急诊心脏病专业指南及进展研讨班 病例讨论

急诊心脏病专业指南及进展研讨班病例讨论 心脏病急诊的处理 循证医学的触角已经伸到了急诊处理甚至院前各项指南已经纳入急诊处理的内容急诊处理更加注重效率如何在我国贯彻指南 如何与具体病人的情况相结合 始终是重要的课题仍然存在一些未能解决的问题 病例1 患者男性 65岁 既往有高血压史 未正规治疗 突然胸痛 伴大汗 恶心 呕吐一次 症状发生2小时到达某医院急诊室 体检血压150 80mmHg 肺清 心率104次 分 齐 无杂音 心电图检查发现V1 V4ST段明显抬高 尚未出现明显Q波 心肌酶检查仅肌红蛋白增高 快速CK MB和TnI检测均正常 问题1 当地医院没有急诊PCI的能力 若考虑PCI需转运到另外一家三级甲等医院 路途大约需要1 5小时 此时患者的处理应该 A 立即转运至可行急诊PCI的医院B 立即就地溶栓C 与家属商量确定如何办 STEMI 溶栓还是PCI荟萃分析 23个试验 7799例患者 STEMI 溶栓还是PCI荟萃分析 23个试验 7799例患者 STEMI 再灌注策略的选择 STEMI指南中关于溶栓和PCI选择的图示 2004年STEMI指南关于溶栓和PCI的建议 问题2 由于患者家属犹豫不决 且存在经费问题 没有进行再灌注治疗 在当地保守治疗 使用吗啡 硝酸甘油 低分子量肝素等 患者胸痛症状有所缓解 听诊肺底少许湿罗音 心率116次 分 齐 A 静脉注射美托洛尔5mg 以后视情况再用 B 立即口服美托洛尔50mg C 不使用 阻滞剂 治疗 美托洛尔15mgiv 15mins 然后200mg每日 与安慰剂对照入选 怀疑急性MI ST改变或LBBB 症状发生24h以内排除 休克 收缩BP 100mmHg 心率 50 minorII IIIAVblock主要终点 4周内 或出院前 死亡 死亡 再MI或VF 心脏骤停平均治疗和随访 16天 COMMIT 试验设计 COMMIT 美托洛尔对住院期间死亡的作用 随机后日 死亡 美托洛尔 1776死亡 7 7 安慰剂 1798死亡 7 8 1 SE3 relativeriskreduction 2P 0 7 COMMIT 结论 再急性心肌梗死美托洛尔 15mgiv 然后200mg每日 并不明显减少住院期间死亡率美托洛尔使再梗的危险减少5 1000 P 0 001 室颤的危险减少5 1000 P 0 001 但美托洛尔使心原性休克的危险增加11 1000 P 0 00001 主要是在第0 1天在急性心肌梗死 最好在病情稳定的患者中使用 阻滞剂 并长期使用 2007年STEMI指南更新关于 阻滞剂的应用 问题3 患者在治疗过程中突然意识丧失 两眼上翻 心电监测为室颤 经电除颤 肾上腺素后仍为室颤 您在临床实践中常用哪种方法改善电击除颤效果 A 可达龙300mg 稀释10ml 静注B 可达龙150mg 稀释10ml 静注C 可达龙300mg 不稀释 弹丸式静注后10ml冲洗D 利多卡因1 0 1 5mg kg 静注E 其他 胺碘酮在心肺复苏中的应用 胺碘酮用于改善电除颤无效的 院外发生的室速 室颤患者的除颤效果已经得到ARREST ALIVE研究证实院内发生的心脏骤停患者从抢救措施与用药时间上与院外发生的心脏骤停患者存在差异在目前救治现状下 院内发生的电击除颤无效的室速 室颤患者用抗心律失常药物改善电击除颤效果应用的时机 剂量 方法还存在一些争议 关于胺碘酮在复苏中应用地位 静脉胺碘酮改善短期复苏成功率已经被证实ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂 存活出院率无差别ALIVE研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因 存活出院率无差别另一项研究 SombergJC等 证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因 关于胺碘酮在复苏中应用地位 2000年CPR指南首次将胺碘酮列为首选抗心律失常药物用于改善电击无效的VF VT b类 2005年CPR指南中胺碘酮仍在抗心律失常药物中处于首选地位 其次可用利多卡因 尖端扭转室速可用镁剂 关于胺碘酮在复苏中应用方法 临床研究中剂量 方法 关于胺碘酮在复苏中应用剂量 2005年CPR指南建议胺碘酮300mg iv 需要时 可追加150mg 越早使用胺碘酮短期效益越大 关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间 院外发生心脏骤停临床研究提示 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 