全方位解读乙肝母婴阻断究竟靠不靠谱-哈尔滨乙肝医院

乙型肝炎病毒感染母婴传播阻断哈尔滨嵩山医院 二 非特异性预防治疗方法 三 特异性预防治疗方法 四 母婴传播阻断方式的选择 一 引言 五 评价疗效指标 一 引言 母婴传播是HBV感染的主要途径 在我国 30 50 慢性乙型肝炎患者是通过母婴传播途径感染的 阻断母婴传播是控制我国乙肝流行的关键手段 如何更好地实施母婴阻断 目前国内外尚未达成完整的共识 本草案 以期最终达成HBV母婴传播阻断共识 非特异性预防治疗 2 提倡健康的生活方式 3 正规产检和肝脏检查 4 分娩期措施 1 孕前咨询指导 5 产后迅速脱离污染环 非特异性预防治疗方法孕前咨询指导 不符合抗HBV指征的患者 如其HBVDNA载量较低 HBsAg阳性患者HBVDNA小于10 5拷贝 ml HBeAg阴性患者HBVDNA小于10 4拷贝 ml 无明显肝脏纤维化 推迟至分娩后再进行抗病毒治疗 此类患者在妊娠过程中应监测HBVDNA 如患者HBVDNA上升至大于10 7拷贝 ml 则应在妊娠中晚期应用妊娠B级药物降低HBVDNA载量 减少母婴传播风险 慢性HBV感染且希望怀孕的女性 符合抗HBV治疗指征者 可给予抗病毒治疗 待抗病毒应答后停药满6个月方可考虑妊娠 哈尔滨嵩山医院 非特异性预防治疗方法提倡健康的生活方式 孕期应增加营养 避免过劳 均衡营养加强身体锻炼 限制剧烈运动 避免腹部碰撞挤压和震荡 保护胎盘屏障 避免高危行为 戒烟酒 正非特异性预防治疗方法规产检和肝脏检查 应适当缩短产检时间 或按照专科医生推荐的复诊日期定期检查 整个妊娠的产前检查一般要求是9 13次 要详细询问孕妇以往月经周期和全面健康情况 有否有不良分娩史 认真询问近期有无发热 感染病史及有无肝功能异常的病史 全面评价肝脏的健康状况 预测能否安全度过孕期 非特异性预防治疗方法 4 分娩期措施 注意产时补充能量 减少产妇体力消耗 轻症肝炎患者按产科指征选择分娩方式 重症肝炎孕产妇 积极保守治疗24 48小时后 行剖宫产术分娩 分娩时防止产道损伤 避免或减少新生儿产伤 窒息及羊水吸入 减少母婴传播 导致母婴传播的因素包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中 因此 新生儿娩出后应立即流动温水清洗 使其尽快脱离污染环境 减少感染机会 5 产后迅速脱离污染环境 医学百事通 在线医生咨询 三 特异性治疗方法 一 免疫治疗 1 主动免疫 HBV疫苗2 被动免疫 乙型肝炎免疫球蛋白 二 抗HBV药物及其生殖安全性研究 干扰素类和核苷 酸 类药物 乙型肝炎的主流药物干扰素类和核苷 酸 类药物 基本解决自然状态下急性乙型肝炎的慢性化倾向问题 80 的慢性乙型肝炎患者的病理过程趋向稳定和逆转 一 免疫预防与治疗 对于HBsAg阳性的孕妇 无论HBeAg是否阳性或病毒复制水平高低 围产期传播的机会不会因生产方式而改变 HBeAg阳性和阴性孕妇经母婴传播导致婴儿HBV感染的概率分别约为90 和40 新生儿在产后24小时内接种HBV疫苗可以使母婴传播的风险减少约80 且应在产后24小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 最好在6小时之内 有助于降低母婴传播的风险 经胎盘的传播在母婴传播的构成比 5 导致经胎盘传播的危险因素包括产妇HBeAg阳性 HBsAg高滴度 HBVDNA高载量 1 主动免疫 HBV疫苗 一项Meta分析 未接种Vs接种母婴传播的相对风险为0 28 95 CI 0 2 0 4 单独HBV疫苗可用于一些孕妇HBsAg检测困难的偏远地区 LeeC GongY BrokJ etal EffectofhepatitisBimmunisationinnewborninfantsofmotherspositiveforhepatitisBsurfaceantigen systematicreviewandmetaanalysis BMJ 2006 332 7537 328 336 一项随机双盲对照试验 大三阳性母亲所产的新生儿 在出生后12小时内不给予HBIG 而按照推荐方案给予3 4次的HBV疫苗注射 可以预防70 95 