儿科发热的诊断思路

儿科发热的诊断思路 第一部分概论 一 定义 发热是临床最常见的症状 主诉 客观体征肛温 37 8 C 舌下温 37 5 C腋下温 37 4 C分度 低热37 5 38 C中度38 1 39 C高热39 1 40 4 C超高热40 5 C 小儿体温调节的特点 体温调节中枢 下丘脑 散热中枢和产热中枢 二者相互协调 维持体温相对稳定 小儿体温调节中枢发育不完善 体温容易波动 汗腺发育相对不足 使蒸发散热受到限制 小儿发热的特点 发热与病情轻重不一定平行 体弱儿 新生儿 即使感染重 可不发热或体温不升 婴幼儿对高热耐受性强 年长儿体温较稳定 发热对机体的影响 发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭 适应内外环境变化 保护机体的生理性防御反应 发热仅是一种症状 有利方面advantageousaspect 吞噬细胞活动性增强 抗体生成增多 白细胞内酶的活力增强 肝脏解毒功能增强等 发热对机体的影响 不利方面disadvantageousaspect 代谢加快 耗氧量增加 脂肪分解产生酮血症 蛋白质分解破坏导致消瘦 大脑兴奋性增加 导致惊厥 消化液分泌减少 消化酶的活力降低 胃肠道功能紊乱 发热是人体对致病因子的全身反应病因复杂诊断困难 二 发生机制 1 致热源性 多数患者的发热是由于致热源引起 外源性致热源 内源性致热源 体温调节中枢 微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物 抗原抗体复合物 白细胞致热源 白介素 肿瘤坏死因子 干扰素 通过血脑屏障 发热 通过激活白细胞 不能直接作用于体温调节中枢 产热 散热 2 非致热源性发热 体温调节中枢直接受损 颅脑外伤 出血 炎症产热过多的疾病 如癫痫持续状态 甲亢等散热减少的疾病 广泛性皮肤病 心力衰竭等 三 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质病因疾病各种病原体 细菌 病毒 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原体 衣原体 螺旋体 发热立克次体和寄生虫等 血液病淋巴瘤 恶组 噬血细胞综合征 白血病等风湿热 药物热 SLE 皮肌炎 变态反应及结缔组织病Still病 川崎病等 实体肿瘤肾癌 肾上腺癌 肝癌 肺癌等理化损伤创伤及烧伤等神经源性发热脑出血 脑干伤 植物神经功能紊乱等其他甲亢 内脏血管梗塞 组织坏死 非感染性发热 感染 肿瘤 结缔组织病最常见 四 鉴别发热总体上应把握的两个要点 1 即使是疑难病人 非特征性表现的常见病仍较罕见病常见 注意把握一些常见病的非特征表现 例如 心内膜炎 心脏杂音 肝脓肿 肝区肿痛 叩痛 胆道感染 黄疸 墨菲征 粟粒性结核 结素试验等 四 鉴别发热总体上应把握的两个要点 1 即使是疑难病人 非特征性表现的常见病仍较罕见病常见 注意把握一些常见病的非特征表现 例如 心内膜炎 心脏杂音 肝脓肿 肝区肿痛 叩痛 胆道感染 黄疸 墨菲征 粟粒性结核 结素试验等 2 注意发现 定位 线索 对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病 往往具有其常见的受累部位 即具有一定特征性的 定位 表现 第二部分诊断步骤 详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与热度 病史线索 伴随症状 一 采集病史与体格检查 两个原则 有的放矢的原则 重复 原则 有的放矢的原则 询问病史和查体时 也要带有这样明确的目的性 我希望发现什么 那里可能有什么线索会帮助我明确诊断 采集病史与体格检查 分析举例 反复出现一过性畏寒 寒战 继之高热 菌血症 局部感染灶 询问 寻找 定位 线索 如牙龈红肿 溢脓 皮肤疖肿 心脏杂音 肺部呼吸音改变及罗音 腹部压痛等 采集病史与体格检查 有的放矢的原则 重复 原则 采集病史 查体 重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视病人遗忘 忽视 甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律 有些症状 体征是逐步显现出来的 采集病史与体格检查 一 起病急缓 一般感染性疾病起病较急 尤其是细菌 病毒感染伤寒 结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组 淋巴瘤 噬血细胞综合征等血液系统疾病 可以表现为急骤起病 且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 二 热型 C 稽留热 1234567891011121314151617天数 见于伤寒 斑疹伤寒 大叶性肺炎等 驰张热 C 1234567891011121314151617天数 风湿热 败血症 脓毒血症 肝脓肿 严重肺结核等 间隙热 C 1234567891011121314151617天数 见于疟疾 肾盂肾炎等 不规则热 1234567891011121314151617天数 见于风湿热 感染性心内膜炎 流感 阿米巴肝脓肿 肺结核 恶性肿瘤等 热型 大多数病例发热的高低 热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药 应注意 提示 治疗得当 病情恢复 情况1 情况2 提示 用药剂量不足或出现耐药菌株 可能出现真菌等二重感染 尤其是应用广谱抗菌药物时 情况3 提示 细菌感染的诊断是否正确 感染菌可能对所用抗菌药物耐药 是否出现药物热 热型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素 此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索 三 热度与热程 1 急性发热 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数 暑热症 新生儿脱水热 惊厥及癫痫大发作 输液输血反应等 2 原因不明发热 FeverofUnknownOrigin FUO 定义 指发热持续2 3周以上 经完整的病史询问 体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者 FUO病因 感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80 5 10 细菌 败血症 沙门菌 结核病毒 EBV CMN支原体霉菌寄生虫 FUO 不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律 6岁以下患儿 感染性疾病的发病率最高 特别是原发性上呼吸道 泌尿道感染或全身感染 6 14岁 结缔组织 血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因 14岁以上的成人 感染性疾病仍占首位 但肿瘤性疾病的发病率明显增高 四 伴随症状与体征 1 寒战 以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病 伤寒 立克次体病与病毒感染者罕见有寒战 一般也不见于风湿热 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别 输液反应 