高血压的防治与进展

高血压的防治与进展 省立同德医院谢培怡 高血压既是一种独立的慢性病 又是导致脑卒中 心肌梗死 心力衰竭以及慢性肾病的重要危险因素 血压从110 75mmHg逐渐升高会带动心血管病发生危险增加 50 60 的脑卒中 40 50 的心梗由高血压有关 2004年中国居民营养与健康状况调查结果显示 18岁以上人群中高血压患病率为18 8 患病人数超过1 6亿 高血压的知晓率为30 2 治疗率为24 7 控制率仅为6 1 仍处于较低水平 同时高血压具有高发病 高致残 高死亡的特点 因此采取更积极有效的降压治疗方案 提高达标率从而有效减少心血管事件和死亡 根据卫生部日前发布的我国流行病学资料 新发脑卒中200万人新发心梗50万人死于脑血管病300万人每年主要心血管病的直接医疗费用达1300亿元其中高血压的医疗费达366亿万 WHO ISH高血压治疗指南提出 血压降低10 5mmHg 使极高危高血压患者的10年心脑血管事件绝对风险下降10 血压降低20 10mmHg 则绝对风险下降17 对5项共纳入124843例老年高血压治疗研究的荟萃分析发现 5年中有效降压 平均降低收缩压12 14mmHg舒张压5 6mmHg脑卒中风险降低34 冠心病风险降低19 血管死亡风险降低23 心力衰竭发生危险下降50 降低高血压患者的血压水平对预防心 脑血管病具有十分重要的作用 美国高血压指南JNC 7 2003 我国高血压防治指南修订本 2005 近十年有十项重要高血压临床试验结果 HOT CAPPP STOP2 ALLHAT NORDIL INSIGHT LIFE VALUE ASCOT BPLA JUKE HEART 相继揭晓 推动更新着高血压治疗的观念和策略 高血压定义 18岁以上成人血压 未服抗高血压药物的情况下收缩压 140mmHg舒张压 90mmHg两次或两次以上为高血压诊室血压CBPM conventionolbloodpressuremonitoring 患者自测血压 familybloodpressuremonitoring 动态血压ABPM ambulatorybloodpressuremonitoring 国内参考标准 平均值 130 80mmHg 24小时白昼血压平均值 135 85mmHg夜间血压平均值 125 75mmHg正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低10 15 对诊断或用药 可根据24h平均值 白昼血压或夜间血压进行决策 正常的典型血压的节律变化呈 两峰一谷 呈 杓型 早上8AM 9AM第一峰晚上6PM 睡前第二峰半夜12PM 3AM最低谷异常血压 非杓型 深杓型 反杓型 表1血压水平的定义和分类 WHO ISH 影响预后因素 表3按危险分层量化的估计预后 高血压的评估1 高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 2 高血压的常规检查 初诊者询问病史 家族史 生活习惯 体格检查 双上肢血压 心率 听诊 心肺 血管杂音 实验室检查 血常规 尿常规 空腹血钾 血糖 血脂 肌酐 尿酸 心电图等 必要检查 X线 肾素 醛固酮 超声 影像 排除继发性高血压 常见继发性高血压如下 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤柯兴氏症大动脉疾病药物引起的高血压妊娠高血压 治疗目标策略 目标 控制血压最大限度的降低心血管病的死亡率和病残危险一般人血压 140 90mmHg以下老年单纯性收缩期高血压 150 90mmHg青年人 糖尿病 肾病 心梗病人 130 80mmHg心力衰竭患者目标血压应 120 80mmHg 治疗策略 根据危险分层 低危 中危 高危及很高危分层 分组 根据病情原则 早期 快速 平稳 联合 综合来制定各期 个体化的 全面的治疗方案 图1对初诊病人的评估及监测程序 于不同日多次测量SBP140 179或舒张压90 109mmHg 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有的临床情况 开始改善生活方式 绝对危险分层 很高危 立即开始药物治疗 高危 立即开始药物治疗 中危 监测血压及其危险因素3 6个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 开始药物治疗 继续监测 低危 监测血压及其危险因素3 12个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 考虑药物治疗 继续监测 高血压的治疗方案 非药物治疗药物治疗非药物加药物治疗 高血压非药物治疗的内容 平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主 非药物治疗的意义 有效降低血压2 10mmHg减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果降低其它心血管危险因素 非药物治疗目标 控制体重 BMI kg