的围产期HBV感染 AssateerawattA TanphaichitrVS SuvatteV etal ImmunogenicityandprotectiveefficacyoflowdoserecombinantDNAhepatitisBvaccineinnormalandhigh riskneonates AsianPacJAllergyImmunol 1991 9 2 89 93 在孕妇管理方面 所有孕妇应在妊娠早期常规检查HBV标志物 过去6个月内曾经有一个以上或者有HBsAg阳性的性伴侣者 应在分娩时予以复测 9 MastEE etal ACIP AcomprehensiveimmunizationstrategytoeliminatetransmissionofhepatitisBvirusinfectionintheUnitedStates recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices ACIP part1 immunizationofinfants children andadolescents MMWRRecommRep2005 54 RR 16 1 31 2 被动免疫 乙型肝炎免疫球蛋白 一项Meta分析 与单用疫苗的新生儿相比 加用HBIG被动免疫则可更进一步减少HBV感染的相对风险 0 54 95 CI0 41 0 73 LeeC GongY BrokJ etal EffectofhepatitisBimmunisationinnewborninfantsofmotherspositiveforhepatitisBsurfaceantigen systematicreviewandmetaanalysis BMJ 2006 332 7537 328 336 出生后12 24h内主 被动免疫 随后完成2 3次连续疫苗注射 可有效预防大三阳性的急性或慢性HBV感染孕妇的母婴传播 其有效率可达85 95 AndreFE ZuckermanAJ Review protectiveefficacyofhepatitisBvaccinesinneonates JMedVirol 1994 44 2 144 151 虽然临床试验已肯定接种HBV疫苗和HBIG仅在出生后24h内有效 但研究表明 暴露后72h内给予HBIG亦可提供保护作用 小三阳母亲所产新生儿接受主被动免疫后预计可以获得与大三阳性母亲所产新生儿相同水平的保护作用 二 抗HBV药物及其生殖安全性研究1 替比夫定 telbivudine LdT 妊娠晚期慢性乙型肝炎患者使用LdT后对胎儿宫内感染的阻断作用治疗前两组孕妇血清HBVDNA水平之间无显著性差异 但分娩前治疗组孕妇血清HBVDNA显著低于对照组 治疗组和对照组新生儿出生时血清HBsAg阳性率两组间无显著性差异 但7月龄时血清HBsAg阳性率两组相比有显著性差异 张丽菊 王玲 替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感染的阻断作用 中华肝脏病杂志 2009 17 8 561 563 生殖毒性研究 未观察到有损害生育能力的证据临床前研究 未观察到有致畸作用及对胚胎的发育有不良影响发育毒理学 未观察到对胎仔有损害的证据对妊娠大鼠和家兔的研究 可以通过胎盘 二 抗HBV药物及其生殖安全性研究 2 替诺福韦 tenofovir TNV 临床研究对606名孕妇在妊娠头3个月内使用TNV 对336名孕妇在妊娠在3 6个月内使用TNV 结果不仅显示孕妇的HBVDNA得到了有效的抑制 且无明显的副作用 3 拉米夫定 lamivudine LAM 用于治疗孕妇慢性HBV感染已有较长的历史 但迄今尚未见到拉米夫定相关的生殖毒性和胚胎毒性的临床报道 4 其他抗病毒药 ETV ADV 干扰素 不主张在妊娠前6个月以及妊娠的任何时期采用ETV ADV或干扰素类药物治疗HBV感染的孕妇 也不主张采用这3种药物预防母婴传播 三 抗HBV药物的妊娠分类 美国FDA药物分类 A类药物 对照研究未见到对胎儿有明显危害的迹象 B类药物 现有的动物研究 没有人类对照研究 或动物风险研究证实无致畸型 