神经外科手术部位感染防治

神经外科手术部位感染防治 神经外科手术部位感染防治 1 外科手术部位感染 SSI 概况2 神经外科手术部位感染特点3 神经外科手术部位感染预防4 神经外科手术部位感染治疗 国际院内感染调查系统资料 Jan1992 June2003569 593台手术发生SSI8 911例Rate 1 56 100台手术其中神经外科手术 10 311台SSI 229例Rate 2 22 100台手术 NNIS NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem AmJInfectControl2003 31 481 77 死于医院获得性感染的外科患者 与手术部位感染有关 其中93 累及术中器官或腔隙严重感染手术部位感染率清洁手术 胸 脑 骨科 2 5 腹腔内手术20 神经外科手术部位感染率2 8 占术后死亡率14 是严重术后并发症之一 手术部位感染的严重后果 手术部位感染对预后影响 手术部位感染对预后影响 SSI的微生物学 SSI致病菌 医院神外患者获得性感染构成 中国医院内病原菌耐药监测网1994 2001年 陈民均等 中华医学杂志2003 83 375 华山神外患者感染率 华山神经外科外 2000 2005 前5位细菌中 菌占62 3 菌占37 7 天坛神经外科 1995 1998 前5位细菌中 菌占60 9 菌占39 1 上海瑞金医院神经外科 2002 2003 前5位细菌中 菌 61 7 菌 38 3 1 外科手术感染概况2 神经外科手术感染特点3 神经外科手术感染预防4 神经外科手术感染治疗 神经外科手术部位感染分类 切口感染骨瓣骨髓炎脑膜炎脑室炎脑脓肿 神经外科手术部位感染特点 早期较难获得细菌学证据血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度引流对控制感染效果不确定 血脑屏障 Blood BrainBarrier BBB 影响CSF抗生素浓度的因素 LutsarI etal CID1998 27 1117 脑脊液浓度及主要的药理特点 热病 抗微生物治疗指南 2003 中枢神经系统抗菌药物的经验治疗TunkelAR etal CID2004 39 1267 接上表 神经外科病房常见病原菌 绿脓杆菌38鲍曼不动杆菌36金黄色葡萄球26大肠杆菌2肺炎克雷伯杆菌6阴沟肠杆菌2产气肠杆菌6 2001 2003PUMCHdata 神经外科手术部位感染病原菌 金黄色葡萄球肠道杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌绿脓杆菌肺炎链球菌 R 2001 2003PUMCdata 神经外科手术部位感染病原菌 脑外 38株绿脓杆菌的耐药性 脑外 26株金葡菌的耐药性 R PUMC2001 2003data 神经外科手术部位感染病原菌 脑外 16株肠道杆菌的耐药性 R PUMC2001 2003data 神经外科手术部位感染病原菌 脑室外引流脑脊液感染 脑室外引流术后累积感染率 A datafrom KanterRK WeinerLB PattiA RobsonL Infectiouscomplicationsanddurationofintracranialpressuremonitoring CritCareMed13 837 839 1985 16 B datafrom HollowayK BarnesT ChoiSC BullockR MarshallLF ElsenbergH JaneJ WardJD YoungHF MarmarouA Ventriculostomyinfections Theeffectofmonitoringdurationandcatheterexchangein584patients JNeurosurg85 419 424 1996 12 脑室外引流感染危险因素 脑室内出血蛛网膜下腔出血颅底骨折合并脑脊液漏神经外科手术脑室外引流管冲洗全身感染留置导管时间 LozierAP SciaccaRR RomagnoliMF ConnollyES Ventriculostomy relatedinfections acriticalreviewoftheliterature Neurosurgery2002 51 170 182 脑室外引流感染可能危险因素 脑室外引流管留置部位皮质激素脑脊液细胞数增多导管操作及渗漏 LozierAP SciaccaRR RomagnoliMF ConnollyES Ventriculostomy relatedinfections acriticalreviewoftheliterature Neurosurgery2002 51 170 182 神经外科不同手术感染 CDCNNIS NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS SystemReport datasummaryfromJanuary1992throughJune2004 issuedOctober2004 