肺炎_课件

支气管肺炎 湖南中医药大学 概述 定义 肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症 临床特征 临床以发热 咳嗽 气促 呼吸困难及肺部固定湿罗音为主要表现 概述 中医病名 肺炎喘嗽 肺炎喘嗽的病名首见于谢玉琼的 麻科活人全书 喘而无涕 兼之鼻扇 称为 肺炎喘嗽 肺炎喘嗽的主症 早在 素问 通评虚实论 即有 乳子中风热 喘鸣息肩 发病情况 本病一年四季都可发生 尤以冬春两季为多 好发于婴幼儿 年龄越小 发病率越高 病情越重 预后 若治疗及时得当 一般预后良好 重症或失治误治 可发生变证 甚至死亡 按病理分类按病因分类按病程分类按病情分类 分类 Classification 支气管肺炎 Bronchopneumonia 小叶性肺炎 大叶性肺炎 LobarorLobularPneumonia 间质性肺炎 InterstitialPneumonia 按病理分类 细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎 按病因分类 感染性肺炎 非感染性肺炎 按病程分类 急性肺炎 AcutePneumonia 病程 1月 迁延性肺炎 ProlongedPneumonia 病程1 3月 慢性肺炎 ChronicPneumonia 病程 3月 按病情分类 轻症肺炎 MildPneumonia 呼吸系统症状为主 重症肺炎 SeverePneumonia 呼吸系统症状 其他系统症状 病原体 最常为细菌和病毒 也可由病毒 细菌 混合感染 发达国家以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌 以肺炎链球菌多见 其次为流感嗜血杆菌 葡萄球菌等病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体 诱因 气候突变 护理不当 通风不良某些疾病因素 先天性心脏病 佝偻病 营养不良 病原体 一般肺炎的发病机制 1 呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧 肺泡 血液血含氧量 致低氧血症二氧化碳 血液 肺泡CO2 SaO2 85 还原血红蛋白 50g L时 出现发绀 PaO2 50mmHg 6 67kPa PaCO2 50mmHg 6 67kPa 即为呼吸衰竭 重症肺炎的发病机制 2 酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时 无氧酵解增强 常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻 可产生呼吸性酸中毒水潴留 造成低钠血症 3 循环系统心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血 DIC 4 神经系统颅内压增加脑水肿中毒性脑病 5 胃肠道功能紊乱胃肠功能紊乱腹泻 呕吐中毒性肠麻痹消化道出血 病原体 肺炎的基本病理生理 低氧血症 最最基本的改变 1 管腔狭窄 使进出交换的气体量 2 炎症时呼吸膜增厚 导致气体弥散障碍3 有效进行气体交换的肺泡数下降 通气 血流比值 0 8高碳酸血症气道阻塞 CO2排出 血中CO2 高碳酸血症毒血症病原体毒素入血 毒血症 表现出感染中毒症状 中医病因病机 病因病机示意图 一般肺炎临床表现 发热 fever 咳嗽 cough 气促 tachypnea 紫绀 cyanosis 肺部固定中细湿啰音 widespreadrales 其他 精神萎靡 食欲不振 消化道症状 不典型表现 重症肺炎临床表现 呼吸系统 呼吸衰竭循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血神经系统 中毒性脑病 呼吸系统 呼吸衰竭 按发病急缓急性 突发致病因素慢性 慢性疾病按血气分析I型呼衰II型呼衰 中毒性心肌炎 烦躁 多汗 面色苍白 心动过速 心率不齐 心音低钝 心电图改变 ST段压低 T波低平 倒置 心力衰竭 1 呼吸加快 60次 分2 心率增快 180次 分3 突然极度烦躁不安 面色青灰 明显发绀4 心音低钝 奔马律 颈静脉怒张5 肝脏进行性肿大6 尿少或无尿 颜面眼睑或双下肢浮肿微循环衰竭或DIC 循环系统 脑水肿中毒性脑病1 烦躁 嗜睡 眼球上窜 凝视2 球结膜水肿 前囟隆起3 