为出量的全量 当尿量为500 1000ml h时 输液量为出量80 当尿量为超过1000ml h时 输液量为出量的70 肾移植多尿期补液顺序表 电解质的补充 每小时尿量低于30ml 补液是等渗葡萄糖和等渗氯化钠各半 尿量每小时300或300ml以上时 盐溶液和葡萄糖溶液为2 1 总结24小时出入量 正负不超过1500 2000ml 保持出入量平衡 2 监测引流量 肾移植术后伤口内常留置引流管 观察记录引流量 颜色 性质 观察伤口有无出血 淋巴瘘和 或 尿外渗等 并记录其量 为补液提供依据 3 合理静脉输液 静脉的选择 原则上不在手术侧下肢及有动静脉造瘘的肢体选择穿刺点进行输液 保持静脉通畅 多尿期保证两组静脉通道 以便快速补液 4 指导饮食 术后第2天 待病人胃肠功能恢复后 可给予少量饮食 以后逐渐加量 并严格记录饮食和进水量 以维持出 入量平衡 保持出入量平衡 4 并发症的预防和护理 1 出血的预防和护理1 防止血管吻合口破裂 采取适当体位 术后24h平卧 移植肾侧下肢髋 膝关节屈曲15 25 禁忌突然改变体位 以减少吻合口的张力 防止血管吻合口破裂出血 指导活动 术后第2天指导病人床上活动 活动量逐渐增大 避免腹压增高 保持大便通畅 4 并发症的预防和护理 1 出血的预防和护理2 应用止血剂 3 加强观察 从伤口情况 引流情况 生命体征及移植肾区局部情况来判断 4 及时处理出血 4 并发症的预防和护理 2 感染的预防和护理1 口腔护理2 伤口护理3 严格病房管理4 预防交叉感染5 加强观察 观察有无伤口 肺部 口腔 尿道及皮肤等感染征象 6 及时处理感染病灶 4 并发症的预防和护理 3 急性排斥反应的预防和护理1 及时准确应用免疫抑制剂 定期监测血药浓度 每日测空腹体重 并根据血药浓度和体重及时调整免疫抑制剂量 2 加强观察 通过观察肾功能 尿量 体温 血压 移植肾区局部情况等来判断是否发生急性排斥反应3 及时处理排斥反应 急性排斥的药物治疗 1 甲基强的松龙 MP 静脉冲击疗法用法 MP大剂量 0 8 1 0g d 中剂量 0 5 0 8g d 小剂量 0 2 0 4g d将MP加入5 GS250ml内在30分钟内滴完 3 5天为一疗程 注意 警惕应激性消化道溃疡的发生 急性排斥的药物治疗 2 抗淋巴细胞球蛋白 ALG 抗胸腺细胞球蛋白 ATG 用法 ALG20 25ml d 或ATG2 5mg kg dVD 根据排斥的程度使用5 12天不等 一般限用一个疗程 注意点 过敏实验阴性时才可使用 用药前静推地塞米松5mg 以减轻不良反应 将ATG或ALG溶于0 9 NS溶液500ml中 静脉输注时宜慢 应在4 6小时内滴完 用药过程中需监测粒细胞及血小板 急性排斥反应 逆转指标 体温恢复正常 尿量增多 移植肾肿胀消退 压痛消失 血Cr BUN下降 临床症状恢复在前 实验室检验指标恢复在后 因排斥后的移植肾病理改变尚需一定时间方能恢复 护理措施 5 其它 1 术前 术前1天再血液透析1次 遵医嘱使用抗生素 免疫抑制剂及其他药物 2 术后 术后3天内每天监测肾功能 肾功能恢复后逐渐延长检测的间隔时间 护理评价 1 病人焦虑 恐惧是否减轻 能否以良好的心态配合手术 2 病人的营养状况能否达到耐受手术的要求 3 病人的体液代谢是后维持平衡 4 病人术后并发症是否得到有效预防或及时发现和处理 健康教育 1 合理安排生活和活动 1 合理安排作息时间 保持良好的心态 术后半年可恢复正常工作 2 适当体育锻炼 饮食适量 均衡维持理想体重避免体重剧增 同时注意保护移植肾不被挤压和碰撞 3 避免服用和使用一切能提高机体免疫力的保健品和药物 以免诱发排斥反应的发生 健康教育 2 正确服药一般术后第三天开始服用免疫抑制剂 服药时要听从护士的指导 免疫抑制剂因个体不同服用的剂量不同 多由病人自己服用 服药的药量 时间 方法护士会给予指导 病人一定要弄清楚 不然会因剂量的不准而引起排斥反应或中毒 不可漏服或多服 漏服发现后要及时补上 服用剂量医生会根据体重 全血浓度及移植时间来调整 健康教育 3 自我监测 1 每天定时测量体重 体温及血压 逐日详细记录 2 记录24小时尿量 3 指导病人自我检查的方法 了解移植肾的大小和硬度 是否有压痛和肿胀 健康教育 4 预防感染主要措施 1 手术后三个月内应该避免出入公共场所 必要时外出戴口罩 2 注意保暖 预防感冒 3 注意个人的卫生 保持衣裤 被褥清洁干燥 居室保持通风 4 注意饮食卫生 不食冷 硬和不洁食物 健康教育 5 定时复诊门诊复诊要求 出院后第一个月每周一次 第二个月每两周一次 半年后每月一次 其间如有病情变化及时就诊 并告知病人及家属医护人员联系方式 便于沟通和指导 关于青年人婚恋问题 1 最好在术后2年 2 已经结婚的病人 只要身体适当恢复 可以过夫妻同房生活 但决不能放纵 要适当节制 生育问题 可生育 但不提倡 允许生育的肾移植妇女应具备以下条件 年龄小于35岁 肾移植2年以上 身体健康状况良好 无明显高血压 无蛋白尿及排斥反应史 近期静脉尿路造影无肾盂扩张 血清肌肝及尿素氮含量在正常范围 环孢素A 硫唑嘌吟及强的松等免疫抑制剂均在正常维持量以内 谢谢