RhondaS etal Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine orboth outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias CritCareMed2006 34 1617 1623研究背景 胺碘酮改善短期复苏成功率 胺碘酮改善复苏中的整体生存益处没有体现 院外发生心脏骤停的情况与院内存在差别目的 比较院内应用胺碘酮 利多卡因 以及两者合用对24小时生存率 存活出院的影响 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 结果 院内心脏骤停后24h存活率三组间无差别 COX回归分析显示胺碘酮与利多卡因比较减少生存的可能 RhondaS etal CritCareMed2006 34 1617 1623 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 RhondaS etal CritCareMed2006 34 1617 1623胺碘酮缺乏生存益处及增加死亡的可能原因两组首次接受除颤时间不同 胺碘酮 8min vs利卡 6min P 0 73 但临床意义不同两组首次接受抗心律失常药物时间不同 胺碘酮 14min vs利卡 6min P 0001 75 患者应用低剂量胺碘酮 150mg 院内和院外发生心脏骤停的患者相比存在年龄 基础病的严重程度 预后 多种治疗干预的不同回顾性分析存在局限性 院内心肺复苏患者抗心律失常药物应用 存在问题 应用时机 尽早应用 应用剂量 300mgvs150mg 应用方法 是否稀释 注射方法 合并应用抗心律失常药物 提示 早期 足量 快速静注胺碘酮 心肺复苏患者抗心律失常药物应用 2005CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施 要尽量减少对CPR的干扰经过1 2次除颤和CPR后 VF VT持续存在可考虑肾上腺素及 或加压素经过2 3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF 无脉VT 应考虑抗心律失常药物应用 病例2 患者女 68岁 既往有高血压 不规则服用降压药 近1周未服 有阵发房颤病史 未用药控制 3天前情绪激动后突然心悸 伴气短 来急诊室就诊 查体 血压180 100mmHg 肺底少许湿罗音 心率148次 分 不齐 下肢不肿心电图为快速房颤 床旁相为轻度肺淤血 心脏不大 床旁超声心动图检查左房40mm 左室48mm EF52 左室壁轻度增厚 基本化验 电解质 肝肾功能 检查无明显异常 问题1 如何处理患者的高血压 A 静脉使用硝普钠B 静脉使用乌拉地尔C 口含硝苯地平D 口服卡托普利E 其他 中国高血压防治指南 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症 Hypertensiveemergencies 血压严重升高 BP 180 120mmHg 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 包括高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 高血压亚急症 Hypertensiveurgencies 是高血压严重升高但不伴靶器官损害 高血压的急诊用药JNC7 高血压的急症用药 治疗原则 静脉用 起效快 降压目标 安全 不危急的水平 因高血压病人的血压自动调节曲线右移 短时间内降到正常 可能会出现重要脏器的供血不足 数分钟 2小时 血压平均 25 第1小时内降低10 其后的2 3h再降低15 以防出现脑低灌注 2 6小时 至160 100mmHg 血压达标 治原发病及并发症 JNC7 某些高血压亚急症的患者可以从口服短效药物获益 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定等 然后观察数小时但目前没有证据说明这些严重高血压的患者如果没有在急诊室快速降压会有短期危险的增加对这些患者也可调整常规降压治疗方案 包括联合用药 或对服药顺从性不好的患者重新启动治疗 这样也可获益最重要的是 一定要让患者在离开急诊室前确定几天后再次随诊 JNC7的警示 不幸的是 亚急症 这一术语会导致对许多严重但无并发症高血压的过份积极治疗 静脉甚至口服大量给药以快速降压并非没有危险 口服负荷量的降压药可以出现蓄积作用而致低血压 