膀胱癌诊疗指南(

膀胱癌诊断治疗指南 2014 非肌层浸润性膀胱癌 2008年世界膀胱癌年龄标准化发病 死亡率 CACancerJClin 2011 61 69 90 2013年美国膀胱癌新发 死亡病例数 CACancerJClin 2013 63 11 30 2009年我国膀胱癌发病 死亡率 癌症进展 2013 1 2009年我国膀胱癌发病 死亡率对比 癌症进展 2013 1 发病率随年龄增长而增加 http www seer cancer gov 膀胱癌的危险因素 吸烟30 50 职业因素20 其他因素慢性感染环磷酰胺 非那西丁放疗暴露不良饮食 遗传因素 膀胱癌的组织学类型 其他 小细胞癌 混合型癌 癌肉瘤及转移癌等 膀胱癌的组织学分级 EurUrol2007Apr 51 4 889 98 不同分期膀胱癌的预后 膀胱癌的诊断 临床表现间歇全程无痛性血尿 膀胱癌的诊断 临床表现膀胱刺激症状 盆腔疼痛 腰胁部疼痛 下肢水肿 盆腔包块 尿潴留 体重减轻 肾功能不全 腹痛或骨痛 体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据 体检还包括经直肠 经阴道指检和双合诊等 但体检在Ta T1期膀胱癌中的诊断价值有限 影像学检查 超声检查途径 经腹 经直肠 经尿道经直肠超声显示膀胱三角区 膀胱颈和前列腺较清楚 超声检查 鉴别诊断 可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤 KUB IVP CT可判断浸润深度及范围 增强强化明显 CT CT MRU 肾功能差者 MRI MRU 胸部检查胸部X线片 胸部CT 骨扫描患者出现骨痛 怀疑有骨转移时使用 PET CT一般不用于诊断 主要应用于肌层浸润性膀胱癌术前分期 尿细胞学 尿标本的采集 自然排尿 膀胱冲洗 敏感性为13 75 特异性为85 100 敏感性与癌细胞恶性分级密切相关 分级低的膀胱癌敏感性较低 一方面肿瘤细胞分化较好 其特征与正常细胞相似 另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密 没有足够多的癌细胞脱落到尿中而被检测到 移行细胞癌细胞大小不等 形态异常 胞质嗜碱 核大且高度畸形 核边不规则呈锯齿状 核染色质增多是重要指征 核染色质致密粗大或颗粒重叠 不透明浓染 核质比明显增大 尿细胞学 尿液膀胱癌标记物 敏感性高 特异性却普遍低于尿细胞学检查 没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查 常用尿液膀胱癌标记物 膀胱镜检查和活检 诊断膀胱癌最可靠的方法 膀胱镜检查和活检 粘膜表现异常时 建议行选择性活检 尿细胞学阳性而膀胱粘膜表现正常 怀疑原位癌时 应随机活检 膀胱肿瘤为原位癌 多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时 并发前列腺部尿道癌的危险性增加 建议行前列腺部尿道活检 尿细胞学阳性或前列腺部尿道粘膜表现异常时 也应行该部位的活检 膀胱粘膜随机活检 荧光膀胱镜检查 2 3h 407um 肿瘤 可疑病变 正常粘膜 窄谱光成像膀胱镜 IntUrolNephrol 2012 44 2 451 457 诊断性经尿道电切术 如果肿瘤较小 1cm 将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查 如果肿瘤较大 先将肿瘤的突起部分切除 然后切除肿瘤的基底部分 基底部分应包含膀胱壁肌层 最后切除肿瘤的周边区域 将这三部分标本分别送病理 TUR时尽量避免烧灼 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 Roetal 1992 肿瘤复发相关的因素 肿瘤进展相关的因素 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 手术治疗 经尿道膀胱肿瘤切除术既是诊断方法 也是治疗手段 建议进行基底部组织活检 经尿道膀胱肿瘤切除术 基本方法 1 顺行切除法 2 逆行切除法 3 垂直切除法 4 弧形切除法 1 三角区肿瘤 2 膀胱前壁 手在耻骨联合上方下压膀胱 改变手术台的高低和倾斜度 及时排气 3 输尿管口周围 可以切除管口 不应超过壁内段的1 3 避免电凝 4 膀胱顶壁 将电切环由直角改成钝角 然后侧向或上下移动切除 5 多发肿瘤 体积小 位置隐蔽 体积大 侧壁肿瘤 不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧 电切方案 电切方案 TUR术中意外情况的处理 1 出血 创面出血 电凝止血 如因闭孔神经发射导致盆腔血管出血 立即开放 2 穿孔 腹膜内 穿孔小 未伤及肠管 立即终止手术 置尿管引流 如穿孔较大 立即开放手术 3 闭孔神经反射 A 静脉应用琥珀酰胆碱B 术前闭孔神经阻滞 二次经尿道电切术 对于肿瘤切除不完全 标本内无肌层 高级别肿瘤和T1期肿瘤 建议术后2 6周再次行TUR BT JUrol 2006 175 1641 1644 荧光电切镜 5 ALA 5 氨基乙酰丙酸 407um给药途径 静脉 膀胱灌注150ml 经尿道激光手术 光动力学治疗 663um 原理 肿瘤细胞摄取光敏剂后 在激光作用下产生单态氧 使肿瘤细胞变性坏死 指征 膀胱原位癌 控制膀胱肿瘤出血 肿瘤多次复发 不能耐受手术治疗等情况 膀胱部分切除术 膀胱憩室内肿瘤 根治性膀胱切除术 BCG治疗失败者 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 手术治疗 术后辅助治疗 术后即刻膀胱灌注化疗术后24小时内膀胱灌注化疗可以使复发率降低39 但术中有膀胱穿孔或术后明显血尿时不宜采用 低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后 肿瘤复发的概率很低 因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗 术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗 对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌 建议继续膀胱灌注化疗 维持膀胱灌注化疗可以降低复发率但不能预防肿瘤进展 方案 即刻灌注 4 8W 6 12M 1年 膀胱灌注常用药物 Urology 2005 53 4 709 719 术后膀胱灌注免疫治疗 卡介苗 BCG BCG可预防肿瘤复发 又可降低肿瘤的进展风险 绝对适应症 高危非肌层浸润性膀胱癌 CIS 相对适应症 中危非肌层浸润性膀胱癌 对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议行BCG灌注治疗 首次灌注 术后2周 标准剂量 81 150mg 中危患者应用1 3标准剂量 卡介苗 BCG BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答 再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应 需维持BCG灌注1 3年 至少维持灌注1年 肿瘤进展概率下降37 方案可从10次 18周到27次 3年不等 国外给药方案 BCG治疗结果 不良事件 微生物学免疫学进展 2003年第31卷第1期26 30 原位癌 特点 分化差 恶性高 基层浸润率高 常与TA T1同在 预后不佳 易复发进展 建议 TUR术后行BCG免疫治疗 注意事项 定期复查膀胱镜 定期复查脱落细胞 术后9M如未完全缓解或复发进展则行根治性切除术 若累及前列腺则予TURP BCG 随访 所有NMIBC患者应在术后3个月接受第一次复查 低危患者如果第一次膀胱镜检阴性 则术后一年进行第二次随访 此后改为每年一次直至5年 高危患者前2年中每3个月随访一次 第三年开始每6个月随访一次 第五年开始每年随访一次直至终身 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间 由个体的预后因素决定 THEEND