胚胎风险的发生 但未得到人类对照研究的肯定C类药物 在动物研究中有致畸型 胚胎风险发生 没有人类对照研究 D类药物 具有对胎儿危害的确凿证据 但孕妇用药后有绝对的好处 利大于弊 X类药物 有确凿证据表明会导致胎儿的危险 并且在孕妇中使用所产生的风险明显大于任何可能的收益 弊大于利 医学百事通 医生在线预约 四 母婴传播阻断方式的选择 2 3 1 二 分娩阻断 一 产前阻断 三 产后阻断 一 产前阻断 HBVDNA 5logcopies mL HBeAg阳性 或HBeAg 4logcopies mL HBeAg阴性 或者有明确的肝纤维化但无肝硬化 应该在怀孕前开始治疗 如果对治疗产生持久应答 可以考虑在怀孕前停止治疗 但停药后 应在妊娠期内严格监控 以防肝炎复发 如果已经患有肝硬化 应在孕前即接受抗病毒治疗 并且应该在孕期及产后持续抗病毒治疗 在妊娠期间应该采用 B 类药物治疗 HBVDNA7logcopies mL 在分娩前3个月可采用 B 类药物合理治疗 分娩后可采用正规的治疗方案 抗病毒治疗 希 抗病毒治疗过程中意外妊娠的个体化治疗 LAM或 B 类药物 停止治疗 妊娠期监测 分娩后重新开始治疗 肝炎轻 严重突发和病情进展风险较低的患者 继续治疗 为减少母婴传播 减少重肝的发生 可以考虑在妊娠晚期选择使用 ETV ADV 建议终止妊娠 若坚持妊娠 LAM或一种 B 类药物 目前尚不清楚ETV和ADV是否能减少母婴传播 没有治疗指征的慢性乙型肝炎和HBVDNA阳性的HBsAg无症状携带者 不推荐使用ETV或ADV预防母婴传播 干扰素类药 建议终止妊娠 且干扰素类药禁用于妊娠期乙型肝炎的治疗或母婴传播阻断 二 分娩期阻断 分娩方式的选择 近期的Meta分析强烈支持剖宫产较阴道分娩能有效减少HBV的母婴传播 剖宫产 10 5 阴道分娩 28 0 两组比较具有统计学意义 RR0 41 95 CI0 28 0 60 P 0 000001 存在争议 分娩时子宫收缩引起母亲血液向胎儿灌注 羊膜破裂后感染以及胎儿直接接触母亲产道内受感染的血液或分泌物 需要更高质量的随机对照研究来评估剖宫产相对于阴道分娩预防HBV母婴传播的优势 19 YangJ ZengXM MenYL etal ElectivecaesareansectionversusvaginaldeliveryforpreventingmothertochildtransmissionofhepatitisBvirus asystematicreview VirolJ 2008 5 100 三 产后阻断 1 HBsAg阳性母亲新生儿免疫预防 主动与被动联合免疫 1 所有HBsAg阳性母亲的新生儿均应在出生后12h内于不同部位注射单抗原HBV疫苗1次和HBIG100IU 200IU和国家计划免疫乙肝疫苗的注射 2 体重小于2000g的早产儿 由于这些婴儿可能减少HBV疫苗的免疫原性 首次疫苗剂量 出生剂量 不应计为系列疫苗部分 另外3次疫苗 总共4次 应该在婴儿满1月龄时开始注射 即0 1 2 7月 MastEE MargolisHS FioreAEetal AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices ACIP AcomprehensiveimmunizationstrategytoeliminatetransmissionofhepatitisBvirusinfectionintheUnitedStates recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices ACIP part1 immunizationofinfants children andadolescents MMWRRecommRep2005 54 RR 16 1 31 2 HBsAg情况不明母亲所生婴儿的免疫预防 1 住院后立即抽血检测 尚未公布就已经分娩的情况下 所有的新生儿都应该于出生后12h内注射首剂单抗原HBV疫苗 不用HBIG 如果母亲为阳性 其婴儿接受HBIG100IU肌肉注射 不能晚于7日龄 完成疫苗注射 如果母亲为阴性 完成HBV疫苗系列注射 