AmJInfectControl2004 32 470 85 开颅手术后感染危险因素 KorinekAM FrenchStudyGroupofNeurosurgicalInfectionsSEHPC CLINParis Nord RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients Neurosurg1997 41 5 1073 1081 开颅手术后感染危险因素 手术部位感染率6 2 31 503 危险因素OR95 CIP年龄1 11 0 1 1 039手术种类如 分流 670 42 6 171123 1 021异物141 02 5 7925 9 016糖尿病24 32 1 284 9 011ICP监测4878 923 8 1001229 002 ErmanT DemirhindiH GocerAI TunaM IldanF BoyarB Riskfactorsforsurgicalsiteinfectionsinneurosurgerypatientswithantibioticprophylaxis SurgNeurol 2005Feb 63 2 107 12 开颅手术部位感染 法国资料 神经外科抗生素应用 NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS SystemReport datasummaryfromJanuary1992throughJune2004 issuedOctober2004 AmJInfectControl2004 32 470 85 抗生素与血脑屏障 1 外科手术部位感染概况2 神经外科手术部位感染特点3 神经外科手术部位感染预防4 神经外科手术部位感染治疗 年龄营养不良糖尿病吸烟肥胖身体其他部位感染器官移植免疫功能低下手术前住院时间长 感染的危险因素 手术时间与手术后感染 手术感染率与手术持续时间有关夜间进行择期手术清洁手术 手术感染率增加3倍清洁 污染手术 感染率加倍 CrusePJ FoordR Theepidemiologyofwoundinfection a10 yearprospectivestudyof62 939wounds SurgClinNorthAm 1980 60 27 40 控制感染措施 识别和控制围术期危险因素改善手术室内气体交换消毒措施无菌技术手术操作预防性应用抗生素 手术部位感染的预防措施 手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验 手术前准备 手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位手术室内切皮前手术部位备皮 刮或修剪 手术部位感染的预防措施 手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验 手术中措施 洗必太或碘仿对手术部位进行备皮戴帽 穿隔离衣 口罩和无菌手套双层手套防止血液污染外科医生的手防止血源性职业感染的风险减少外科医生手上细菌污染手术野风险 手术中措施 更换浸透的隔离衣和无菌铺巾手术部位周围大面积备皮仔细清洗手术设备后消毒清洁手术中不使用自粘性护皮纸 手术中措施 确保手术野充分止血组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促进微生物繁殖及感染避免过度使用电刀可吸收vs 丝线 手术中措施 减少死腔 尤其肥胖患者引流管而应另戳孔引出污染伤口二期缝合切口表面使用抗生素药膏无效 手术部位感染的预防措施 手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验 外科手术切口分类 I类 清洁切口手术未进入炎症区 未进入呼吸道 消化道和泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术II类 清洁 污染切口手术进入呼吸道 消化道和泌尿生殖道但无明显污染 例如无感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术III类 污染切口新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出 术中无菌技术有明显缺陷IV类 污秽 感染切口失活组织的陈旧性创伤手术 确定的临床感染或穿孔 CDCguideline InfectControlHospEpidemiol1999 20 247 原则上I类切口应强调无菌技术和正规的手术操作 IV类切口需要抗生素治疗 不属于预防性应用I类切口需要应用预防性抗生素包括正中开胸手术主动脉或下肢血管手术开颅手术需要植入永久性假体的骨科或其他手术 外科围手术期的预防性抗生素 外科围手术期的预防性抗生素 减少手术部位感染最重要的措施局部消毒剂无菌操作技术围手术期预防性抗生素 1991年7月 1993年7月探讨我国医院条件下可行性和可靠性国外经常报道对于清洁的择期神外手术 术前一次性应用抗生素可大大降低术后感染率20世纪70年代我国开始接受围手术期预防使用抗生素的概念 