昏睡 昏迷 惊厥4 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失5 呼吸节律不整6 有脑膜刺激征 神经系统 食欲减退 呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便 消化系统 脓胸 empyema 病变累及一侧胸膜 表现为呼吸困难加重 患侧呼吸运动受限 语颤减弱 叩浊 呼吸音减弱 脓气胸 pyopneumothrorax 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸 肺大疱 pneumatocele 细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大 破裂而形成肺大疱 其他 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症等 并发症 实验室检查 LaboratoryFindings 血常规 WBC增高 N增高 提示细菌感染WBC正常或降低 L增高 提示病毒感染四唑氮蓝试验 NBT 细菌感染 10 病毒感染 10 C反应蛋白 CRP 细菌感染增高 外周血检查 病毒感染不明显 细菌学检查 细菌培养 涂片病毒学检查 特异性抗原 血清特异性IgM IgG 病毒分离其他病原学检测 肺炎支原体培养 血清IgM 病原学检查 肺炎 双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影 或融合成片状阴影 常并发肺气肿和肺不张 X线检查 ChestRoentgenogram 正常胸片 支气管肺炎 间质性肺炎 正常胸片 大叶性肺炎 正常胸片 脓气胸 正常胸片 肺脓肿 正常胸片 正常胸片 肺大疱示意图 脓胸示意图 肺脓肿示意图 脓气胸示意图 发热 咳嗽 呼吸急促的症状 肺部听到中 细啰音 X线有肺炎的改变确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重 诊断 支气管炎 Bronchitis 支气管异物 ForeignBodyInspiration 支气管哮喘 Asthma 肺结核 Tuberculosis 鉴别诊断 辨证论治 一 辨证要点基本病机 邪热闭肺典型症状 痰 热 咳 喘辨证 常证 变证 常证 初期辨寒 热 中期辨热重 痰重 后期辨气虚 阴虚 二 治疗原则基本治则 开肺化痰 止咳平喘 三 证治分类 一 常证1 风寒闭肺证候恶寒发热 无汗 呛咳不爽 呼吸气急 痰白而稀 口不渴 咽不红 舌质不红 舌苔薄白或白腻 脉浮紧 指纹浮红 治法辛温宣肺 化痰止咳 方药华盖散加减 2 风热闭肺证候初起证见发热恶风 咳嗽气急 痰多 痰粘稠或黄 口渴咽红 舌红 苔薄白或黄 脉浮数 继之则见高热烦躁 咳嗽微喘 气急鼻煽 喉中痰鸣 面色红赤 便干尿黄 舌红苔黄 脉滑数 指纹紫滞 治法辛凉宣肺 清热化痰 方药银翘散合麻杏石甘汤加减 3 痰热闭肺证候发热烦躁 咳嗽喘促 呼吸困难 气急鼻煽 喉间痰鸣 口唇紫绀 面赤口渴 胸闷胀满 泛吐痰涎 舌质红 舌苔黄 脉象弦滑 治法清热涤痰 开肺定喘 方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 4 毒热闭肺证候高热持续 咳嗽剧烈 气急鼻煽 喘憋不安 涕泪俱无 鼻孔干燥如烟煤 面赤唇红 烦躁口渴 溲赤便秘 舌红而干 舌苔黄腻 脉滑数 治法清热解毒 泻肺开闭 方药黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减 5 阴虚肺热证候病程较长 低热盗汗 干咳无痰 面色潮红 舌质红乏津 舌苔花剥 苔少或无苔 脉细数 治法养阴清肺 润肺止咳 方药沙参麦冬汤加减 6 肺脾气虚证候低热起伏不定 面白少华 动则汗出 咳嗽无力 纳差便溏 神疲乏力 舌质偏淡 舌苔薄白 脉细无力 治法补肺健脾 益气化痰 方药人参五味子汤加减 二 变证 1 心阳虚衰证候骤然面色苍白 口唇紫绀 呼吸浅促 困难 额汗不温 四肢厥冷 虚烦不安或神萎淡漠 右胁下出现痞块并渐增大 舌质略紫 苔薄白 脉细弱疾数 指纹青紫 可达命关 治法温补心阳 救逆固脱 方药参附龙牡救逆汤加减 2 邪陷厥阴证候壮热烦躁 神昏谵语 四肢抽搐 口噤项强 双目上视 舌质红绛 指纹青紫 可达命关 或透关射甲 治法平肝熄风 清心开窍 