m2 24 腰围 男性 85cm 女性 80cm 合理膳食 减少钠盐 每人每日食盐量逐步降至6g 控制总热量 减少膳食脂肪 多吃新鲜蔬菜和水果 增加膳食钙摄入 戒烟 限制饮酒 白酒 1两 日 葡萄酒 2两 日 啤酒 5两 日 适量运动 每周3 5次 每次持续30分钟左右 心理平衡 减轻精神压力 保持平衡心理 改变不良生活方式的益处 调整 高血压的药物治疗 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 高血压药物治疗的原则 早期干预合理联合 平稳降压综合治疗终身治疗 避免频繁换药 个体化 早期主要包括两层含义 一是对正常高值血压 高血压前期 也称之为亚高血压 人群的早期治疗 二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预 正常高值血压指SBP120 139mmHg DBP80 89mmHg大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预 但对于是否给予药物治疗意见尚不统一 TROPHY临床研究是一项 早期治疗 的创新研究 该研究说明如果不治疗 在4年约有2 3的 高血压前期 患者会发展到高血压 在2年内 只需治疗4个 高血压前期 患者就能预防1例发展成高血压 因此支持高血压前期治疗 对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科学和现实 是否需要药物治疗取决于其他心血管危险因素和靶器官损害 常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下六类 利尿药 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 CCB a受体阻滞剂低剂量复方制剂 降压药物的选择 1 降压药物的选择 2 降压药物的选择 3 联合为了血压尽快达标 2 3的高血压患者需要2种以上的降压药物联合降压 10mmHg法则 即一种降压药 A 仅降低SBP10mmHg 若要SBP下降20mmHg 则需加用另一种降压药 B 临床试临验结果支持的降压药组合 利尿剂和 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 不同患者降压方案选择 高血压合并症降压方案左室肥厚ACEI ARB 利尿剂 CCB ACEI ARB心房颤动ACEI ARB 心力衰竭ACEI ARB 利尿剂 冠心病 CCB ACEI心肌梗死ACEI ARB 肾病ACEI ARB CCB脑卒中CCB 利尿剂 CCB ACEI ACEI ARB 利尿剂糖尿病或动脉硬化CCB ACEI ARB单纯收缩期高血压长效CCB 利尿剂 二氢吡啶类CCB 非二氢吡啶类CCB急进型高血压CCB ACEI 利尿剂难治性高血压 利尿剂 CCB ACEI 必要时加用a 或可乐定或 复方降压药 平稳平稳降压是提高降压质量的重要内涵 平稳降压主要指24小时平稳控制血压 减少血压变异 BPV 抑制血压晨峰 MBPS 现象 BPV指一定时段内血压波动的程度 它独立于血压平均水平 加重靶器官损害 明显增加心血管事件 Earlymorningbloodpressuresurge 清晨高血压的风险 6 00 0 00 12 00 18 00 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 per2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死perh Stroke n 1 167 Myocardialinfarction n 2 999 Timeofday 清晨高血压 触发心脑血管事件的重要因素 ThomasGiles JHypertens2005 23 suppl1 S35 S39 清晨血压升高 血压升高 剪切力 斑块破裂 动脉血栓形成 心脑血管事件 心率增快 儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态 要达到平稳降压的目标有四种方法 1 更改服药时间 早晨改为临睡前 2 选择谷峰比 50 且有较高降压平滑指数 SI 的长效降压药 以控制服药后18 24小时血压水平 3 临睡前联合应用长效a受体阻断药 4 使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血压 尤其是对高危 单纯收缩期高血压 波动性血压 非杓型血压及MBPS 应选用长效降压药或改变服药时间来控制24小时血压 综合 包括综合评估和综合治疗 综合估评指除了血压外 还应综合考虑其他心血管危险因素 靶器官损害 判断危险性 INTERHEART研究表明 全世界各地区 各年龄 男性 女性的心肌梗死危险大多与脂质异常 吸烟 高血压 高血糖 腹部肥胖等九种危险因素有关 综合治疗除了降压外 还要控制血糖 血脂 抗血小板 体育锻炼 饮食及行为治疗 特殊人群高血压处理 老年人 老年人降压治疗同样受益 