泌尿系内腔镜应用

泌尿系内腔镜应用 第一节膀胱尿道镜的应用第二节经尿道输尿管镜的应用第三节经皮肾镜的应用第四节泌尿内腔镜技术培训与器械保管 第一节膀胱尿道镜的应用 一 膀胱尿道镜的构造及种类 一 硬性膀胱尿道镜1 光源 分为卤素光源和氙灯光源两种 后者亮度高 但价格较高 2 闭孔器 置于镜鞘内 前端光滑封闭 便于插入尿道 3 观察镜 由物镜 目镜组成 分为0 30 70度等 4 操作件 无镜片 有腔隙 其间有镜子 导管 钳子等进出 前端有舌状调节板 可以进行取检 输尿管插管等操作 5 镜桥 是连接镜鞘及观察镜的桥接件 6 冲洗器及钳子 镜鞘及闭孔器 插入状态 观察镜 有0度 30度 70度 操作件 前端有舌状板 可上下调节 后有两个操作孔 镜桥 是连接镜鞘和观察镜的桥接部分 镜鞘 操作件 观察镜连接 可以检查 也可以进行取活检 输尿管插管等操作 镜鞘 操作件 观察镜连接 单纯用于膀胱及尿道内观察 及简单操作 钳子 有活检钳和异物钳 组织剪等 可以进行取检 取异物 输尿管口切开等操作 冲洗器 有直筒式和球形两种 最常用的为球形 又名艾力克 ELLIK 可以进行膀胱内结石 血凝块等的冲洗清除 二 可弯性膀胱尿道镜 由可弯性材料制成 其前端可控 向不同方向转动 以观察膀胱内不同部位 有冲水及操作通道 三 切除镜 由镜鞘 闭孔器及操作件组成 操作件又由切除手柄 襻状电极 观察镜及高频电刀等组成 可以进行膀胱 尿道内肿瘤的切除 二 膀胱尿道镜检查适应证及禁忌证 一 适应证 经过一般检查 B超 X线等手段仍不能明确诊断的膀胱 尿道及上尿路疾病 或欲了解出血部位 肿瘤大小 手术前对于手术难度的评估 镜下碎石 膀胱内异物取出等均可进行检查 二 禁忌证 1 严重的尿道狭窄 造成镜子插入困难者 2 膀胱容量小于50ml 注水困难且易造成膀胱穿孔 3 一周内不做重复检查 4 急性炎症期不宜进行检查 5 全身出血性疾病不做此项检查 6 前列腺增生的病有应视为禁忌证 但须慎重检查 三 检查前准备 一 明确检查目的 想要干什么 达到什么样的目的 二 病人准备 检查前做患者思想工作 消除顾虑 准备盐水 麻醉胶等 三 器械准备 冲洗镜身的福尔马林蒸气 减少对于粘膜的刺激 四 检查方法 一 病人体位 取截石位 两腿不能托太高 否则出现会阴紧张不适 二 麻醉 1 尿道表面麻醉 2 椎管内麻醉 硬外及鞍麻均可 三 检查步骤 1 插放镜鞘 女性病插放较容易 要注意 防止滑入阴道 因老年女性尿道与阴道距离较近 易滑入 膀胱底部被子宫托起 插放时易造成三角区损伤 故操作应轻柔 入膀胱后应将镜鞘上挑 男性病人插放时先提起阴茎 使镜鞘由重力滑到球部尿道 后轻轻向下压平镜体 下压过程中镜体既可滑入膀胱 无需使用推力 遇有前列腺增生的病人 不可使用暴力 而是施以持续和轻柔的推压力 使镜身进入膀胱 2 取出镜鞘用玻璃器皿收集尿液 观察估计列余尿量 然后正确置入观察镜 3 观察顺序 检查尿道时 一般有0度或30度镜 边插入边观察 前尿道呈光滑的管状 外括约肌处呈放射状皱褶环 再向里可见隆起的精阜及前列腺部尿道 正常呈洞状 前列腺增生时呈裂隙状或倒Y状 通过膀胱颈即进入膀胱 观察膀胱时要求无遗漏 利用镜体进退 旋转观察每个部位 要以固定的顺序 一般先从里边开始顺时针检查一圈 看清后再逐渐向外退再重复以上动作 最后检查膀胱颈 重点要观察三角区及双输尿管口 正常膀胱粘膜有光泽 粘膜血尿纹理清晰可见 就注意 识别气泡 经验不足时易误认为病变 镜下观察远处物体时图像缩小 近处时放大 一般镜面距物体2 5cm时与实物大小相似 紧贴时放大4倍 故三角区易被看大 观察时间不宜过长 以减少不适 4 输尿管插管 一般用操作器辅助插管 导管插入25 27cm即可 进入肾盂后可见尿液滴出 收集尿液备检 有梗阻时输尿管置入支架管 5 退镜观察尿道 结束检查 五 合并症及其防治 一 发热 镜子插放困难时可出现 尿道热 迅速出现高热 输尿管插管后更易出现 一般对症处理 预防感染 二 腰痛 常发生于行逆行造影的病人 多由于推注造影剂过快所致 