高血压脑出血微创治疗策略

HICH微创治疗策略 新密市中医院神经外科 高血压脑出血是临床上常见病之一 具有高发病率 高死亡率 高致残率三大特点 是医学界急待解决的难题 自颅内血肿微创清除技术 简称微创术 问世以来 全国已有2500多家医院采用微创术治疗七万余例患者 2000年5月在全国四个省 114家医院随机抽样调查高血压脑出血3986例 平均出血量为57 69毫升 死亡率为15 81 致残率22 5 其中重残率6 75 收到了明显的治疗效果 前言 因此微创术是一项非常适应中国国情 值得深入探讨研究 大有发展前景的新技术 然而 对于一个重症高血压脑出血患者微创治疗而言 它的整个治疗应被视为一个系统工程 微创术只不过是其中的一个重要环节 在血肿请除过程中需要规范化操作 高血压脑出血的全程治疗同样需要规范化 标准化 系统化 要不断总结 不断提高 第一部分全程治疗原则 一 必须坚持三条治疗原则 一 注意保持颅内压平稳过度 忌颅内压勿高勿低 大起大落 二 控制和降低血压应缓和适度 让血压平稳过度 忌大起大落 影响脑血流灌注 三 努力维持体内环境恒定 忌血钾 血钠 血糖过高过低 忌过度脱水而出现脱水热 忌血色素 红血球过高 血液浓缩 忌短期内输入液体过多 根据24小时尿量 颅内压情况 合理使用脱水剂和调整每日补液量 二 高血压脑出血三大致死因素和九大并发症 颅内继续出血或再出血急性脑水肿或脑肿胀感染 肺 早期细菌性感染 中后期霉菌感染 泌尿系感染 颅内及伤口感染 深静脉插管感染 提示 治疗上应始终针对这三大致死因素 进行防治 九大并发症 肺炎 胃肠道出血 水电平衡紊乱 中枢性高热 泌尿系感染 急性肾功能衰竭 脑梗塞 急性心衰 肺水肿 枕部 骶尾部褥疮 提示 应严密观察病情变化 及时进行检查处理 三 严格无菌原则 第二部分分期处理要点 一 入院术前处理1 检查 细问病史 注意了解有无凝血机制障碍 介入服药 血友病 血管畸形 慢性肾功能不全 高血压 脑外伤等 查体 抽血查肝功 肾功 生化 血常规 血糖 头颅CT 2 治疗 静注止血药 保持呼吸道通畅 凡无手术指征或暂不手术者 应用止血剂之后应用脱水药 3 术前准备 剃头 穿刺点准确定位 CT片或CT下定位 苯巴比妥钠针0 1术前半小时肌注 含昏迷患者 普鲁卡因皮试 青霉素钠皮试 插导尿管 保持患者相对安静 必要时安定针10mg静推 或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注 分钟内注完 控制好血压 不宜过高 过低 二 手术时期选择1 凡幕上血肿超过30毫升 幕下血肿超过10毫升 预计不手术难以过关的患者 主张超早期手术 2 已发生小脑幕切迹疝的患者 立即手术 3 双侧瞳孔散大 深昏迷超过 小时者 慎用手术 超过3 6小时 原则上不考虑手术 4 幕上血肿小于30毫升 幕下血肿小于10毫升 患者意识清醒 生命体征平稳 偏瘫不完全者 暂不考虑手术 如偏瘫完全 脑反应较重 患者及家长强烈要求手术 可择期手术 原则上发病6 24小时后手术为宜 5 患者持续昏迷 或呈嗜睡状态 一侧肢体完全偏瘫 CT显示颅内血肿仍有占位效应 脑受压 中线有移位 发病后20 30天以上 虽病情稳定 生命体征平稳 仍可考虑手术治疗 三 颅内血肿清除方法 1 准确定位 可采用头表放置标志物 CT引导定位法或CT片定位法进行定位 2 选择好穿刺点和穿刺靶点 穿刺点的选择要遵循以下四条原则 1 避开颞浅动脉主干 矢状窦 枕窦 侧裂血管主干 2 穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处 