不必要HBIG 9 2 体重小于2000g的早产儿可能减少疫苗的免疫原性 如果其母亲的HBsAg状况在分娩后12h内还不明确 应该接受单抗原HBV疫苗和HBIG 0 5mL 注射 出生时的疫苗剂量不应计入推荐完成的3次系列疫苗中 应该根据母亲HBsAg的检测结果在推荐的时间内追加注射3次疫苗 共计4次 母乳喂养的问题 大量研究证实围产期感染率在母乳喂养和奶粉喂养的已接种过疫苗的婴儿之间无明显差别接受HBIG和HBV疫苗的婴儿 母乳喂养不是HBV感染的禁忌证 且母乳喂养并没有干预婴儿对HBV疫苗的免疫反应HBsAg阳性母亲所生的婴儿出生后在注射HBIG和HBV疫苗的前提下 可立即开始母乳喂养BeasleyRP StevensCE ShiaoIS MengHCetal EvidenceagainstbreastfeedingasamechanismforverticaltransmissionofhepatitisB Lancet 1975 2 7938 740 741 DeMartinoM AppendinoC RestiMetal ShouldhepatitisBsurfaceantigenpositivemothersbreastfeed ArchDisChild 1985 60 10 972 974 HillJB SheffieldJS KimMJetal RiskofhepatitisBtransmissioninbreast fedinfantsofchronichepatitisBcarriers ObstetGynecol 2002 99 6 1049 1052 WangJS ZhuQR WangXH BreastfeedingdoesnotposeanyadditionalriskofimmunoprophylaxisfailureoninfantsofHBVcarriermothers IntJClinPract 2003 57 2 100 102 母乳喂养的问题 干扰素类药物和阿德福韦酯是否经过乳汁排泄尚不清楚 拉米夫定经过乳汁排泄 且乳汁与血浆中的浓度相似 替比夫定 恩替卡韦和替诺福韦酯可以经过乳汁排泄 但在人类 这3种药物是否经过乳汁排泄尚不清楚 为避免新生儿暴露于抗HBV药物所带来的可能伤害 建议哺乳期母亲避免使用抗HBV药物 正在使用的母亲患者 建议避免母乳喂养 五 评价疗效指标 二 治疗为目的疗效评价 一 以阻断为目的疗效评价 一 以阻断为目的疗效评价 1 免疫接种阻断HBV母婴传播的疗效评价新生儿脐血检测HBsAg水平 接受HBIG注射和完成系列HBV疫苗注射后应在9个月 18个月再次检测抗 HBs和HBsAg 若HBsAg阴性 提示未发生宫内母婴传播或免疫接种阻断成功 2 孕妇免疫接种阻断HBV母婴传播的疗效评价新生儿脐血检测HBsAg水平 完成系列HBV疫苗注射后应在9个月 18个月龄再次检测抗 HBs和HBsAg 若HBsAg阴性 提示未发生宫内母婴传播或产前孕妇主动免疫成功 3 分娩方式阻断HBV母婴传播的疗效评价剖腹产的婴儿出生后0 3 6个月静脉血检测HBsAg和HBVDNA水平 若为阴性则提示未发生宫内传播或分娩方式阻断成功 二 治疗为目的疗效评价 1 新生儿HBV感染阻断的疗效评价 新生儿脐血检测HBsAg水平 接受HBIG注射和完成系列HBV疫苗注射后应在9 18个月再次检测抗 HBs和HBsAg水平 若HBsAg阴性 提示未发生宫内母婴传播或抗病毒治疗阻断母婴传播有效 2 孕妇抗乙肝病毒疗效评价 1 孕前接受抗病毒治疗但怀孕后停药者 在整个妊娠期内监测孕妇血清HBVDNA水平和ALT活性 若停药后血清HBVDNA水平和ALT活性升高 提示肝炎活动 应选择拉米夫定或 B 类药物持续治疗 2 整个孕期接受抗病毒治疗者 动态监测孕妇血清肝功能 乙肝二对半及HBVDNA水平 判断孕妇对抗病毒药物的应答情况 若肝功能长期稳定 HBVDNA水平持续降低或检测不到 提示抗病毒治疗应答良好 并有可能使胎儿受益 3 产前3个月开始抗病毒治疗者 应反复检测肝功能及HBVDNA水平 妇科 传染病计划生育手术定点单位妇科感染性疾病感染病妇科肿瘤手术及化疗放疗肝脏损伤常见妇产科疾病妇科微创手术 谢谢