慢性肾脏疾病的护理

第五章泌尿系统疾病病人的护理 第四节慢性肾小球肾炎的护理第六节慢性肾功能衰竭的护理 南华医院血透室杨雪艳 教学目标1掌握慢性肾小球肾炎的护理2掌握慢性肾衰竭的护理3熟悉慢性肾小球肾炎和慢性肾衰竭的临床表现4了解慢性肾衰竭的分期5了解替代治疗和血液透析 肾脏的结构 外形 两个 蚕豆状 拳头大小位置 腹膜后脊柱两侧左高右低结构 肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉 肾脏的功能 通过排泄尿液 清除 蛋白质 代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水 电解质和酸碱平衡具有内分泌功能 产生和分解某些激素 肾素 促红素 维生素D3等 一部动力强大的超自动化机器 虚胖的面颊 浮肿的双腿 黯然的神色 衡量肾功能的主要指标 肾小球滤过率 GFR 提示肾脏还有多少功能 临床用肌酐清除率来表示 可以根据血肌酐的水平计算出来Ccr ml min 140 年龄 体重 0 85女性 72 Scr mg dl 正常值80 120ml min 随年龄变化而变化 每长10岁下降4ml min 尿蛋白检测 持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志 血清肌酐 Scr 正常值男性 44 133umol L女性 70 106umol L小儿 24 9 69 7umol L 血尿素氮 BUN 正常值3 2 6 0mmol L 造成慢性肾脏疾病的原因 肾脏病变 各种慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 肾结石 多囊肾等 尿路梗阻 如前列腺肥大 前列腺肿瘤等 全身性疾病与中毒 高血压 心力衰竭 糖尿病 系统性红斑狼疮及重金属 铅 镉等 中毒等 在我国 导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为 肾炎糖尿病肾病高血压肾损害 慢性肾脏疾病 慢性肾脏疾病是沉默的杀手1首次就诊就有2 3的患者肾功能明显异常 1 4已到尿毒症期2肾脏具有强的代偿功能 当肾脏功能受损 75 时 患者才会出现水肿 贫血 乏力 恶心 呕吐 腹胀 厌食 高血压 口中异味等 早发现早治疗是最为关键的 3疾病发展不可逆疾病特点 随风潜入夜 润物细无声 慢性肾小球肾炎的护理 概念 慢性肾小球肾炎 简称慢性肾炎 是一组以血尿 蛋白尿 高血压 水肿为临床表现的肾小球疾病 病程长 病情迁延 病变缓慢进展肾功能有不同程度减退 最终将发展为慢性肾衰竭 慢性肾小球肾炎 CGN 二 病因与发病机制 病因病因不明 多由原发性肾小球疾病发展而来 仅少数由急性肾炎发展所致 15 20 发病机制原发病的免疫炎症损伤 慢性化机制与高血压 高血脂 大量蛋白尿等非免疫因素有关 病理类型系膜增殖性肾炎 膜性肾病 膜增殖性肾炎 局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎 临床表现 蛋白尿 必有表现 1 3g d血尿 镜下或肉眼 水肿 眼睑及双下肢轻中度凹陷性 高血压 见于90 以上病人 肾功能损害 诱因可致急剧恶化 贫血 EPO生成减少 临床表现 早期 乏力 疲倦 腰部酸痛 纳差 浮肿 时轻时重 一般不严重 中度高血压 尿异常 尿蛋白增多 红细胞增多 管型尿 肾功能多呈轻 中度受损 临床表现 后期 肾功能逐渐或较迅速恶化 尿毒症 突出表现 高血压持续性中度以上高血压 可伴大量蛋白尿 终末期尿蛋白可明显减少 广泛肾小球硬化 相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的临床表现 肾功能进行性恶化 经治疗后缓解或自动缓解 贫血面容 下肢水肿 四 实验室检查 尿液不同程度的血尿 蛋白尿 尿蛋白 可有RBC和颗粒管型 血液Ccr下降 Scr和BUN升高 红细胞和血红蛋白降低 补体C3正常或持续降低 8W不恢复严重者可有电解质紊乱 B超晚期双侧肾脏对称性缩小 皮质变薄 病理肾活检可确定病理类型 五 诊断要点 诊断依据蛋白尿 血尿 管型尿 水肿及高血压史 1年 无论有无肾功能损害 排除继发性肾小球肾炎 SLE 高血压肾损害 者 即可确立诊断 六 治疗要点 治疗目标防止或延缓肾功能减退 改善或缓解临床症状及防治严重合并症 而非消除尿蛋白或红细胞一般不宜用激素及细胞毒药物 治疗措施低蛋白低磷饮食 减轻三高 降压 ACEI减轻高滤过 抗血小板聚集 延缓肾功能减退 避免诱因 防止肾功能损害加重 课堂小结 慢性肾小球肾炎是由免疫介导炎症引发的一组原发性肾小球疾病 蛋白尿 血尿 水肿 高血压和肾功能损害为其基本临床表现 治疗原则是防止和延缓肾功能进行性恶化 而不以消除蛋白尿和血尿为目标 选ACEI ARB控制高血压是治疗的关键 护理重点是饮食护理和用药护理 健康教育重点是指导避免各种对肾脏有损害的因素 慢性肾衰竭的护理 ChronicRenalFailure