降压药应从小剂量开始 逐步降压 尤其体质较弱者 注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压 老年人有较多危险因素 靶器官损害 合并心血管病 糖尿病等情况也较多 常需多药合用 血压目标 SBP 150mmHg 冠心病 稳定性心绞痛 首选 受体阻滞剂或CCB急性冠状动脉综合征 选用 受体阻滞剂和ACEI心肌梗死后 用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 血压目标 130 80mmHg 高血压合并心力衰竭 症状少者用ACEI和 受体阻滞剂症状多的可将ACEI 受体阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用血压目标 改善心功能 高血压合并糖尿病 ACEI ARB为首选 要求将血压降至130 80mmHg以下 常合用钙拮抗剂 小剂量噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 糖尿病是血管病 降压治疗净效益大于降糖效益 慢性肾脏疾病 血压应严格控制在130 80mmHg以下 尿蛋白大于1g d时血压应控制在125 75mmHg以下 ACEI ARB有利于防止肾病进展 重度患者须合用袢利尿剂 ACEI ARB应用 血肌酐 3mg dl监测血肌酐2 4周升高 30 的可用 大于30 的慎用 脑血管病后 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 非急性期 者 进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发 噻嗪类利尿剂 ACEI与利尿剂合用及钙拮抗剂等有利于减少脑卒中再发事件 血压目标 140 90mmHg 妊娠高血压 诊断依据妊娠高血压 指妊娠后20周 孕妇发生高血压 BP 140 90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高 30 15mmHg 至少测量两次血压 应间隔6小时 妊娠高血压综合征 妊娠高血压同时伴蛋白尿和 或水肿 子痫 妊娠高血压综合征的患者发生抽搐 处理原则钙拮抗剂 肼苯哒嗪 甲基多巴及时转上级医院治疗 难治性高血压 定义 应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压 原因 难治性高血压有真性与假性之分 应注意区别 假性难治性高血压多为白大衣高血压 以及病人上臂较粗 使用的袖带不合适 真性难治性高血压原因可有 未发现的继发性高血压 治疗依从性较差 应用有升压作用的药物 体重增加 酗酒 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入等情况 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 高血压急症 高血压急症的诊断 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中 在某些诱因作用下 血压急剧升高 伴发进行性靶器官功能不全 病情急剧恶化 称为高血压急症 收缩压 220mmHg和 或舒张压 130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压危象 高血压急症 常见高血压急症包括以下情况 高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水肿不稳定性心绞痛主动脉夹层动脉瘤等 高血压急症 高血压急症的处理原则 不论是何种类型的高血压急症均应立即降压 在紧急处理的同时立即呼叫 120 联系尽快转诊 视情考虑口服短效降压药 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定 在密切监测血压的情况下 有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠 应注意降压的速度和程度 最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20 25 2 6h降至160 100mmHg 夹层瘤SBP降至100mmHg 可耐受 社区高血压防治管理流程图 社区乡村降压药物价格考虑 每片药价格 几分钱几角 3元钱3 5元5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片安内真阿替洛尔复方阿米洛利 22届美国高血压年会热点2007 5 18 22 联合降压治疗利于血压达标 亚洲人群心血管病流行呈增长趋势 药物治疗 Alisiren肾素抑制剂降压安全有效 利尿剂 ARB复方制剂 相关疾病 卒中 心衰 肾病 ACS 解读2007ESC ESH欧洲高血压指南2007 9 1 9 5 新指南中血压分类保留了2003年版分类 但提出如下修改 1 当收缩压 SBP 与舒张压 