3 位于额颞叶脑内血肿 要注意避开运动区 侧裂池及脑岛处 如血肿离前额相对较近 穿刺点优先考虑前额部 4 慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处 5 穿刺靶点的选择 球形血肿 靶点在血肿中心 肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下 长条形大血肿 必要时可用双针穿刺二个靶点 血肿破入脑室 并有脑脊液循环梗阻者 可用双针同时穿刺血肿和侧脑室 破入脑室内血肿量不多 无脑脊液循环梗阻者 单针穿刺脑部血肿即可 小脑血肿小于15ml以下 并脑脊液循环受阻 可穿刺侧脑室作外引流后 再酌情穿刺小脑血肿 如小脑血肿量超过15 20ml 应先穿刺小脑血肿 再作脑室外引流 3 冲洗液 有出血倾向者 选用冰盐水较好 但对深部及丘脑血肿 尽量避免使用冰盐水 无出血倾向者 常温下生理盐水500ml 肝素1支 或单用生理盐水 4 液化剂 无出血倾向者 尿激酶2 4万单位 透明质酸酶1支 肝素半支或1支 有出血倾向 尿激酶2 4万单位 透明质酸酶1支 脑室内血肿 或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿 液化剂只能选用尿激酶一种 每次1 2万单位为宜 5 穿刺抽吸血肿穿刺成功后 首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15 20毫升 使抽吸血肿后颅内压力不低于5 15厘米水柱 余下颅内血肿的液态部分 可采用生理盐水等量交换 循环冲洗的方法 再将剩余的液态和半固态血肿稀释后 尽量清除出来 让颅内压平稳过渡 不致于形成负压 引起颅内积气 6 注入血块液化剂将所需的液化剂混合成2 5 3毫升液体 常规从粉碎针用力推注 使液化剂喷洒到血肿腔各方位 加快血块液化降解过程 7 闭管与开放引流 液化剂注入后 原则上应闭管 危重和也有新鲜出血的病例也可不闭管 四小时 再按时开放 凡闭管四小时内 出现病情恶化 颅内压增高 第一个动作应是立即开放引流 再分析原因 对症急救处理 8 冲洗 液化周期首次穿刺 抽吸血肿 生理盐水等量交换冲洗血肿 待冲洗液已清时 注入液化剂 闭管4小时 开放引流1 2小时后 进入第二治疗周期 抽吸血肿 冲洗清理血肿 注入液化剂 一般第一个24小时内运用上述方法作3 4个治疗周期处理 第二个24小时 酌情用2 3个治疗周期 这样将血肿力争在三天内基本清除 3 5天内酌情拔针 原则上留针时间不超过6天 抽吸血肿时 忌暴力抽吸 抽吸负压严格控制在0 5 1毫升负压之内 即注射器抽空控制在1毫升内 这样才能有效地预防颅内新鲜出血 四 拔针 1 下列三种情况 不要轻易决定拔针 微创术后24小时 血肿清除不很理想 经 复查 发现穿刺针虽在血肿腔内 但偏一侧 或在血肿边缘处 先可采用调整穿刺针侧孔方向 让侧孔对准血肿主体方向 同时加大血块液化剂浓度和清除次数 大多可达治疗目的 凡经此处理仍不解决问题 才可加打一微创针 血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿 在血肿清除过程中 引流出大量脑脊液 这应是一件好事 因可达到有效的缓解颅内压 值得注意的是 一要防脑脊液短时流失过多 过快 出现低颅压 颅内积气 使病情加重 二要注意在 开放引流过程中 保持引流管通畅 其方法是 左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处 右手不断挤压头侧端引流管 