输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈 而无明显的乏力 纳差 萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后 10 15分钟内寒战即可终止 2 面容 酒醉貌 蝶形红斑 口围苍白等 口唇疱疹 多见于 大叶性肺炎 间日疟 流行性脑膜炎等一般不见于 小叶性肺炎 干酪性肺炎 恶性疟和结核性脑膜炎 3 皮疹 粘膜疹 常见于麻疹 猩红热 风疹 斑疹伤寒 结缔组织病 药物热等 特殊体征 麻疹 柯氏斑 伤寒 玫瑰疹猩红热 鸡皮样疹 水痘红色斑疹 丘疹 水疱 结痂 四个疹形同时存在 发热1天后出疹伴粘膜出疹 发热1天后出疹杨莓舌口周苍白圈颈部 颌下淋巴结肿大 全身皮肤潮红 伴鸡皮样皮疹 猩红热全身皮肤潮红 伴鸡皮样皮疹 杨莓舌 4 淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于 传染性单核细胞增多症 结核病 弓形虫病 HIV感染 以及白血病 恶性淋巴瘤 结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于 局限性感染 恶性淋巴瘤 恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大 16 30 的患者以发热为首发症状约70 有颈部淋巴结肿大 但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小 易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 5 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者 应特别注意了解皮肤 关节 肌肉等部位的表现 二 辅助检查及化验 常规 血 尿 粪常规 胸片 B超 血沉等 感染病 血 中段尿 粪 骨髓及痰等病原体培养 病原抗体检测 结核菌素试验 病原PCR检测等 C反应蛋白 咽拭子 痰 尿 粪涂片查真菌 痰 粪涂片查寄生虫卵 影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体 类风湿因子 狼疮细胞等 蛋白电泳 免疫球蛋白定量 皮肤肌肉或肾组织活检 肌电图等 恶性肿瘤 CT MRI 同位素扫描等影像学检查 支气管镜 胃镜 肠镜等内镜检查 骨髓 淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查 AFP 本 周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示 有时骨髓穿刺应多部位 多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前 于畏寒 寒战期多次采血 采血量应在3ml以上 必要时兼顾厌氧菌及L 型细菌 已接受抗菌素治疗的病人 必要时可停药48 72小时后采血培养或取血凝块培养 三 诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗 就诊断价值而言 对特效治疗的反应 一般否定的意义较肯定的意义为大 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时 应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物 注意兼顾厌氧菌 金葡菌 表葡菌等G 球菌 万古霉素 替考拉宁 绿脓杆菌 阿米卡星 头孢他定 亚胺培南 泰能 等 支原体 衣原体等 阿齐霉素 红霉素等 第三部分常见病因分析举例 一 感染性疾病 一 细菌感染 结核病 结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来 国内外结核的发病率有升高的趋势 且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见 且结素试验常可阴性肺外结核约50 胸部放射学检查正常 近年发现 局灶性感染如肝内及胆道感染 膈下脓肿 齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例 对于局灶性感染 最常见的线索是菌血症的表现 而不同的感染部位又各有其相应的特点 二 病毒感染 特点 畏寒 寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显 传染性单核细胞增多症 乙型脑炎 肾综合征出血热等除外 自然病程较短 一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 二 结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮 多发性肌炎 皮肌炎 结节性多动脉炎 风湿热 类风湿关节炎 混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节 皮肤或血管损害表现 并结合相应的免疫学检查 1 药物热 致热药物 较常见的有抗生素 磺胺类 异烟肼 丙基硫氧嘧啶 对氨水杨酸 苯妥英钠等 实际上 任何药物都可以引起发热 包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物 尤其常见的是 在使用 内酰胺类似物引起药热后 换用其他 内酰胺类制剂或其类似物 仍可持续发热 人体在过敏条件下 对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应 药物热 药热的临床特征 一般于用药后7 10天出现 短者仅48 72小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹 关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24 72小时热退 但退热时间与药物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段 尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人 2 变应性亚败血症 Still病 临床表现与败血症极为相似 症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现非甾体消炎药及糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重 须严格排除感染性疾病及肿瘤的可能 三 肿瘤性发热 全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肾上腺瘤 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚 热度也较低 恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更凶险 平均病程2 4个月以高热 外周血三系进行性减少 出血倾向 肝脾肿大 脾大尤为明显 及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检 查到恶性组织细胞 本病与噬血细胞综合征极为相似 鉴别往往依赖骨髓的病理检查 后者虽也有组织细胞吞噬现象 但其细胞核较成熟 无异形性 THEEND