DBP 分属不同级别时 以较高的分级为准 参考总的危险评估作为药物治疗的依据 2 舒张压过低 DBP为60 70mmHg 应视为一项独立的危险因素 3 药物治疗的血压阈值应依据总体心血管危险水平而定 在心血管危险评估及分层方面 新指南进行了部分的修改 更新 1 代谢综合征被加入危险分层 反映了包括血压升高等一系列危险因素对心血管风险的影响 2 增加了全面评估肾功能的指标 将肾小球滤过率 60ml min 1 73m2或肌酐清除率 60ml min作为亚临床靶器官损害的指标 循证医学证据表明 上述2项指标能更准确地反映肾功能不全时的心血管风险 3 微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目之一 4 左室向心性肥厚是心血管危险显著增加的重要指标 5 在血管功能结构评估方面 增加了脉搏波速度 PWV 将颈 股动脉脉搏波速度 12m s及踝臂指数 0 9作为亚临床血管靶器官损害的指标 提出踝臂指数降低是反映动脉粥样硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指标 而PWV是反映大血管僵硬的早期指标 虽可作为额外危险因素影响预后 但在临床应用中仍然有限 6 列出了确定高危 极高危患者分层的依据 见表1 表1高危 极高危患者 收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHg 收缩压 160mmHg且舒张压 70mmHg 糖尿病 代谢综合征 3个心血管危险因素 一个或多个下列亚临床靶器官损害 心电图或超声心动图提示存在左室肥厚 超声提示存在颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血肌酐中度升高 肾小球滤过率或肌苷清除率降低 微量白蛋白尿或蛋白尿 合并心血管或肾脏疾病 治疗方面 1 新指南提出 治疗目的仍是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总危险 2 治疗血压靶目标 一般普通的高血压患者应严格控制在140 90mmHg以下 如能耐受 还可以进一步降低 糖尿病和高危 极高危以及伴有其他临床情况 脑卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 患者的血压则应降至130 80mmHg以下 所采用的措施应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗 此时降压达标更容易 指南也明确指出 老年 糖尿病以及存在心血管损害的患者尽管采用联合药物治疗 将血压控制在140mmHg甚至130mmHg以下通常很困难 因此对这些患者进行强化降压治疗很重要 3 干预治疗仍包括生活方式及药物治疗两部分 生活方式的干预是永恒的主题 药物治疗的选择在新指南中进行了部分的强调 强调一 降压治疗的收益主要来自降压本身 因此高血压患者首先是降压达标 强调二 首选某种药物进行降压的观念已经过时 因为大多数患者都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平 强调三 5类降压药物 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂 ARB 均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药 尽管如此 仍有证据支持在许多情况下 某些药物优于另一些药物 值得注意的是 受体阻滞剂与利尿剂联用不应用于代谢综合征或有发展为糖尿病的高危患者 强调四 药物选择既要考虑患者治疗的依从性 也要考虑降压效果应能持续24小时 而为了增加依从性 最好使用一天一次给药且有持续24小时作用的药物 作为固定剂量的复方制剂由于使用方便 也有利于提高治疗依从性 强调五 心血管总危险为轻 中危的1级高血压患者起始可予以单药治疗 高血压2 3级或心血管总危险为高危或极高危的患者应首选两种药物的低剂量联合治疗 强调六 无论选用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者血压达标 大部分患者需要服用1种以上的降压药才能使血压达标 联合治疗有效且可耐受 强调七 对无并发症及老年的高血压患者 应逐步降低血压 对较高危的患者 应较迅速的控制血压 最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标 新旧欧洲高血压指南联合用药异同 新指南不再推荐 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂ACEI 受体阻滞剂作为联合用药的首选 高血压治疗的回顾和展望 降压治疗得益血压下降本身个体化选择和优化联合量化降压目标 以高血压为突破口 综合防治高血压防治的前移降压 调脂 抗血小板聚集综合治疗有效新药 新方案开发方兴未艾关注降压质量 改善患者预后 Thanksyourattentions