耳鼻咽喉头颈外科学——咽科学

咽科学 内容要点 1 咽的分部2 咽的筋膜间隙3 咽的淋巴环及生理意义4 咽的功能5 讲解口咽 鼻咽 喉咽的检查方法及主要解剖标志6 咽部常见症状及其与疾病的关系 咽部的应用解剖及生理学 咽 喉咽laryngopharynx 口咽oropharynx 鼻咽nasopharynx 咽的分部 颅底鼻咽软腭平面口咽会厌上缘喉咽食管入口 鼻咽部 顶后壁 由蝶骨体 枕骨底部及第1 2颈椎构成 呈穹隆状 顶部有腺样体 又称增殖体 侧壁 距下鼻甲后端1 1 5cm侧壁上 有咽鼓管咽口 咽鼓管圆枕 咽隐窝 咽隐窝为鼻咽癌好发部位 前壁 后鼻孔底壁 鼻咽峡 由软腭背面及其后缘与咽后壁之间围成 口咽 是口腔向后的延续部分 介于软腭与会厌上缘平面之间 后壁平对第2 3颈椎 咽峡 由上方的腭垂和软腭游离缘 下方舌背 两侧的舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分 扁桃体 侧壁由软腭向下分出两腭弓 中间为扁桃体咽侧索 咽腭弓后方有纵行条索状淋巴组织 为咽侧索 喉咽 上缘 会厌软骨上缘下缘 环状软骨下缘 向下连接食管 后壁 平对第3 6颈椎前方 经喉口与喉腔相通 喉口两侧为梨状窝 喉上神经内支经此窝入喉并分布其黏膜之下 侧壁 两侧梨状窝 喉咽 会厌谷 在舌根与会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞为舌会厌正中襞 左右有两个浅凹陷称会厌谷 梨状窝之间与环状软骨后方的间隙称为环后隙 腭部 由软腭和硬腭组成软腭 约占腭部后1 3 由黏膜 黏膜下组织 腭腱膜及腭肌组成 起于硬腭后缘 后面是游离缘 正中形成悬雍垂 软腭后方游离向后下 称为腭帆 腭肌 位于软腭后2 3 肌肉细小 共计5对 腭帆张肌 腭帆提肌 舌腭肌 咽腭肌 悬雍垂肌 腭肌 1腭帆张肌 起自蝶骨的角棘 翼突的舟状窝和咽鼓管的软骨板下 止于腭骨的后缘 构成腭腱膜 作用 紧张腭帆开大咽鼓管2腭帆提肌 起自颈内动脉后的岩尖下部 止于腭腱膜 软腭中部和悬雍垂上方 作用 发音时关闭腭咽3腭舌肌 起自腭腱膜口腔面 止于舌根后2 3处作用 使腭帆下降 紧缩咽腔 4腭咽肌 起于喉咽腔后部咽纤维膜和甲状软骨板后缘止于腭腱膜 作用 上提咽喉向前牵引咽腭弓5悬雍垂肌 起自后鼻棘和软腭的腭腱膜 止于软腭正中游离缘作用 上提悬雍垂 进食时有分流作用 腭肌 咽壁的构造 从内向外 黏膜层 纤维层 肌肉层和外膜层 特点 无明显黏膜下组织层纤维层与黏膜层紧密附着 咽壁的构造 1 粘膜层与咽鼓管 鼻腔 口腔和喉的粘膜延续 鼻咽部 假复层纤毛柱状上皮固有层含混合腺 口咽和喉咽 复层鳞状上皮粘液腺 浆液腺 淋巴组织 2 纤维层即腱膜层由咽颅筋膜构成 上端厚 接颅底 下部薄 中线形成咽缝 附着咽缩肌 3 肌肉层三组1 咽缩肌组 咽上 中 下缩肌 将食物压入食管2 咽提肌组 茎突咽肌 咽腭肌 咽鼓管咽肌 3 腭帆肌组 腭帆提 张肌 舌 咽腭肌 悬雍垂肌 4 外膜层即筋膜层 覆于咽缩肌之外 筋膜间隙 咽后隙咽旁隙 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间 上起颅底 下至上纵膈 