三 血尿 一般血尿较轻 多饮水后即可消失 四 尿道损伤 多见于尿道狭窄或前列腺增生的病人 插放时强行通过 造成镜身突破尿道进入直肠 应引起高度重视 如有必要可先做尿道扩张 或改直视下插放 如果一旦发生应即时行膀胱引流 或膀胱造瘘 10余日即可自愈 一般不必手术修补 五 膀胱损伤 多由于操作粗暴所致 一旦发生 即时引流膀胱或手术修补 六 经膀胱镜取活检 一 适应证 膀胱 尿道内病变无法确定性质者 二 方法 先观察膀胱内全貌 确定病变范围 对于膀胱肿瘤 应行随机活检 在瘤体的上 下方分别取检 标本置于滤纸上再固定 七 膀胱碎石 一 机械碎石 一般用大力碎石钳盲目碎石 目前已趋于淘汰 二 液电碎石 需液电碎石器 也已少用 三 超声碎石 常用 且方法简单 效果较好 四 激光碎石 方法简单 碎石可靠 但设备价格昂贵 八 经尿道前列腺切除经尿道前列腺切除 TURP 目前已做为前列腺切除的常规手术 有汽化电切 等离子电切等 一般选择增生腺体小于50g者 手术时间控制在1小时以内 较为安全 九 经尿道膀胱肿瘤电切经尿道膀胱肿瘤电切 TURBT 基本已取代膀胱部分切除术 术中将液体注满膀胱 以膀胱皱褶消失为度 进行电切 切除病变组织 需注意勿切穿 术中需注意闭孔神经反射 十 膀胱取异物用异物钳取出 应注意较长的和易碎的物品 十一 尿道内切开治疗尿道狭窄 具有创伤小 效果好 术后阳萎发生率低等优点 需要准备尿道内切开镜 由于切开时不通电 故称为 冷刀 切开时以插入输尿管导管为引导 自其周围切开 尿道完全闭塞者难于进行 十二 经尿道治疗输尿管膨出及膀胱憩室需将狭窄的输尿管口切开 使尿流通畅即可 切开膀胱憩室颈部以利引流 第二节输尿管镜的应用 一 输尿管镜检查 一 输尿管镜的种类 1 硬性输尿管镜 有直镜及斜镜两种 常用的为Y型斜镜 粗细6 4 9 8Fr 长度41 43cm 由物镜及目镜组成 有操作通道 2 可弯性输尿管镜 为纤维镜 可弯曲 镜体长而细 有操作通道 3 附属器件 导丝 扩张器 碎石设备等 二 适应证及禁忌证 三 操作方法 需由尿道进入膀胱 再进入输尿管 最后到达肾盂 1 检查前向病人做好心理工作 常规尿路造影 消除尿路感染 2 麻醉 一般采取腰麻 3 体位 截石位 4 扩张输尿管 重点是壁段 在行输尿管扩张时 可借助导丝及输尿管导管 小心到达结石所在部位 直视下越过结石 进入肾盂 再保留导丝 套以扩张器 进行输尿管扩张 为上镜做好准备 如经各种手段仍不能上镜者 不要强行上镜 以免损伤输尿管 可在输尿管内留置4 5根输尿管导管 终止手术 使之缓慢扩张 适应证 1 诊断 2 治疗 造影时输尿管内出现充盈缺损 需明确性质者 不明原因的输尿管梗阻 输尿管口喷血或找到肿瘤细胞 而造影未显示病变者 输尿管中 下段碎石治疗 技术熟练上段及肾盂也可 输尿管及肾盂内体积小 分化好的肿瘤活检 电灼切除 禁忌证 全身出血性疾病患者 前列腺增生 影响上镜子者 病变以下尿路有器质性梗阻者 5 插放输尿管镜 一般有两种上镜方法 镜内导丝引导上镜 在操作通道内插放导丝 使导丝先进入输尿管 利用旋转镜身使导丝上挑管口 再进镜 直视下导丝为引导缓慢插入输尿管镜 导丝旁上镜 先插入导丝 利用镜身旋转 挑开输尿管口 从导丝旁上镜 利用盐水吊瓶低压灌注 30cmH2O 向镜内持续灌注 可保持管腔张开及视野清晰 便于向前推进 遇有阻力进 不可强行上镜 可采取抖镜法 循续上镜 6 注意问题 在直视下进镜 边进镜边观察输尿管 注意有无结石及息肉等病变 检查过程中绝对不能使用暴力 保持视野清晰且要在看到管腔或导丝进再向前推进 冲水不能过多 否则可引起腰部不适 甚至引起肾盂破裂 检查中如遇视野发 红模糊不清时 可能为两种情况 一为出血 可试冲水即清 二为目镜贴在粘膜上 可稍向后退镜 看清后再尝试上镜 7 检查结束后通过操作通道留置输尿管导管或双J管以引流尿液 四 合并症 1 血尿 一般不严重 可自行消失 2 胁肋部疼痛 与操作时灌水较多有关系 3 发热 多见于检查前即有尿路感染 检查中冲水压力较高 