放射物理学基础(三)

肿瘤放射治疗学物理学基础 三 临床剂量学原则 1 肿瘤剂量要求准确 2 治疗的肿瘤区域内 剂量分布要均匀 剂量变化梯度不能超过10 即要达到90 的剂量分布 3 射野设计要尽是提高治疗区域内剂量 降低照射区正常组织受量 4 保护肿瘤周围重要器官免受照射 至少不能使它们接受超过其耐药量的范围 放射源与治疗装置的选择 外照射靶区剂量分布的规定 肿瘤区 GTV 肿瘤的临床病灶靶区 CTV 肿瘤本身及周围潜在的受侵犯组织计划区 PTV 放射治疗计划所包括的范围治疗区 TV 放射治疗剂量至少在80 等剂量区内 照射区 IV 50 等剂量曲线所包括的范围危险器官 OR 计划危险器官 PRV 治疗计划的设计 放射计划制定步骤 肿瘤范围和周边正常关键脏器的确定 通过临床检查和影象学检查来完成 模拟机定位 确定照射靶区和肿瘤周边重要脏器的立体位置和体表投影 设计放射野 包括放射野的形状 射野个数 射野角度 应尽量使用不规则野技术以保护正常组织 放射剂量学研究 通过计算机辅助治疗计划系统来计算和优化以获得理想的靶区剂量分布 放射生物学研究 根据目前对不同肿瘤生物学行为及不同部位正常组织耐受量的认识 确定最佳的总疗程 总剂量 分割剂量 照射次数 以及严格控制正常组织剂量在安全范围内 X 线照射 单野照射 成角照射两野照射 对穿照射三野照射 相邻野设计 高能电子束照射 剂量建成区内剂量梯度变化大治疗区剂量梯度变化小肿瘤位于该治疗区单野照射即可获得较满意的剂量分布剂量跌落区靶区后的正常组织和重要器官得到保护电子束能量不可太高否则皮肤剂量和尾部剂量也增加 电子束的优越性下降可近似可选为 E0 3 2 3 Mev 一般为4 25MeV 放疗的实施每日的照射是由技术人员进行的 必要时医生需参加 具体指导如何摆位和照射 为保证每日体位重复性 患者在治疗过程中常需用固定装置如面罩 真空睡垫 口咬合器 绷带等 治疗室内还需激光灯帮助同中心摆位 大的放疗中心放疗程中还采用放疗中摄校对片以观察放疗计划是否被准确进行 立体定向放射治疗 20世纪79年代 刀的发明标志着现代立体定向放射治疗技术在临床应用的真正开始 立体定向放射治疗目前所实施的设备 1基于放射性核素60Co 射线的 刀系统2基于医用直线加速器的X刀系统 立体定向放射手术 类似外科手术效果的放射治疗技术 适应证 各类脑血管畸形 良恶性脑瘤 颅脑内功能性病变 射线立体定向放射治疗 刀 即利用立体定位技术确定颅内靶区 用多野 射线集束大剂量照射治疗的技术 特点 安全 可靠 操作简单 自动快速 定位准确 实施 1钉固头架2影像学定位3治疗计划设计4照射 X射线立体定向放射治疗 X刀 利用直线加速器产生的X射线对病灶给以单次或多次大剂量照射的同时使周边正常组织只收到很小的剂量 治疗设备 1立体定向系统2治疗计划系统 三维治疗计划系统 3系列准直器4医用电子直线加速器 X 刀治疗的适应症 病变大小 头部 3cm 体部 5cm 肿瘤边缘清晰 与重要结构有一定距离 X刀与 刀临床应用特点 一 严格掌握治疗的适应证 不能手术或不适合手术者 术后复发 残留 未控的颅内病变 病人拒绝开颅手术者 与手术 常规放疗 化疗结合的综合治疗 二 严格实施治疗保证与质量控制 三 严格按照治疗程序实施治疗 X刀与 刀临床应用特点 X 线立体定向治疗最佳适应证是颅内深部平均直径 3cm的实性病灶 立体定向治疗治疗实性病灶的平均直径可放宽到5cm 非功能性神经外科疾病 1 颅内良性肿瘤 如脑膜瘤 垂体瘤 听神经瘤及颅咽管瘤等 2 颅内恶性肿瘤 1 脑转移瘤 颅内数目不多的转移灶 不宜手术或手术放疗后复发者 2 胶质瘤 经手术或活检取得病理诊断 不宜手术或术后放疗后残留者 3 颅内血管疾病 1 动静脉畸形 2 海绵状血管瘤 目前对其治疗尚有争议 适应证 X刀与 刀临床应用特点 二 功能性神经外科疾病如帕金森氏病 癫痫 三叉神经痛及顽固性疼痛等 至今尚无常规治疗模式 三 颅外肿瘤1 某些耳鼻喉及眼科病变 如鼻咽癌常规放疗后残留或复发者 小的眼球脉络膜黑素瘤或转移瘤2 体部肿瘤 如不能手术的肺癌 肝癌 后腹膜肺瘤 胰腺癌及盆腔肿瘤等 常规放疗残留 复发者 对晚期肿瘤病人 本治疗可发挥一定的姑息治疗作用 多采用立体定向放射治疗 适应证 X刀与 刀临床应用特点 1 顽固性颅内压增高 2 脑室明显扩大 3 放疗高度敏感肿瘤 如颅内松果体瘤 生殖细胞瘤及髓母细胞瘤 禁忌证 放疗常用的治疗机 后装机普通X线机 浅 中 深层 60Co机各类加速器 影像定位技术 常规X线模拟定位CT模拟定位MRI模拟定位CT PET模拟定位 等中心照射技术 体位固定好靶区照射精确重复性好照射时病人体位舒适 放射物理学进展 强调放疗 IMRT 从IMRT到IGART 三维放疗 3DCRT 体内r 刀 Cyber 刀 三维适形放疗 俗称 X刀 是一种高精度的放射治疗 它利用CT图像重建三维的肿瘤结构 通过在不同方向设置一系列不同的照射野 并采用与病灶形状一致的适形挡铅 使得高剂量区的分布形状在三维方向 前后 左右 上下方向 上与靶区形状一致 同时使得病灶周围正常组织的受量降低 已用于前列腺癌 肺癌 肝癌 中枢神经系统肿瘤和头颈部肿瘤的放疗 调强放疗 IMRT 优势 采用精确的体位固定和立体定位技术 采用精确逆向治疗计划 采用精确照射 在同一计划中同时实现大野照射及小野追加剂量照射 IMRT要求靶区准确 但治疗前计划只反映治疗前特定时间的靶区位置 由于肿瘤及周围正常组织的空间位置在治疗中及治疗间不断变化 会导致 肿瘤脱靶和正常组织损伤增加 强调放疗 近距离放射治疗 腔内放疗传统经典的腔内治疗方法有三大系统1 斯德哥尔摩系统 大剂量 短时间 2 巴黎系统 低强度源 长时间照射 3 曼彻斯特系统 放射治疗过程的质量保证 必须认真地做好放疗过程中任何一步的质量控制和质量保证工作 才能确保病人的预期疗效