并开始用于临床实践 单剂罗氏芬术中给药预防神外手术感染临床研究 材料和方法 材料和方法 符合下列条件清洁择期手术术前一个月内无感染史 未使用抗生素对罗氏芬无过敏史无因术后血肿或脑水肿等原因而二次手术者术后未并发脑脊液漏者 材料和方法 国内外及我院88 93年资料 院内细菌性脑膜炎主要致病菌为金黄色葡萄球菌选择罗氏芬穿透血脑屏障能力最好组织间液药物浓度高 静注后30分种组织间液即可达到有效浓度 3 4小时达到高峰药物有效浓度维持时间长 半衰期最长可达8小时 一天一次给药 材料和方法 两组手术结束缝合硬脑膜前 均用庆大霉素溶液冲洗局部术野 材料和方法手术部位感染评定标准 清洁择期手术深层部位感染包括 帽状腱膜下 骨瓣 脑膜 脑浅层部位感染包括 头皮 皮下组织手术后第1 3天两次观察伤口手术后第7或8天伤口拆线观察体温 血象 脑脊液检查 必要时行腰穿术做脑脊液细菌培养术后2周或1个月 于门诊进行伤口复查参照Tenney等的评定方法 材料和方法术后观察 术后第一天 更换伤口敷料1次并观察伤口如T 38 需密切观察伤口情况 如无伤口感染 当天进行腰穿 脑脊液送生化检查 细胞学检查 细菌培养术后隔日检查周围血象引流条24 48小时内拔除 结果 经统计学处理 患者一般情况 年龄 性别 术前住院天数 手术持续时间 两组无显著差异 结果 结果术后各部位感染对比 结果疾病种类与感染关系 两组感染与手术入路关系不大 P 0 05 结果 治疗术后感染平均所需时间 结果 术前控制血糖在正常范围 术后均未出现感染 结果 感染与引流关系 试验组27例硬脑膜外置引流条 术后24 48小时拔除 均无感染感染与高温季节的关系 北京高温时在7 8月 本组的感染高峰出现在4 6月 结论 总结704例开颅术后感染及其预防 其中361例术后系统应用抗生素 感染率7 2 343例术中一次应用罗氏芬1g 术后感染率为1 7 两组有显著统计学差异手术后感染与使用激素 手术季节 放置引流条无关6例合并糖尿病控制血糖正常范围 术后均未发生感染 围手术期预防性抗生素应用原则 用于临床试验已经证实能够降低手术部位感染的手术 器官和 或 腔隙感染将产生致命后果的情况掌握应用首剂抗生素的时机 保证切皮时血药浓度达到杀菌水平手术过程直至术后数小时 维持血清及组织有效抗生素浓度 围手术期预防性抗生素应用原则 抗生素短疗程 仅在手术开始前即刻应用预防性抗生素目的不是使组织无菌 而是将手术中污染的细菌负荷 降低到宿主防御机制能够对抗水平预防性抗生素是一种辅助措施 对用药时机的要求严格手术预防性抗生素有时也用于正常组织手术 围手术期预防性抗生素应用原则 需预防性抗生素的清洁手术包括V P分流或人工关节一旦切口或器官 腔隙 感染即可产生致命后果的手术心脏手术神经外科手术人工血管植入下肢血管重建 外科手术预防性抗生素 某些清洁手术也应预防性抗生素 如正中开胸手术主动脉或下肢动脉的血管手术开颅手术骨科及其他植入永久性装置的手术 理想的预防性抗生素 对葡萄球菌和链球菌体外活性好血清半衰期相对较长组织穿透性佳相对安全 毒副作用小 价格便宜 脑脊液感染 预防性抗生素的作用 预防性抗生素的时机 预防性抗生素应用现状 90 193 215 应用预防性抗生素择期手术和急诊手术无差异与缺乏证据的手术相比 推荐使用经验性抗生素的手术应用预防性抗生素的比例较高 96vs 74 P 0 000006 部分手术中仍然普遍应用抗生素几乎50 手术第一剂预防性抗生素未在正确时机应用21 的病例预防性抗生素 24h非标准抗生素方案非常普遍 FinkelsteinR ReinhertzG EmbomA Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery IsrJMedSci1996Nov 32 11 1093 7 预防性抗生素应用现状 81 94 的病例应用预防性抗生素适时手术前 2hs应用抗生素 SilverA EichornA KralJ PickettG BarieP PryorV DearieMB Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures TheAntibioticProphylaxisStudyGroup AmJSurg1996Jun 171 6 548 52 预防性抗生素的错误 在所有外科患者中74 手术前应用抗生素79 应用预防性抗生素超过手术后24h正确的抗生素仅占10 药物相关性并发症3 出现在手术后长时间应用抗生素 FryDE HarbrechtPJ PolkHCJr Systemicprophylacticantibiotics needthe cost besohigh ArchSurg 1981 116 466 469 预防性抗生素的错误 错误的时机 并非在适当的时机给予首剂抗生素 例如手术结束时39 50 疗程延长 持续到手术后24hr以上21 78 1 PlattR ZaleznikDF HopkinsCC etal Perioperativeantibioticprophylaxisforherniorrhaphyandbreastsurgery