肺结节评估

肺结节的评估2016亚洲共识指南 河北省人民医院呼吸一科 高海祥 概述 肺结节定义指肺实质内单发或多发直径不超过3cm的圆形或类圆形结节影 不能排除早期肺癌的可能 小结节 1cm 包括亚厘米结节 8mm 大结节 1 3cm 包块 masses 直径 3cm 支气管源性可能性大 在明确诊断前原则上应认为恶性 概述 美国胸科医师学会 ACCP 制定的肺结节评估指南的认知度很高 但亚洲临床医生对指南的实践率很低 亚洲许多国家肺癌发生率高 尤其是吸烟率高的国家亚洲肺结核发病率高 这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断 在西欧 加拿大和美国等 肺结核的发病率小于10 10万人 年 在亚洲 虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低 例如日本 但大部分国家还是要比它们的发病率高 中国70例 印度171例 泰国119例 概述 肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊 无论是良性还是恶性肺结节都能在CT上显实性或半实性影 对于实性结节 其良恶性的可能性受患者的年龄 吸烟史 结节大小 有无分叶 咯血 钙化 有无肿瘤史 肺结核史和其他肺部良性疾病史 还有PET的摄取率等因素的影响 恶性结节的特征参数 生长速度 倍增时间为20 400天 大多数的实性结节200天 如果增长速度非常快提示是感染或炎症 位置 肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大 亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低 左肺舌叶 边缘 分叶状与恶性密切相关 凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞 不规则厚壁空洞 壁厚 15mm 与恶性病变相关大小 结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大 2cm的结节为恶性的可能性较大 但 2cm的结节也不能排除恶性病变的可能性 钙化 结节内钙化为小斑点 靠近边缘时 为恶性病变的可能性大其他 血管集束征 支气管充气征 VR显示MIA血管集束征 血管集束征 是指肺癌常有多条血管营养 多条血管向肺癌聚集 CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位 在病灶处中断或贯穿病灶 肺静脉 血管集束征 肺静脉 肺动脉 血管集束征 肺动脉 血管集束征及胸膜凹陷征 充气支气管 毛刺征 分叶征 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征 胸膜凹陷相关切迹 结节内钙化 空洞 一 不确定性质的结节 在没有明确的诊断前 所有新发现的肺结节性质都是未定的 一些如弥散状 斑片状硬 爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变几乎没有证据支持对实性结节进行2年一次CT监测 但对于肺癌高危人群 需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋CT筛查 薄层CT 1mm 更能够了解结节的影像学特征 结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长 一 不确定性质的结节 结节是否稳定 一 不确定性质的结节 结节是否稳定 8mm性质未明的实性结节 专家小组建议由内科医生 外科医生 影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案 临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性 但要注意 这些模型并未在亚洲人群中验证 个人的地域和文化环境可能对患者对于这个 小概率的可能性 的在意程度有所不同 总体来说 亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高 看似良性的结节 为恶性的概率很低的结节 有时候准确的诊断要比监测更加必要 例如 肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者 如移植 需要采取积极的治疗 8mm性质未明的实性结节 8mm性质未明的实性结节 在亚洲 肺癌高发 大小稳定的结节在多年之后出现恶变 因此监测的时间应该扩大 3年 证据缺乏 辐射风险 临床上评估为恶性病变的可能性低但CT对结节的描述并不确切的时候可以做PET以进一步明确 但感染 例如肺结核 真菌或者寄生性疾病 和肿瘤生长缓慢 例如原位癌 可能造成PET结果出现假阳性或假阴性 诊断率并不特别高 8mm性质未明的实性结节 在某些临床情况下 对较大的结节 8mm 每3月一次的CT复查评估可能造成诊断的延误 在这种情况下 可考虑性即时的介入治疗 对于选择非手术的活检还是手术切除 应该根据各个中心专业水平 患者的身体状况还有患者的意愿来选择 若果可以 建议在术前行PET对疾病进行分期 一 不确定性质的结节 结节是否稳定 8mm性质未明的实性结节 8mm的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低 但不能完全排除 专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间 根据临床判断和患者意愿延长到3年以上 这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史 一个泰国的研究发现 8mm的结节肺结核的发生率很高 特别是4 5 11mm的小结节 8mm性质未明的实性结节 一 不确定性质的结节 结节是否稳定 非实性 磨玻璃 结节 非实性结节中普通的肺组织和血管可见 癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样 可能多年后才转变为恶性 磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性 此外 磨玻璃结节很多都随着时间消失 再次证明监测方法的适用性 基于早期肺腺癌的生长特性 可考虑3年以上的长期监测 部分实性结节 部分实性结节是指拥有实性成分 大磨玻璃成分 50 若CT显示实性成分较多 浸润性病变的可能性越大 尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害 但专家小组认为 如果患者肺癌的发病风险低 如抗结核治疗或抗菌治疗可以考虑选择 非实性 磨玻璃 结节 一个或多个结节 除一个主要的结节外 还伴有一个或一个以上的其他结节 专家小组建议对每个结节进行单独评估 不排除根治性治疗 酌情考虑病理学确认是否为转移 尽管PET很难对 8mm的结节进行描述 但术前PET有助于指导进一步评估 ENB 磁导航支气管镜 等新技术可以对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估 肺结节的诊断技术 肺结节的诊断技术 肺结节的诊断技术 肺结节的诊断技术