并将引流管抬高5 15公分 维持颅内压稳定 三是对加用脱水剂的患者 酌情减量 四是原则上不再冲洗 因常可出现冲洗液冲得进去 抽不出来 不好控制颅内压 宜注入尿激酶1 2万单位 只能用尿激酶一种 闭管3 4小时 再开放引流 如血肿较大 每日可应用此法3 4次 加速血肿液化清除 C 凡与脑室相通的引流管 在准备拔针前应闭管24小时 如此期间出现颅内压升高 经加用脱水药仍不能控制者 在严格无菌原则下 可酌情延长留针时间2 3天 必要时也可拔出此针 在对侧脑室做外引流 如脑出血后并发脑积水 则行脑室 腹腔分流术 缓解颅内压 下列八种情况 应综合分析 衡量利弊决定拔针 血肿基本清除干净 颅内压基本正常 或加用少量降颅压药物就能有效地控制颅内压 脑室外引流或与脑室相通的引流管 见脑室系统已畅通 引流的脑脊液已清 经闭管24小时 确无颅内压升高 CT复查 无中线移位 无脑受压表现 穿刺针24小时内清出的血肿已很少 幕上残留血肿在10毫升以下 F 穿刺针已保留 天 G 慢性硬膜下血肿微创术后 临床症状明显好转 引流液已清 虽每日仍引流出200 300毫升脑脊液 CT复查 受压脑组织并未复位 术后3 5天 经闭管24小时 病情稳定者 H 针口及颅内有感染倾向者 3 拔针方法严格消毒 敞开帽盖 分段拔针 即每拔出0 5公分时 停 分钟 无出血时 再拔0 5公分 在拔针过程中 如发现有新鲜出血 立即套上粉碎针冲洗 按出血处理 暂停拔针 等出血停止后 观察4 6小时 再酌情拔针 五 血肿清除过程中 对新鲜出血的防治 一 新鲜出血预防 1 脑血管畸形 动脉瘤 凝血机制障碍的患者 再出血倾向大 微创术要慎用 2 血肿清除时 忌用暴力抽或用10 20毫升注射器暴力冲洗 采用粉碎针冲洗血肿时 每次抽3 5毫升冲洗液 酌情用力冲洗较安全 3 穿刺针固定要牢固 稳定 忌随意出出进进 随意摆动 4 注意保持患者安静 情绪稳定 血压稳定 大便通畅 忌过早下床活动 二 新鲜出血的处理 1 冰生理盐水缓慢循环冲洗 a 冰生理盐水500ml加肾上腺素 支冲洗 b 冰生理盐水250ml加肾上腺素 支冲洗 c 冰生理盐水100ml加肾上腺素 支冲洗 逐步升级加大浓度 以达到止血为度 2 立止血1 2支 血肿腔内注入 闭管 分钟 500单位凝血酶血肿腔内注入止血 3 全身应用止血药物2 3种 4 适当降低血压 注意防止病人躁动 5 忌遇新鲜出血 立即闭管 不让鲜血流出 而应遵循一条原则 有出血就要尽量 尽快从颅内清除出来 可运用上述方法 边冲洗边止血 直到出血停止 六 术中注意点 严防术中出现低颅压 注意首次抽吸血肿不宜过急过快 凡与脑室相通引流管 开引流管时 要严防脑脊液在短时内大量流失 造成颅压过低 加重病情 防止的方法是先抬高引流管至20 25公分高 才打开引流管夹 开放引流 待脑脊液停止流出后 再酌情将引流管回落至5 15公分处 持续引流 维持颅内压恒定 让颅内压平稳过渡 严防术中大量空气进入颅内 关键的问题是首次抽吸血肿时不能过多 过快 不能形成颅内负压 并注意排空注射器内 管道内空气 穿刺成功 确认穿刺针已达血肿中心 后 仍抽不出液态血肿 按下述四种方法 分别处理 旋紧帽盖 用0 5 1毫升负压 从侧管端缓慢抽吸 同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸 清除血肿 穿刺针头进入血肿固态部分 临床上较常见 可采用震荡手法操作1 3次后 再从侧管缓慢抽出血肿 急性硬膜外血肿 因暂无液态血肿形成 首次抽不出淤血不要勉强 可从穿刺针侧管内注入血块液化剂 闭管 小时 待血块逐步液化后清除 