CRF 病人 男 30岁 有食欲减退及夜尿增多2年 逐渐心悸 气急 不能平卧3天 体检 T36 5 P100次 分 R32次 分 BP160 95mmHg 呼吸深大 面部苍白 水肿 有尿臭味 尿霜 双肺底闻及湿啰音 检查 血红蛋白80g L 血钙1 95mmol L 血磷2 14mmol L BUN16mmol L Scr800 mol L GFR8ml min 血PH7 28 尿比重1 009 尿蛋白 双肾缩小 病例导入 病例导入 结合上述病例请思考 1 该病人诊断是什么 2 慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎 慢性心衰之间有什么关系 3 如何对该病人进行治疗 护理 概述 慢性肾衰竭chronicrenalfailureCRF各种原因致肾脏慢性进行性损害 使其不能维持基本功能 临床以代谢产物和毒素潴留 水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归 终末期称为尿毒症 概述 流行病学 约有96 100人 万人 世界肾脏病日 国际肾脏病学会 国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个星期四 肾功能不全临床分期 分期ScrCcr临床表现 mol L ml min 代偿期 178 50常无症状氮质血症期178 44550 25轻度贫血 夜尿增多 无明显尿毒症症状肾衰竭期 44525 10明显消化道症状 贫血 尿毒症早期 代谢性酸中毒肾衰竭终末期 707 10各种尿毒症症状 重度贫血 消化 尿毒症晚期 系统症状 电解质和酸碱平衡紊乱 病因 原发性与继发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病其他 肾小管间质病变 肾血管病变遗传性肾病 病因和发病机制 病因与发病机制 特别提示 我国常见病因顺序 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 国外常见病因顺序 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾 病因和发病机制 渐进性发展 高血糖 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 营养不良 老年 尿毒症毒素蓄积 危险因素 病因和发病机制 急性加重 累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染其他 高钙血症 严重肝功能不全 病因与发病机制 慢性肾衰竭进行性恶化机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球三高学说肾小管高代谢学说其他 尿毒症各种症状的发生机制水电解质代谢紊乱尿毒素有关内分泌功能下降有关 临床表现 水 电解质 酸碱平衡紊乱 各系统表现心血管系统和呼吸系统表现血液系统表现神经 肌肉系统表现胃肠道表现 皮肤表现肾性骨营养不良内分泌失调感染代谢失调 水 电解质和酸碱平衡失调 1 钠 水平衡失调2 钾的平衡失调3 酸中毒4 钙和磷的平衡失调5 高镁血症 各系统表现 消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起 首发症状为食欲不振 恶心 呕吐 后期口中有氨味 常有口腔粘膜溃疡 十二指肠炎 消化道出血 最早出现和最突出的症状 各系统表现 血液系统EPO减少 铁摄入不足 贫血 必有症状 失血 毒素抑制RBC生成 叶酸蛋白质缺乏 出血倾向 血小板减少和聚集能力下降 感染 WBC趋化 吞噬和杀菌能力减弱 呼吸系统酸中毒深而快的呼吸肺水肿 呼吸困难尿毒症肺炎肺部感染 各系统表现 各系统表现 心血管系统 高血压和左心室肥大心力衰竭心包炎动脉粥样硬化 CRF主要死亡原因之一 皮肤表现 皮肤瘙痒尿毒症面容 面色深而黄 轻度浮肿 各系统表现 肾性骨营养不良 纤维性骨炎尿毒症骨软化症骨质疏松症骨硬化症 少有症状 骨活检可作出早期诊断 各系统表现 感染肺部和尿路感染常见 体液免疫和细胞免疫功能紊乱 白细胞功能障碍所致 CRF的主要死亡原因之一 其他表现体温过低 与Scr升高呈负相关 尿毒症性假糖尿病 外周组织对RI应答受损 高尿酸血症 肾脏清除率下降所致 脂代谢异常 尿毒症毒素和RI代谢异常有关 实验室及其他检查 血常规尿液检查肾功能检查血生化检查B超或X线平片 预防和治疗 早中期慢性肾衰的防治 病因治疗 治疗慢性肾炎 高血压肾病 糖尿病肾病避免或消除CRF急性加重的危险因素阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径 饮食治疗 1 限制蛋白饮食GFR20m1 min每日可加5gGFR 5m1 min每日用约20g优质蛋白 2 高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪 热量每日约需125 6kJ kg 30kcal kg 富含维生素B 和叶酸 多食用植物油和食糖 预防和治疗 替代治疗 GFR6 10ml min Scr 707 mol L 且开始出现尿毒症症状时 应开始透析 糖尿病肾病可适当提前 GFR10 15ml min 血液透析腹膜透析肾移植 高钾血症 纠正酸中毒利尿葡萄糖 胰岛素溶液 葡萄糖4 6g 胰岛素1U 葡萄糖酸钙10ml稀释缓慢静推口服降钾树脂 6 5mmmol L 透析 常见护理诊断 体液过多 与肾小球滤过率下降 水钠潴留及低蛋白血症等因素有关知识缺乏 缺乏对本病防治等知识有感染的危险 与水肿 营养失调 低蛋白血症 免疫抑制剂的应用和机体抵抗力的降低有关 营养失调 低于机体需要量与限制蛋白摄入 消化功能紊乱 水电解质紊乱 贫血 低蛋白血症有关 活动无耐力 与贫血 高血压 心血管病变 水电解质平衡失调有关 护理 水肿护理体液过多与肾小球滤过功能受损有关护理目标 排尿正常 体液储留症状消失护理措施 1 密切观察病情 尿量 水肿部位 程度及变化 高血压或心衰征象 有无水中毒 低钠血症 意识状态等 2 监测生命体征 肾功 血电解质变化 有异常及时报告 3 维持水平衡 补液量为 前一日尿量 500ml 4 告知病人积极配合治疗的意义 营养失调 低于机体需要量与肾功能损害丢失蛋白及限制蛋白质摄入等有关 护理目标 膳食合理 营养满足病人的需要护理措施 低盐 低磷饮食 盐摄入量 3克 日 一勺 优质低蛋白饮食 根据肾功能减退程度决定蛋白质的摄入热量要充足 适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例 既保证营养 又减少蛋白质代谢产物足够的维生素 饮食护理 护理 预防感染有感染的危险与机体抵抗力下降有关护理目标 无感染发生 患者知道预防感染的防护措施护理措施 1 监测感染征象 体温升高 寒战乏力 咳嗽咳痰 尿路刺激征等 2 病室通风 空气消毒 避免上感 3 严格无菌操作 留置尿管 避免感染 4 卧床病人定时翻身 保持皮肤清洁 口腔护理 5 感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物 6 接受透析的患者积极预防乙肝 护理 用药护理使用利尿剂时 观察药物疗效及不良反应 长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况 使用降压药物是要密切监测血压变化 防止降压过快或过低 告知病人防止体位性低血压的发生 心理护理 疾病特点 1 病程长 不能根治 且有肾功能不全可能2 易反复 药物起效慢3 服用免疫抑制剂 激素等的副作用心理护理要点 1 耐心细致的解释工作2 主动向他们讲解医学知识 各种检查的必要性 安全性和偶发的副作用等 从而配合各项检查和治疗 健康指导1 保持愉快的心情 强调合理的生活起居 保证充足的休息和睡眠 适当进行体能锻炼 避免剧烈运动 2 坚持药物及饮食治疗 不可随意中断 使用药物要在医生指导下服用 切勿自作主张 因大部分药物均从肾脏排泄 又增加肾脏负担 特别要避免使用对肾脏有损害的药物 如氨基甙类的庆大霉素 卡那霉素等 3 避免肾损害因素 因感染 劳累 妊娠 血压增高等均能导致肾功能急剧恶化 故要积极防治上呼吸道 皮肤及泌尿道的感染 避免劳累 做好安全避孕等 4 定期就诊复查 如出现水肿 尿异常 体重迅速增加等 应及时就诊 病例分析 1 诊断分析该病人肾脏病史超过1年 有蛋白尿 水肿 高血压 B超示双肾缩小 符合慢性肾小球肾炎诊断 有多系统的临床表现 血钙低 血鳞 BUN Scr高 符合慢性肾功能衰竭诊断 有逐渐心悸 气急 不能平卧 肺底湿啰音 符合慢性心力衰竭表现 2 护理分析心悸 呼吸深大 气急 不能平卧 休息 体位护理 吸氧 贫血 贫血护理 食欲减退 营养失调 饮食护理 皮肤瘙痒 水肿 皮肤护理 口臭 粘膜溃疡 口腔护理 有感染的危险 加强观察 预防感染 病例分析 课堂小结 慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归 早期血肌酐清除率下降 晚期BUN Scr升高 临床将慢性肾衰分为四期 饮食疗法 降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化 促进尿素氮 肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低BUN Scr 护理重点是休息 饮食护理 胃肠道表现是尿毒症最早 最突出 最常出现的症状 贫血是尿毒症病人必有症状 感染是病情恶化最常见的诱因 是主要死因之一 心力衰竭是死亡的又一主要原因 皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症 心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆 酸中毒时有深大呼吸 一般不出现高钙血症 Thankyou