注意低压注水 检查中注意适时放水 如果出现发热 应使用抗生素 保持输尿管通畅很重要 4 输尿管损伤 多发生于输尿管弯曲 狭窄段及膀胱壁段 可出现粘膜撕裂及穿孔 预防的方法有 先放导丝再扩张 免得先造成裂伤 再插放导丝时穿出输尿管壁外 绝对保证看清管内壁及导丝后才上镜 防止用力过猛 5 器械折断于尿路腔道内 如导管 异物钳等 应注意不过多重复使用塑料导管 有裂纹的导管不用 一旦发生应更换新的异物钳 小心取出掉落的异物 注意 前列腺增生患者不能勉强行硬输尿管镜检查 否则易使镜体弯曲甚至折断 致意外出现 如一旦出现 则只能经耻骨上切开膀胱取出 6 输尿管口狭窄或返流 多见于输尿管镜检查远期合并症 如出现则必要时行输尿管口扩张 如有返流 则低压力排尿 勿过度憋尿等预防 二 输尿管镜取石术 一 输尿管镜取石术适应证与禁忌证 1 适应证 1 无血液病史 凝血功能正常 2 尿路无明显感染者 3 前列腺无明显增生 4 未行输尿管开放手术 造影无明显狭窄者 5 结石停留时间不长 结石不过大 2 禁忌证 1 管口狭窄 输尿管先天细小 无法置镜者 2 因手术 放疗导致输尿管瘢痕狭窄 而结石位于狭窄之上者 3 输尿管扭曲严重 估计镜身无法通过者 4 结石过大 与输尿管壁粘连严重 肾积水明显者 5 膀胱颈过于抬高 或前列腺增生影响进镜者 6 婴儿患者 7 血液病患者 二 输尿管镜取石术必要的器械 1 输尿管硬镜 一般多用F8 9 8 7度或12度镜子 2 液压灌注泵 在输尿管镜口造成持续的压力 喷泉 扩张管口和管壁 3 体内碎石器 常用的有三种 1 超声碎石器 碎石效果好 但只能用于硬镜 2 液电碎石器 能量较强 但液电产生的冲击波对输尿管壁造成损伤 3 激光碎石器 能量强 碎石效果好 但设备价格较高 三 输尿管镜取石操作方法第一步 在膀胱镜或输尿管镜直视下 逆行插入导丝或输尿管导管 第二步 扩张输尿管口和管壁 准备上镜 输尿管口扩张采取以下几种方法 金属橄榄头扩张器 多导管扩张 输尿管气囊扩张管扩张 液压泵灌注扩张 第三步 输尿管上镜 上镜方法有两种 沿导丝进镜 套入法 扩张管口后 输尿管内插入导丝 将导丝套入镜子到管口处 旋转镜体180度 上挑管口进镜 再回转镜子缓缓推入 导丝外进镜 侧入法 镜输尿管镜头对准管口 一般在导丝的下方或侧方进镜 然后缓缓上镜 借助液压灌注 使输尿管张开 直视下上镜 当镜子越过髂血管后 管腔突然变大 上镜也容易 注意不能快速 暴力上镜 一定看清输尿管内壁后缓慢向上推进 有明显阻力进停止前进 第四步 输尿管镜直视下取石 注意结石可能被输尿管粘膜包裹 应仔细寻找 如果结石过大 先行体内碎石 采用超声 激光碎石等 取石一般用套石网蓝或三叉钳取石 第五步 留置输尿管支架管 如留置输尿管导管 数日后尿液变清 即可拔管 如为双猪尾导管 1月后拔除支架管 四 并发症及其防治 一 术中并发症 1 输尿管粘膜下损伤 假道形成 属于轻微损伤 关键是能及时发现 将导管或导丝抽回 正确插放 不会对病人造成任何危害 2 输尿管穿孔 多见于导丝或导管穿孔 放置双猪尾支架管引流即可 严重的穿孔需行肾穿刺造瘘引流 3 输尿管撕裂或断裂 属于较严重的并发症 应开放手术修复 三 输尿管镜下取活检 肿瘤切除与电灼输尿管和肾盂的乳头状移行上皮肿瘤外形很典型 镜下观察即可肯定 如不能确定时 则可于镜下取活组织 用活检钳夹取 活检后可即用高频电刀切除之 应注意输尿管壁较薄 切除时不能过深 此法仅适用于肿瘤分化较好 较表浅的移行上皮肿瘤 如一旦切穿输尿管 则应直视下将导管插过穿孔处进入肾盂 保留7 10天 如无损伤则放置引流管48 72小时即可拔除 四 输尿管支架管的应用有两种情况可留置支架管 一 短时间置管 行输尿管镜检查后为预防输尿管水肿者 可放置支架管 引流1 3天 有时也可插放输尿管导管 以降低成本 减少费用 二 长时间置管 为了长期引流 如输尿管损伤 行输尿管勿合术后等 一般插放双J管 做内引流 最长可留置3 6个月 到期可定期更换 反复使用可以解决多种原因所致的输尿管梗阻者