NEnglJMed 1990 322 153 160 2 MatuschkaPR CheadleWG BurkeJD GarrisonRN Anewstandardofcare administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom AmSurg 1997 63 500 503 3 SilverA EichornA KralJ etal Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures TheAntibioticProphylaxisStudyGroup AmJSurg 1996 171 548 552 4 FinkelsteinR ReinhertzG EmbomA Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery IsrJMedSci 1996 32 1093 1097 5 Lizan GarciaM Garcia CaballeroJ Asensio VegisA Riskfactorsforsurgicalwoundinfectioningeneralsurgery aprospectivestudy InfectControlHospEpidemiol 1997 18 310 315 6 ZoutmanD ChauL WattersonJ etal ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghip fracturepatients InfectControlHospEpidemiol 1999 20 752 755 手术部位感染的预防措施 手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验 糖尿病 15 000 000名糖尿病患者 美国 危险因素 年龄 肥胖 种族血糖升高增加手术部位感染及病死率手术部位感染最重要的可控危险因素 手术部位感染的预防措施 手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验 PaO2对手术部位感染的影响 PaO2降低可能巨噬细胞的吞噬作用巨噬细胞的杀菌活性降低促炎症细胞因子水平增加手术部位感染的危险 手术部位感染的预防措施 手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验 体温对手术部位感染的影响 麻醉影响体温调节系统麻醉过程中出现低体温麻醉引发血管舒张 降低核心体温低体温导致增加手术部位感染心肌缺血室性心动过速增加出血 手术部位感染的预防措施 手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验 医师经验与医疗质量保障 应对医师经验与医疗质量的关系进行深入研究强调了继续教育对于医疗质量的重要性 ChoudhryNK FletcherRH SoumeraiSB SystematicReview TheRelationshipbetweenClinicalExperienceandQualityofHealthCare AnnInternMed 2005 142 260 273 1 外科手术感染概况2 神经外科手术感染特点3 神经外科手术感染预防4 神经外科手术感染治疗 抗菌素治疗策略 最大限度地扩大抗生素的疗效进行患者病情的分级限制抗生素使用的级别策略性定期更换抗生素联合抗生素治疗轮换抗生素治疗控制感染知识培训 巴塞罗那宣言2002 10 抗菌素的应用 预防用药 微生物并未导致机体发生感染 但患者具有发生感染的高危因素治疗用药经验治疗 已经发生感染 但尚未明确感染的微生物目标治疗 已获得致病菌的药物敏感性调查结果 抗菌药物合理应用3R原则 RightTime恰当的时机RightPatient合适的病人RightAntibiotic正确的抗菌药物 脑室外引流感染 微生物学 LozierAP SciaccaRR RomagnoliMF ConnollyES Ventriculostomy relatedinfections acriticalreviewoftheliterature Neurosurgery2002 51 170 182 开颅手术后感染 微生物学 KorinekAM FrenchStudyGroupofNeurosurgicalInfectionsSEHPC CLINParis Nord RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients Neurosurg1997 41 5 1073 1081 手术后感染脑脊液微生物学国内资料 72 28 总结 手术部位感染是外科常见的医院获得性感染手术部位感染预防措施包括多方面改进预防性抗生素的应用预防性抗生素仅针对手术感染注重非抗生素措施 如控制血糖 氧疗 控制体温注重对医院及医生最低工作量的要求 Thankyou