通常经3 5次液化 抽吸 冲洗 可达绝大部分或完全清除血肿目的 大约有0 5 1 的患者 采用震荡手法 也只能清除3 5毫升少量血肿 无法达到减压目的 其原因之一可能是血肿中有分膈 确切原因尚不十分清楚 此时如血肿较大 可在此针的前后位 或上下位加打一微创针 在二针间作对口冲洗 抽吸 可清除二针间的血肿 从而达到缓解颅内压的目的 震荡手法 用10毫升的注射器抽取8毫升冲洗液 紧接侧管端 先拧松帽盖 排空侧管内空气 再旋紧帽盖 后留3 5毫升冲洗液 从侧管内快速推注 缓慢抽出 再快速推注 缓慢抽出 重复上述动作2 3次 4 在血肿清除过程中 随着血肿不断排空 脑组织逐步复位 这样可出现穿刺针尖处无血肿 或针尖处已是复位的脑组织 而在针体部有较多的残存血肿 此时应将穿刺针按CT片提示残存血肿的部位和深度 酌情将穿刺针向外拔出适当长度 方能有效地清除残存血肿 但应注意防止穿刺针随意出出进进 刺伤脑部血管 造成新鲜出血 第三部分 术后处理几个问题 一 是否应用脱水药1 下列几种情况 可暂不使用脱水药 新入院患者 准备马上行微创术 术中清除血较多 术后颅内压得到充分缓解 颅内压偏低的老年患者 血肿清除过程 颅内压一直比较平稳 微创针管引流通畅或脑室引流通畅 颅内压不高 脑搏动良好 血肿清除中 后期 颅内压不太高 余下血肿又感很难清出 应考虑减量或停用脱水药 使之维持一定的颅内压 有利血肿清除 CT示中线无移位 脑干环池清楚 无明显脑水肿表现 神志一直清醒的患者 6 颅内血肿已清除 脑中线结构无偏移 因出现继发性脑干损伤伴脑水肿者 2 下列几种情况应使用脱水药 病情危重 有一侧瞳孔散大者 首次清除血肿不满意 颅内压偏高 血肿清除过程中 颅内压较高 脑水肿明显 处于颅内压升高的代偿期或失代偿期 微创术前已应用较强的脱水药 微创术后可酌情减量使用 CT示中线移位 脑水肿 脑环池消失 总之 术后酌情使用脱水药 待病情稳定后 逐步递减脱水药 忌骤停脱水药 二 是否应用止血药1 有出血倾向 发病后继续出血 再次出现新鲜出血 激性溃疡等要应用止血剂 2 无出血倾向 血肿清除期间 原则上可不用止血剂 这样有利血肿清除 3 血管畸形 动脉瘤破裂出血形成颅内血肿 发病后要酌情应用两种以上的止血药2 3周 三 是否应用地塞米松 1 病情较重 血肿破入脑室或蛛网膜下腔 患者体质较好 年龄在70岁以下 脑水肿反应明显 中枢性高热等酌情使用地塞米松 每次5 10毫克 每6 8小时静推一次 每用 天后 递减50 2 有应激性溃疡 消化道出血禁用 年龄在70岁以上 丘脑出血者慎用 3 地塞米松可加入冲洗液内循环冲洗 有可能减轻脑水肿反应 4 个别高龄患者 血肿清除后 颅内压正常 生命体征平稳 可一直精神萎糜不振 嗜睡 可酌精应用地塞米松3 5天 每日5 10毫克 提高机体的反应能力 上述症状可迅速缓解 其它情况 原则不用或慎用 四是否应用抗菌素微创术是一种要求非常严格的无菌手术 只要严格按无菌操作进行手术 术后治疗 护理工作到位 按理不应发生穿刺针口感染及颅内感染 但谁也不能保证不发生一例颅内感染 其原因如下 1高血压脑出血患者多数都是年大 体弱 机体抵抗力下降 抗感染的能力低 2国内有相当一部分微创术是在病房或区内设一专房进行 房间消毒的严格程度远比不上手术室 3术后在病房内进行冲洗 液化要3 5天 病房内无法进行空气消毒 加之微创术患者颅内或多或少都会带进一些空气 4国内已有微创术后发生颅内感染的个案 并出现医疗纠纷 作为经治医生 如术后未应用任何抗菌素 那你将如何面对 因此 应尽量避免此类事件发生 一般认为 微创术后一定应用抗菌素 