方药羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减 细菌感染原则 据病原菌选用敏感药物 早用 足量 疗程足 联合用药 重症静脉用药 常用抗生素 青霉素类头孢类大环内酯类疗程 普通细菌 1 2周或体温正常后5 7天 或临床症状消失后3天 金黄色葡萄球菌 总疗程 6周或体温正常后2 3周 肺炎支原体 2 3周 西医疗法 抗生素的选用 支原体肺炎选用大环内脂类抗菌素治疗 病毒性肺炎选用利巴韦林注射液 干扰素治疗 2 合并心力衰竭的诊断和治疗 1 诊断 呼吸突然加快 60次 min 婴儿心率突然加快 婴儿 180次 min 幼儿 160次 min 骤然极度烦躁不安 明显发绀 面色发灰 指 趾 甲微血管充盈时间延长 心音低钝 奔马律 颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿 颜面眼睑或双下肢水肿 具有前5项者即可诊断为心力衰竭 2 治疗 镇静 吸氧 强心 利尿 扩血管 强心 毛花甙丙 西地兰 洋地黄化总量 2岁0 03 0 04mg kg 2岁0 02 0 03mg kg 静脉注射 首次给洋地黄化总量的1 2 余量分两次 每隔4 6小时用1 4量 利尿 常用呋塞米 速尿 每次1mg kg 稀释成2mg ml 5 10分钟缓慢静脉推注 必要时8 12小时可重复 血管活性药物 心力衰竭伴有血压下降时可用多巴胺 每次用10mg 以5 葡萄糖注射液100ml稀释 开始以每分钟10 15滴速度滴入 根据需要调节滴速 一般不超过每分钟30 g kg 血压正常者可予多巴胺5 g kg min 静脉滴注维持 3 糖皮质激素的应用糖皮质激素可减少炎性渗出物 解除支气管痉挛 改善血管通透性 降低颅内压 改善微循环 适应症 中毒症状明显 严重喘憋 伴有脑水肿 中毒性脑病 感染性休克 呼吸衰竭等 胸膜有渗出者 常用氢化可的松5 10mg kg d或地塞米松0 1 0 3mg kg d 疗程3 5天 1 一般对症 退热 止咳 镇静 止惊 通鼻2 氧疗 鼻导管 面罩 头罩3 保持呼吸道通畅 雾化 解痉 液体摄入4 心力衰竭 镇静 吸氧 强心 利尿 血管活性药物5 中毒性脑病 镇静 止惊 减轻脑水肿6 中毒性肠麻痹 禁食 胃肠减压 肛管排气 药物 对症治疗 局部穿刺引流闭式引流 并发症治疗 特殊类型的肺炎 毛细支气管炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎 病因 呼吸道合胞病毒 RSV 为主病理 毛细支气管充血 水肿 炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞 临床特点 1 年龄 季节2 下呼吸道阻塞的表现3 肺部体征 发作时哮鸣音4 全身中毒症状轻5 胸部X线及病原学检查6 病程 1周左右治疗 保持呼吸道通畅 应用肾上腺皮质激素 毛细支气管炎 Bronchiolitis 腺病毒肺炎 AdenovirusPneumonia 病因 腺病毒3 7 11 21型病理 主要为支气管和肺泡间质炎临床特点 1 流行病学 年龄 季节2 起病急 发热时间长 呈稽留热 3 全身中毒症状 出现早 重4 呼吸系统症状出现早 而体征出现晚 5 胸部X线及病原学检查治疗 无特殊治疗 有自限性 金黄色葡萄球菌肺炎 StaphylococcalAureusPneumonia 病因 金黄色葡萄球菌 分泌多种毒素和酶 病理 出血性坏死 多发性小脓肿 临床特点 1 年龄2 起病急骤 发展迅速3 全身中毒症状重4 易发生并发症5 肺部体征出现早6 胸部X线及病原学检查7 可有皮疹治疗 一般抗生素治疗无效 可用万古霉素 肺炎支原体肺炎 MycoplasmaPneumoniaePneumonia 临床特点1 年龄 季节2 起病多缓慢 伴发热3 咳嗽剧烈 可呈百日咳样咳嗽 持续时间长4 肺部体征不明显5 可有肺外表现6 胸部X线及病原学治疗 一般抗生素无效 只有大环内酯类抗生素有效 3岁男孩 发热咳嗽4天 鼻塞流清涕 曾就诊于当地卫生院 服西药 药名不详 3天 无效 今日起高热不退 咳嗽频繁 烦躁气急 渴喜冷饮 纳差尿黄 大便干燥 体查 T 39 P 152次 分 R 44次 分 颜面红赤 鼻翼扇动 双肺呼吸音粗 可闻及细湿罗音 心律齐 心音有力 腹软 舌质红 苔薄黄 脉浮数 请回答 1 西医诊断及依据 2 中医诊断 包括证型 3 辨证依据 4 中医治法 方与药