肺移植

肺移植 一 肺移植的历史 1963年美国密西西比大学的JamesHardy和他的同事为一位58岁 左侧肺门部鳞癌 对侧肺气肿的患者进行了首例人类肺移植 但患者仅存活了18天 此后的20年全世界共报道人肺移植40例 其中仅1例生存10个月 1983年多伦多小组为1例肺纤维化患者进行了肺移植手术 获得长期生存 此后 肺移植有了快速的发展 截止至2002年 全世界施行了15000例肺移植手术 平均每年1400例 1979年北京结核病研究所辛育龄等进行了2例肺移植手术 为国内先例 但均因排斥反应失败 1995年北京安贞医院陈玉平成功完成了我国第1例长期生存的左单肺移植手术 全国现在至少有10多家医院开展了肺移植 包括北京 上海 广州等城市 1978年来已开展肺移植60多例 二 肺移植的适应症 成人单肺移植适应症 成人双肺移植适应症 三 肺移植的禁忌症 肺移植禁忌证 左心功能不全 射血分数 45 有冠心病 不可逆的肝肾病变 特别是肾功能衰竭 内生肌酐清除率 0 835m1 s 乙肝抗原 十 丙肝抗体 十 HIV 十 除基底细胞癌 皮肤癌除可手术治疗效果又较好的外 2年内有恶性病者禁忌 明显的肺外全身性疾病又无法治疗的 活动性肺外感染 又不能治愈的 病人及家属无法配合的 总之 有肺外严重病变 病人濒临死亡 病人及家属难于配合治疗的不适移植 相对禁忌证 出于技术的进步 经验的积累 过去认为禁忌证的 有的已成相对禁忌证 需参考其他条件考虑 系统骨质疏松症事先要加以治疗 严重的肌肉骨骼病 如驼背为相对禁忌证 现在用激素已不是禁忌证 但最好是 20mg d 营养状态 体重 70 及 130 标推体重 要事先调整好 乙醇 酒精 烟最少要禁用6个月 结核病需适当治疗 有敏感药的 也不是禁忌证 长期使用呼吸机是手术禁忌证 因此时气管支气管中多已有感染 但在有力的抗感染治疗下 已成为相对禁忌证 有真菌及非典型件分支杆菌感染的 如能有效地予以治疗 也可以做 曾一侧开胸或正中胸骨切开始肺移植造成困难 但不是禁忌 四 供体的选择标准 1 供者年龄 55岁 既往无肺部疾病 胸部外伤及手术史 2 无全身性疾病 肿瘤和传染病等 CMV抗体 一 HIV 一 HBsAg 一 3 支气管镜检未见感染性分泌物 4 胸片正常 供肺大小 形态与受体肺相当 5 供肺有良好的换气功能储备 复苏期间吸氧FiO2100 PEEP5cmH2O时PaO2即可大于300mmHg 6 供受体ABO血型相同 五 肺移植术后的生存情况 肺移植的术后1 3 5年生存率为71 57 46 COPD患者进行肺移植可取得较好的生存 COPD受体的1 3 5 10年生存率分别为79 9 62 4 46 8 33 7 双肺移植受体的5年生存率达66 7 多伦多肺移植组报道的肺移植治疗肺气肿10年生存率为43 原发性肺高压10年生存率则为59 活体肺叶移植术后1 3 5年生存率分别是70 54 45 六 主要并发症 1 缺血再灌注损伤 IRI 15 20 的肺移植患者术后会出现缺血再灌注损伤 由此引起的死亡所占比例高达40 60 IRI的发病机理仍不很清楚 炎症细胞的聚集和血管内皮细胞的功能障碍可能起着重要作用 临床上表现为非心源性肺水肿和不明原因的渐进性移植肺功能损害 大多于术后72小时内出现 治疗上需要呼吸机支持 严重的需要使用体外膜肺 选择合适的供肺和改善肺的保存能减少IRI的发生 2 排斥反应 急性排斥反应是肺移植术后最常见的并发症 大多数在1年至少发生1次 急性排斥反应的临床表现为呼吸困难 体温升高 升高0 5 有意义 肺部浸润性改变 低氧血症 白细胞计数增高等 但这些症状没有特异性 诊断排斥反应的金标准是经支气管镜穿刺活检 急性排斥反应以血管外周及间质单核细胞浸润为特征 并有气道炎症改变 急 慢性排斥反应的鉴别以是否存在不可逆性的血管或气道嗜酸性透明变为特征 慢性排斥反应主要表现为慢性移植肺功能不全 发病机理不清 也没有有效的预防手段 有效的治疗措施是再次肺移植 3 感染 感染是肺移植后常见的并发症和死亡原因 感染部位主要发生在下呼吸道 原因与呼吸道与空气直接接触 淋巴回流障碍和免疫抑制药物的应用有关 病原体包括细菌 霉菌 病毒 以细菌性肺炎多见 大多数经静脉给予抗生素能治愈 4 慢性移植体失去功能和细支气管阻塞综合征 BOS 慢性移植体失去功能是组织学上以细支气管阻塞为特征的临床病理综合征 临床表现为移植后3个月或更长时间排除支气管肺感染原因出现的进行性严重呼吸困难 BOS是成人肺移植的主要死亡原因 在生存超过1年后 80 以上的死亡是肺的原因引起的 其中30 是由于支气管阻塞 谢谢