而且要应用两种以上抗菌素 六 补液量控制脑出血患者 适当控制补液 每日根椐尿量补液 一般补液量比尿量多出500毫升左右 糖盐各半 凡用脱水药者要注意补充胶体 如血浆 白蛋白 代血浆等 高热患者适当加补液体 补液时应注意防止输液反应 严禁短时间内补进大量液体 加重脑水肿 每日补液量在24小时内平均补给为宜 不再强调过去那种补液每日严格控制在1500 2000毫升以内 几天后使机体处于严重脱水状态 出现脱水热 血液浓缩 诱发脑梗塞 正确适量的补液 有利于维持机体内环境衡定 有利于脑功能及机体脏器功能正常发挥 有利于药物在生理状态下加充分发挥作用 加快康复 七 维持正常血压维持正常血压是三大治疗原则之一 血压过高 原出血不易停止 并可再次脑出血 血压过低 脑血流灌注不足 加重脑损害 所谓正常血压 通常以发病前患者基础血压为标准 值得一提的是术前由于颅内压较高 因此血压也很高 微创术成功后 颅内压得到缓解 血压也将随之下降 考虑这一因素 因此术前不宜静注过强的降压药 使血压下降到正常或偏低 否则一但血肿清除 颅内压得到缓解 患者血压在原有基础上将进一步下降 可出现血压太低或测不到血压的危象发生 从而使病情加重 要尽量避免 八 腰穿腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液 缓解头痛及预防日后颅底蛛膜粘连能起到积极的治疗作用 如颅内压不高 或有通畅的脑室外引流 只要严格无菌操作 腰穿是相对安全的 凡颅内压较高的患者 腰穿有诱发脑疝的可能 使病情在短期 腰穿后24小时内 内恶化 被视为禁忌 对已疑颅内压高 又急需作腰穿的特殊病例 要充分作好腰穿前 后应急准备 选用小号腰穿针 尽量少放脑脊液 腰穿后严密观察病情变化 及时处理 目前国内有少数学者通过腰穿作脑脊液置换 注入尿激酶加速瘀血排清 逆行性 从腰穿置管内高位滴注灌洗液 脑室外引流端低位排出灌洗液 灌洗排空三 四脑室及侧脑室内血肿 腰穿置管 持续引流蛛网膜下腔积血等取得一定疗效 有待进一步探讨 九 发热的处理发热 特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加 加剧脑水肿 脑肿胀的发展 加重脑损害 使病情恶化 高血压脑出血发热常见的原因有 血肿破入蛛网膜下腔 破入脑室 脑干出血 继发性脑干损伤 体温调节中枢受损 中枢性高热 细菌性感染 肺炎 泌尿系 伤口 颅内 脑室内等 中后期霉菌性感染 口腔 肺部 胃肠道 败血症 严重脱水 导致脱水热 皮疹 药物疹等过敏反应 输液反应等 一旦发现体温升高 必须尽快查明原因 必要时作痰 血 脑脊液 分泌物细菌学培养加药敏 选取有效的抗菌素 迅速补充液体 纠正脱水状态 使用冰敷 降温毯等有效措施 迅速控制发热 十 颅内积气的防治颅内积气在临床上比较常见 几乎半数以上的微创术患者都有不同程度的颅内积气 积气部位通常出现在侧脑室前角 前额叶和颞极 脑内血肿高位处 少量的颅内积气不产生明显的占位效应 不出现张力性气颅时 所积气体可通过人体自行吸收解决 如前额叶积气太多 额叶受压明显移位 产生颅高压效应 为尽快缓解颅内压 应采用前额部穿刺气颅排气 排气针或排气管颅外端接闭式引流 并保留排气通道2 3天 随着脑组织复位 气体就能逐步排空 对侧脑室前角和血肿腔上方的积气 原则上无须穿刺排气 有少数临床医师企图采用体位改变排气 多数是无效的 十 颅内积气的防治颅内积气的关键在于预防 预防的关键是在血肿清除过程中不要形成副压 要防止颅内压过低形成副压 一是对血肿量较大 穿刺成功后首次抽吸血肿不得超过15 20毫升 