骨与关节化脓性感染2

骨与关节化脓性感染 上海市第六人民医院骨科范存义 化脓性骨髓炎pyogenicosteomyelitis 概念 由化脓性细菌引起的骨组织炎症途径 血源性骨髓炎 身体远处的感染灶 血液循环 骨组织创伤后骨髓炎 由开放性骨折或骨折手术后感染引起邻近软组织感染引起病情 急性和慢性 急性血源性骨髓炎 病因 金葡菌多见 75 链球菌次之 10 部位 小儿管状骨的干骺端 原因 血流缓慢 局部免疫功能缺陷病理 骨质破坏 坏死和新骨并行 早期破坏为主 晚期新骨形成为主 转归 痊愈败血症或脓毒血症慢性骨髓炎 临床表现 儿童多见 胫骨近端和股骨远端多见有感染病史或外伤史全身中毒症状 T高 全身不适 烦躁 头痛 寒战 脉快等局部症状 患肢活动痛和皮温增高 深压痛 局部水肿发红 骨膜下脓肿或软组织脓肿实验室检查 WBC 中性WBC比值 血沉加快 血与脓液培养阳性 诊断 关键在于早早期诊断 起病急 中毒症状明显患肢持续痛不愿活动 干骺端深压痛 WBC和中性WBC比值 分层穿刺 辅助检查 X RAY 早期一般正常 7 14天可显示有骨破坏 2周后松质骨虫蛀样 骨膜反应 新骨开成等CT检查 有助于骨膜下脓肿 软组织脓肿和骨破坏的定位MRI检查 敏感性高 特异性强 有早期诊断价值放射核素扫描 ECT 对早期诊断也有一定帮助 鉴别诊断 急性蜂窝织炎化脓性关节炎风湿性关节炎恶性骨肿瘤急性白血病嗜酸性肉芽肿 治疗 目的 控制炎症 防止发展为慢性骨髓炎关键 早期诊断 早期治疗方法 全身治疗 降温 补液 纠酸 补充营养早期联合应用大剂量抗菌素早期局部行骨开窗减压 引流肢体制动 慢性骨髓炎 病因 急性骨髓炎治疗不当或不及时病理特点 死骨和骨死腔纤维瘢痕化包壳形成窦道流脓 反复发作 临床表现 炎症静止期无全身症状有反复局部红肿 疼痛 流脓或发热史肢体增粗 变形 畸形 窦道形成X RAY 骨膜下新骨形成 骨质硬化 密度增加 包壳内死骨 诊断 反复发作病史临床表现 急性发作有全身中毒症状 局部窦道流脓 有死骨排出 皮肤色素沉着 周围肌萎缩X RAY 骨干变粗 不规则 密度不均 有透光的死腔和高密度的死骨形成 治疗 治疗原则 清除死骨 消灭骨死腔 切除窦道 根治感染源 改善血循环 覆盖创面手术禁忌 慢性骨髓炎急性发作时有大块死骨但包壳形成不充分 手术方法 病灶清除术消灭骨死腔 碟形手术肌瓣填塞抗生素骨水泥珠链闭合伤口 彻底引流病变骨段切除截肢术 化脓性关节炎 病因 金葡菌 85 链球菌和G 杆菌次之感染途径 血源性感染局封或假体置换术后开放性创伤部位 常见于儿童的髋关节与膝关节 病理分期 浆液渗出期 滑膜充血 水肿 白细胞浸润浆液纤维蛋白性渗出期 渗出液增多 粘稠 浑浊 含大量的脓细胞和纤维蛋白 关节软骨破坏脓性渗出期 关节腔内积聚浓稠黄色的脓性渗出液 滑膜与关节软骨破坏 临床表现 症状与体征 起病急 有全身中毒症状 局部明显红肿 压痛 皮温增高 关节活动时剧疼 常半屈位实验室检查 血沉 C反应蛋白和白细胞 严重时 70 以上血培养阳性关节穿刺检查 早期有大量白细胞 晚期关节液为脓性X线检查 早期关节肿胀 积液 关节间隙增宽 晚期关节软骨破坏 关节间隙变窄 诊断与鉴别诊断 诊断全身症状关节疼痛 活动受限实验室检查 血液与关节液 鉴别诊断急性血源性骨髓炎类风湿性关节炎关节结核骨性关节炎 治疗 全身支持疗法早期应用大剂量抗生素局部治疗 关节穿刺减压术关节腔引流加持续静滴抗生素关节切开病灶清除术关节制动后期矫形手术纠正关节非功能位强直或病理性脱位 骨与关节结核 致病菌 人结核分枝杆菌年龄 青少年 80 部位 脊柱占50 膝 髋 肘 肩 腕次之途径 原发灶 95 为肺 血液 淋巴 脊柱 关节 病理 分期 渗出期增殖期干酪样变性期分型 单纯骨结核单纯滑膜结核全关节结核寒性脓肿 临床表现 全身症状夜啼关节疼痛神经系统症状寒性脓肿 辅助检查 实验室检查 血沉 结核菌素试验 脓肿穿刺或活检可确诊影像学检查 X线不能作出早期诊断 少量钙化的破坏灶 软组织肿胀影MRI有助于早期诊断关节镜检可诊断滑膜结核 治疗 原则早期治疗 最大限度保持关节功能 预防畸形 减少残废全身治疗与局部治疗结合适当采用手术疗法 治疗 方法 全身治疗 支持治疗抗结核药物局部治疗 肢体制动局部应用抗结核药物手术治疗 脓肿切开引流病灶清除术 治疗 手术治疗适应症 明显死骨 较大脓肿 经久不愈窦道单纯滑膜结核或骨结核经非手术治疗无效脊柱结核合并瘫痪早期全关节结核为了挽救关节功能 脊柱结核 比例 占骨关节结核50 病理分型 中心型 10岁以下儿童多见 好发于胸椎边缘型 多见于成人 腰椎多发 临床表现 全身症状体检 局部压痛肌痉挛脊柱活动受限腰大肌脓肿晚期脊柱畸形 神经系统异常 影像学检查 X线 脊柱生理弯曲改变椎体破坏 压缩 骨小梁模糊空洞 椎间隙狭窄冷脓肿阴影MRI 首选骨扫描 不敏感 鉴别诊断 强直性脊柱炎化脓性脊柱炎椎间盘突出脊柱肿瘤嗜酸性肉芽肿退行性脊椎骨关节病 治疗 非手术治疗 全身疗法 休息 营养与抗痨药物局部疗法 制动手术治疗 病灶清除术植骨融合术 关节结核 特点 以膝 髋关节多见滑膜结核多见单侧发病多见于儿童与青壮年 病理 早期 关节肿胀 滑膜水肿充血 粟粒结节 溃疡及肉芽肿晚期 软骨及软骨下骨组织破坏关节囊松弛 关节半脱位 强直 畸形或短缩 窦道形成 临床表现 单纯滑膜结核 关节肿胀 疼痛肌萎缩局部皮温稍高全身症状轻全关节结核 疼痛剧烈关节屈曲挛缩 跛行或强直关节窦道形成周围淋巴结肿大 X线检查 单纯滑膜结核 关节肿胀 间隙增宽骨质疏松全关节结核 软骨下骨板模糊 消失晚期脱位 畸形 强直或硬化性改变 治疗 全身治疗抗结核治疗局部治疗 穿刺抽脓 关节腔注射药物滑膜切除病灶清除关节融合 谢谢