有时发生在患者离开急诊室之后 服药顺从性仍然不好的患者经常在几周内又来看急诊 问题2 如何处理患者的房颤 A 立即电复律B 静脉使用胺碘酮C 静脉使用西地兰D 静脉使用地尔硫卓E 其他 心律控制还是室率控制AFFIRM试验 AFFIRM NEJM 2002 1825E 房颤的急诊处理策略2005年心肺复苏指南 处理应集中于快速心室率的控制 将血流动力学不稳定的房颤转复为窦律 2006年ACC AHA ESC房颤指南急诊药物控制心室率 I类适应症 急性房颤不伴有预激 推荐使用静脉 阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率 但在低血压和心衰患者中应慎用 在心衰合并房颤的患者 无预激 推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率 2006年ACC AHA ESC房颤指南急诊药物控制心室率 IIa类适应症 其他措施无效或有禁忌时 静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率 房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普鲁卡因胺或依布利特IIb类适应症 房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺 双异丙吡胺 依布利特或胺碘酮 问题3 拟用静脉胺碘酮控制房颤 同时应A 不特殊抗凝 仅阿司匹林口服B 低分子量肝素皮下注射后接华法林C 普通肝素后接华法林D 直接口服华法林 胺碘酮用于急性房颤 转复 IIa类推荐 控制心功能不全患者的室率 I类推荐 该患者使用后即可控制心室率 也可能转复 抗凝否 2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议 房颤持续48小时栓塞事件的危险增加 在节律控制前必须首先抗凝不应试图对这些患者进行电转复或药物转复 除非患者不稳定 或食管超声证实没有血栓对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题已经提到急诊处理的日程上 2006年ACC AHA ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防 I类适应症 房颤超过48小时或时间不详 抗凝治疗前3后4 INR2 0 3 0 房颤超过48小时但因血流动力学不稳定需要立即转复 同时给予普通肝素 APTT1 5 2倍于正常 然后华法林抗凝 低分子量肝素皮下注射的支持资料有限 48小时内血流动力学不稳定 直接电复律 不要因抗凝治疗耽误时间 2006年ACC AHA ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防 IIa类适应症 48小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗 也可采用TEE寻找左心房或心耳有无血栓 无血栓 肝素抗凝转复 后接华法林4周 有血栓 华法林抗凝3周后转复 后接华法林至少4周 心房颤动合并血栓栓塞的危险因素 非瓣膜性AF患者卒中和体循环栓塞的危险因素 以前有过卒中或短暂性脑缺血 高血压 左室功能不全或充血性心力衰竭 高龄 高于75岁 糖尿病和冠状动脉疾病史 治疗策略 使用胺碘酮可以降低室率 但也可能转复 要做转复的准备该患者有血栓栓塞的高度危险 无论如何需要抗凝鉴于胺碘酮可能转复 应该使用普通肝素后接华法林在急诊情况下行食管超声一般不现实 关于冠心病并房颤的抗凝策略 相当一部分患者既有冠心病又有房颤 其中一部分甚至进行了介入治疗如何处理阿司匹林 氯吡格雷和华法林之间的关系 目前没有临床试验证实哪一种方法更有效且安全观点 除第一条外主要基于专家共识 在房颤高危患者中使用阿司匹林和氯吡格雷预防血栓栓塞的疗效不如华法林 华法林加阿司匹林有增加出血的可能 特别是在老年人 对稳定的冠心病华法林治疗可以有效预防卒中和心脏缺血事件 关于冠心病并房颤的抗凝策略 观点 续 接受介入治疗的患者应暂时中断华法林 但术后应尽快恢复并达标 在停用华法林的空隙可暂时使用阿司匹林 华法林可以和低剂量阿司匹林和 或氯吡格雷合用 但这一策略没有经过全面的评价且增加出血的危险 从保证冠脉和支架的通畅角度氯吡格雷要更重要 加用阿司匹林危险要超过效益 联合抗凝和抗血小板治疗一定要加强监测并仔细调整剂量 房颤的治疗 转复还是维持室率仍然是一个需要个性化处理的课题抗凝和房颤电重构的矛盾尚未有一个满意的解决方案还应该寻找使用简单 安全且有效的抗凝药物 谢谢