相当于胸椎1 2平面 在中线被咽缝分为左右两侧 互不相通 每侧咽后隙中有疏松的结缔组织及淋巴组织 咽旁隙 咽旁系 内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻 外侧为下颌骨升支 腮腺的深面及翼内肌 后界为颈椎前筋膜 椎底为颅底 椎尖为舌骨 咽旁系 前隙 后隙 内有颈外动脉及静脉丛通过 有颈内动脉 颈内静脉 舌咽神经 迷走神经 舌下神经 副神经 交感神经干 颈深淋巴结上群 咽淋巴环 内环 咽扁桃体 咽鼓管扁桃体 腭扁桃体 咽侧索 咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环 外环 咽后壁淋巴结 下颌角淋巴结 颌下淋巴结 颏下淋巴结 这些淋巴结间互相交通 自成一环 称外环 内环的淋巴汇入外环 咽淋巴环 咽淋巴环的生理病理意义 咽部的感染或肿瘤不能为内环的淋巴组织所局限时 可扩散或转移至相应的外环淋巴结 鼻咽部先汇入咽后淋巴结 再流入颈上深淋巴结 口咽部的淋巴主要汇入下颌角淋巴结 喉咽部淋巴穿过甲状舌骨膜 汇入颈内静脉附近的淋巴结 腺样体 又称咽扁桃体 位于鼻咽部顶壁与后壁交界处 形似半个剥皮的橘子 表面不平 有5 6条纵行的沟隙 居中的沟隙最深 形成中央隐窝 在其下端有时可见胚胎期残余的凹陷 称为咽囊 出生后即存在 6 7岁时最显著 一般10岁以后逐渐退化萎缩 腭扁桃体 6 7岁时淋巴组织增生 可呈生理性肥大 中年以后逐渐萎缩 扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官 分为内侧面 游离面 外侧面 深面 上极和下极 扁桃体结构 扁桃体上下均有黏膜皱襞连接 上端称为半月襞 semilunarfold 位于舌腭弓与咽腭弓交界处 下端称为三角襞 triangularfold 由舌腭弓向下延伸包绕扁桃体前下部 扁桃体结构 扁桃体周间隙 其外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻 腱膜与被膜间有疏松结缔组织 形成一潜在的间隙 扁桃体隐窝 扁桃体内侧面表面有鳞状上皮覆盖 其黏膜上皮向扁桃体实质陷入形成6 20个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝 上极 下极 扁桃体的供应血管 5支 均来自颈外动脉1 腭降动脉上颌A2 腭升动脉面A3 面动脉扁桃体支4 咽升动脉扁桃体支5 舌背动脉舌A 舌扁桃体 位于舌根 呈颗粒状 含有丰富的粘液腺 有短而细的隐窝 隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡 构成舌扁桃体 咽鼓管扁桃体 为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织 炎症时阻塞咽鼓管口而致听力减退或中耳感染 咽侧索 为咽部两侧壁的淋巴组织 位于咽腭弓后方 呈垂直带状 由口咽部上延至鼻咽 与咽隐窝的淋巴组织相连 咽部的血管和神经 动脉 颈外A的分支 咽升A 甲状腺上A 腭降A 舌背A 静脉 经咽静脉丛与翼丛 流经面静脉 汇入颈内V 神经 主要有舌咽神经 