余下的液态血肿采用等量生理盐水冲洗交换出来 二是凡与脑室相通的引流管 开放引流时 要防止脑脊液在短期内大量流失 其次在冲洗操作时 注意排空侧管内 注射器内的空气 不要直接将空气注入颅内 这样才能有效的防止颅内积气 多数是无效的 十一提高血块液化效果 加速血肿排空颅内血肿穿刺成功后 要力争在3 5天内排空血肿 关键问题是如何提高血块液化效果 通常可以采取以下五项措施 1 增加每日冲洗 液化次数 必要时每日可作4 5个冲洗 液化周期 2 加大液化剂的浓度 对脑内大血肿 尿激酶每次用量可由2 3万单位 提高到4 6万单位 国内有的学者主张必要时尿激酶一次用量可达10万单位 3 增加液化剂的种类 尿激酶和透明只质酸酶的联合应用比单用尿激酶的效果好得多 如再加用肝素效果更好 4 注意冲洗液的配制 冲洗液通常用常温下的生理盐水 必要时可加入肝素 尿激酶 地塞米松等 5 同一部位的大血肿 必要时可用双针 个别用三针 同时穿刺多个靶点 加速血肿排空 十二亚低温治疗亚低温对降低脑细胞氧耗量 保护血脑屏障 减轻脑水肿 抑制乙酰胆碱 儿茶酚胺等内源性毒性产物对脑组织的损害作用 减少 阻断钙离子对神经元的毒性作用 促进脑细胞结构和功能修复 减轻弥漫性轴索损伤等起到积极作用 有条件应逐步推广使用 适应征 GCS3 8分 原发性和继发性脑干损伤 难以控制的颅内高压 中枢性高热等 维持时间 2 14天不等 当颅内压降至正常范围24小时以上 可停用 应用方法 使用降温毯 使中心体温或脑温降至32 35 用安定10 20mg静注 适量冬眠灵静脉维持点滴 必要时使用肌松剂使病人保持冬眠状态 十三 气管切开术保持呼吸道通畅是非常重要的急救措施 下列四种情况应及早作气管切开术 脑出血量较大 中度昏迷并发脑疝 首次清除血肿不多 颅内压缓解不理想 预计3 5天不能清醒者 脑出血后呕吐频繁 时有误吸 呼吸道不畅 呛咳 因脑缺氧而烦躁不安者 严重肺部感染 气管内粘痰不能及时排出 有缺氧紫绀表现者 脑干出血量大伴深昏迷者 十四 高压氧治疗高压氧治疗是脑出血患者血肿已基本清除 颅内压得到有效的控制 处于恢复早期一种很重要的 行之有效的辅助治疗手段 但仍要求具备一定的条件 按高压氧仓的要求 凡血压超过160 100毫米汞柱 列为绝对禁忌症 其原因是在高压氧仓升压的过程中 收缩压和舒张压都将再升高10 20毫米汞柱 怕诱发脑出血 因此 当血肿已清除 血压已被维持在140 150 80 90毫米汞柱 生命体征平稳 为提高患者生存质量 需向患者家属讲明高压氧治疗的可行性 必要性和危险性 应尽早安排作高压氧治疗 此外高压氧还有以下禁忌症 肺大泡 胸腹内出血未被控制之前 伴恶性肿瘤 肺源性心脏病 心率过缓 低于45 50次 分等 十五微创术是否可以完全取代开颅手术微创术的最大优势是不用开颅 就能有效的清除颅内血肿 但它不能有效地解决脑水肿 脑肿胀等 因而微创术也不是万能的 但随着微创术在全国不断的推广 应用 深化 不断总结提高 单就高血压脑出血这种疾病而言 可能将来有一天 微创术将逐步取代清除颅内血肿的其它术式 对脑外伤性颅内血肿而言 一般认为 1 对慢性 亚急性颅内血肿 含硬膜外 硬膜下 脑内 原则上都可以用微创术解决 2 重型颅脑损伤 脑挫裂伤严重的患者 微创术可以一个重要的辅助治疗手段 如脑挫裂伤严重一侧开颅清除血肿 配以内 外减压 另一侧颅内血肿或开颅术后迟发性颅内血肿可行微创术清除 这样可提高就治成功率 降低伤残率 3 预计伤后4 6小时内不会发生脑疝的各类外伤性颅内血肿 可考虑先行微创术治疗 4 已发生脑疝或局部颅骨粉碎性骨折并硬膜外血肿的危重患者 还是尽快开颅手术为宜 谢谢