迷走神经和交感神经干的颈上神经节构成的咽丛 司咽的感觉和运动 腭帆张肌由三叉N第三支支配 鼻咽上部粘膜由三叉N第二支分布 咽的生理学 呼吸功能 呼吸的通道 咽黏膜内的或黏膜下含有丰富的腺体 对吸入的空气有调节温度 湿度及清洁的作用 言语功能 咽腔为共鸣腔 并由软腭 口 舌 唇 齿等协同作用 构成各种言语 正常的咽部结构与发声时咽部形态大小的相应变化 对言语形成和清晰度有重要的作用 咽的生理功能 防御保护功能 主要通过咽反射来完成 协调吞咽功能 当异物或有害的物质接触咽部 会发生恶心和呕吐 有利于有害毒物的排出 吞咽功能 吞咽动作是一种由多组咽肌参与的反射性协同运动 根据食物进入的途径 吞咽分三期 口腔期 咽腔期 食管期 吞咽动作已经发动即不能中止 咽的生理功能 调节中耳气压功能 咽鼓管咽口的开放 与咽肌的运动 尤其是吞咽运动密切相关 吞咽动作不断进行 咽鼓管不断随之开放 中耳内气压与外界大气压得以平衡 这是保持正常听力的重要条件之一 扁桃体的免疫功能 人类的扁桃体 淋巴结 消化道集合淋巴小节和阑尾等均属未梢免疫器官 扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞 同时可以制造具有天然免疫的细胞和抗体 如T细胞 B细胞 吞噬细胞及免疫球蛋白等 它们对从血液 淋巴或其他组织侵入机体的有害物质具有积极的防御作用 咽部的检查 口咽检查 患者端坐位 放松 自然张口 用压舌板轻压舌前2 3处 鼻咽检查 间接鼻咽镜 受检者端坐 用鼻呼吸以使软腭松弛 左手持压舌板轻压舌前2 3 右手持加温而不烫的鼻咽镜 镜面朝上 由张口一侧伸入口内 置于软腭与咽后壁之间 鼻咽内镜和纤维镜 鼻咽触诊 喉咽检查 间接喉镜 咽部的影像学 常见咽部症状 咽部症状 咽痛自发性咽痛 咽部的疾病引起激发性咽痛 由咽部的各种活动如吞咽 进食等刺激引起 咽部的感染 溃疡 异物 恶性肿瘤 茎突过长 及某些全身性疾病 剧烈的疼痛多见于急性炎症 咽间隙的感染或喉咽癌晚期 可放射至耳部 咽部的症状 咽异常感觉 有异物 堵塞 贴附 瘙痒 干燥等异常感觉 常见原因 咽部及其周围组织的器质性病变 如慢性炎症 咽角化症 扁桃体肥大 悬雍垂过长 肿瘤 反流性食管炎 或咽喉反流 功能性因素 常为神经官能症的一种表现 多与恐惧 焦虑等精神因素有关 咽部的症状 功能性障碍 一般因咽痛引起 根据咽痛的程度可导致不同程度的吞咽困难 梗阻性 咽部或食管狭窄 肿瘤 异物 妨碍食物下行 尤以固体食物难以咽下 流质饮食尚能通过 瘫痪性 因中枢性病变或周围性神经炎所致的咽肌瘫痪 引起吞咽困难 进食液体时尤为明显 吞咽障碍 咽部的症状 声音异常 口齿不清与音色改变 唇齿舌腭有缺陷时 引起语言发生困难或不能 导致口吃不清 腭裂或软腭瘫痪发音时不能闭合鼻咽 出现开放性鼻音 腺样体肥大 后鼻孔息肉 肥厚性鼻炎 鼻咽部肿瘤等病因使共鸣腔阻塞时出现闭塞性鼻音 咽腔有占位性病变 发生缺乏共鸣 说话时如口内含物 吐字不清 幼儿哭声有如鸭鸣 打鼾 睡眠时软腭 悬雍垂 舌根等处的软组织随呼吸气流颤动而产生节律性声音 咽部症状 饮食反流 常见于咽肌瘫痪 咽后脓肿 扁桃体周脓肿 食管病变 喉咽部肿瘤及腭裂畸形 课后题 咽旁间隙的边界及内容物